2018年欧洲心脏病学会妊娠期心血管疾病管理指南解读

苏鄢华

妊娠是女性一个特殊的生理时期，由于胎儿在母体内生长、发育，子宫、胎盘逐渐增大，母体内分泌发生改变、代谢增加，同时血容量增加、心肌耗氧量增加等，因此在这个时期母体的心血管系统负担增加，心血管系统生理功能也会发生一系列的变化。与妊娠相关心血管疾病的发生率及流行病学的新数据当前仍十分有限，2006年至2008年英国致妊娠期母体死亡的最常见原因包括成人猝死综合征、围生期心肌病（peripartum cardiomyopathy，PPCM）、主动脉夹层和心肌梗死［1］。妊娠期心血管疾病的诊治不仅需要兼顾好母体心血管疾病的治疗效果与预后，而且还要考虑到胎儿生长发育的安全性，因此妊娠期心血管疾病的管理对妇产科医师和心血管医师来说，既是难点也是巨大的挑战。

前一版欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）妊娠期心血管疾病诊治指南发表在2011年［2］（以下简称《2011年指南》），2012年后至今妊娠期心血管疾病的诊治又逐渐积累了大量新循证证据，尤其是诊断技术、风险评估和心血管药物的应用都较前有了很大的变化。2018年ESC妊娠期心血管疾病管理指南（以下简称《2018年指南》）［3］是在系统性回顾2011年至2016年相关文献和美国心脏学会/美国心脏病学会（American Heart Association/American College of Cardiology，AHA/ACC）近年来发表的建议，同时结合2012年至2015年ESC所发表的先天性心脏病、大动脉疾病、瓣膜病、心肌病和心力衰竭、冠状动脉疾病（CAD）、高血压病等多个相关指南的基础上编撰的［4-10］，并在2018年8月底召开的ESC上与其他数份指南一起重磅推出。

《2018年指南》较《2011年指南》有了较多的更新和补充，总篇幅达到了80余页，强调了妊娠期心血管疾病的诊断、风险评估等方面的重要性，并将妊娠期心血管疾病按照先天性心脏病/肺动脉高压、主动脉疾病、瓣膜病、冠心病、心肌病/心力衰竭、心律失常、高血压病与静脉栓塞分别进行了详解。同时，也介绍了妊娠期心血管药物的应用。本文将对《2018年指南》中更新部分和重点内容进行解读。

1 妊娠期心血管疾病管理总原则建议的更新

1. 1 强调对孕产妇实施改良的世界卫生组织（mWHO）妊娠风险评估分级，细化危险分层，指出不同风险分级的母婴风险和妊娠管理措施，建议直观、明确

妊娠期心血管疾病种类众多，不同的女性患者由于合并心血管疾病的不同、受累程度不同、原发的心血管疾病进展或是继发新出现的疾患、孕前是否接受了治疗以及干预后效果的不同等均会导致母体和胎儿的风险不同。临床工作中亟需一个细化的风险评估方法，通过对不同个体危险分层来指导医师和告知育龄期女性或孕妇妊娠的风险，以建议是否妊娠或管理措施。《2018年指南》对mWHO的分级较《2011年指南》更细化，尤其是在Ⅲ、Ⅳ级依据近年来心血管疾病诊治进展作出了许多补充，并将《2011年指南》妊娠心血管风险评估mWHO分类应用部分与管理原则部分合并，同时增添了孕妇心脏事件比率、是否需要咨询、妊娠期护理、妊娠期随访次数以及分娩地点五个部分（表1），对于孕前及妊娠期关心的问题和管理措施有了明确的建议，表格直观清晰，适用于临床实践工作。

表1 mWHO妊娠风险分级

《2018年指南》建议对所有育龄期、有心脏疾病的女性进行风险评估，并且在怀孕前，采用mWHO分级对母体进行风险评估。对于妊娠妇女的风险评估应注意以下几个方面：（1）风险评估应当是个体化的，妊娠期并发症的风险受心脏疾病、心室和瓣膜功能、心功能分级、发绀、肺动脉压及其他多种因素影响；（2）若想获得妊娠期母体心脏并发症的发生风险，必须先评估妇女的基本状况，包括病史、心功能分级、氧饱和度、脑钠肽水平、超声心动图评估的心室和瓣膜功能、肺内压力和主动脉直径、运动能力和心律失常等；（3）mWHO分级是目前最准确的风险评估系统，但是相较于发展中国家，它可能更适合于发达国家；（4）风险评估是动态的，每次妊娠门诊都需要对风险进行再评估，因为并发症的发生风险可能会随着时间而变化。

1. 2 首次引入了妊娠心脏团队的概念，妊娠期心血管疾病的管理不再仅涉及单独某一个学科或二个学科，而是多学科专家共同协作

《2018年指南》首次引入了多学科组成的妊娠心脏团队的概念。妊娠期间心血管疾病风险中危或高危的妇女（mWHO分级Ⅱ～Ⅲ、 Ⅲ或Ⅳ级）应行孕前咨询，且在妊娠期间和分娩前后应由一个多学科团队组成的专家中心即妊娠心脏团队诊治和管理。团队的最低要求是由心脏病专家、产科医师和麻醉师所组成，他们都具有心脏病妇女高危妊娠管理方面的专业知识；也可能涉及其他专家，视个人情况而定，包括遗传学专家、心胸外科医师、儿科心脏病专家、胎儿医学专家、新生儿专家、血液学专家、护理专家、肺科专家等。在这个团队中，也可以讨论其他中心的患者，所以不是每家医院都需要有自己的妊娠心脏团队。

《2018年指南》强调高危患者应在专科中心接受多学科妊娠心脏团队的系统治疗。譬如有心脏瓣膜疾病的育龄女性或已行瓣膜置换的孕妇都需要妊娠心脏团队中专家的帮助。需要心脏外科手术的心脏瓣膜病育龄期女性若想怀孕，置入瓣膜假体是不可避免的。假体的选择往往很难，机械瓣有良好的血流动力学性能且使用耐久，但是需要抗凝，从而增加孕妇和胎儿死亡风险和发病风险，妊娠期严重心脏事件的风险也比置入生物瓣的孕妇高很多；但是年轻女性若置入生物瓣，就会面临瓣膜退化的高风险，妊娠期可能发生瓣膜功能障碍甚至需要再次手术。当然，生物瓣没有或极小功能障碍的孕妇其心血管风险比较低。因此，《2018年指南》新增加对于需要行心脏瓣膜外科手术的妇女若考虑怀孕，建议在选择瓣膜假体时应咨询妊娠心脏团队（Ⅰ，C），尤其是年轻女性，瓣膜假体的选择是在充分信息分享、讨论后与孕妇一起做出决定。机械瓣置换术后孕妇的主要风险是由抗凝治疗所带来的，抗凝弱则瓣膜血栓风险高，抗凝强则出血并发症高；其他风险包括心功能不全和瓣膜功能障碍，因而对已行心脏机械瓣置换术的妇女应在有妊娠心脏团队的中心进行妊娠管理（Ⅰ，C）。

1. 3 《2018年指南》为患有心脏病妇女的避孕和终止妊娠提供咨询意见

在详细评估妊娠期母婴发病风险和死亡风险后，《2018年指南》对于多种心血管疾病妇女均明确地提出了避孕和终止妊娠的意见：（1）肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）患者、右心系统受累患者（矫治型先天性TGA）、NYHA功能分级Ⅲ/Ⅳ级、心室功能受损（左心室射血分数＜40%）或者重度三尖瓣反流（TR）都不建议妊娠；（2）Ebstein’s畸形若有症状，氧饱和度＜85%和（或）心力衰竭患者不建议妊娠；（3）Fontan循环及氧饱和度＜85%、心功能下降、中重度房室反流、难治性心律失常或蛋白质丢失肠病患者中，不建议妊娠；（4）二尖瓣狭窄（mitral stenosis， MS）女性且瓣膜面积＜1.0 cm2在干预治疗前不建议怀孕；（5）血管性Ehler - Danlos综合征患者、严重主动脉扩张（遗传性胸主动脉疾病，如马方综合征＞45 mm，主动脉瓣二瓣化畸形＞50 mm或＞27 mm/m2体表面积，或Turner综合征主动脉大小指数＞25 mm/m2体表面积）患者不建议妊娠。

育龄期妇女经mWHO风险评估后，不建议妊娠的女性最好在有经验的心脏病专家或产科医师指导下，选择合适的避孕措施，避孕措施风险应与怀孕风险相平衡，既要避免意外怀孕，也要避免发生血栓、感染等并发症的可能。由于这些女性合并的心血管发病和死亡风险极高危，所以如果意外怀孕，应当与妊娠心脏团队专家讨论终止妊娠。

1. 4 《2018年指南》不推荐仅根据美国食品药品监督管理局（FDA）药物分类来指导妊娠期药物应用

由于孕期药物治疗关系到母亲和胎儿，因此必须针对这两者给予最佳的药物治疗。是否需要药物治疗取决于适应证的紧迫性，选择治疗药物时则需要权衡药物的潜在风险和治疗的潜在获益。《2011年指南》采用FDA分类来指导怀孕和哺乳期的药物使用，其药物分为A类、B类、C类、D类及X类，A类药物为最安全药物，而X类代表已知危险药物——不能在怀孕或哺乳期使用。2015年6月30日，美国FDA改变了以前所用、向需要药物治疗的孕妇和哺乳母亲提供咨询的分类系统，之前 A至X类已被妊娠和哺乳期标记规则所取代［11］。该规则提供了风险摘要以及有关动物和临床数据的详细信息。因此，《2018年指南》推荐妊娠期应用药物前，应检查药物安全性数据（见原英文指南表7）。若无临床安全性数据，可检查补充数据或在网站（www.safefetus.com）上寻找临床前安全数据。在缺乏足够的人类安全数据的情况下，决策应该基于个人的药物疗效和安全性概况，以及可用的动物数据，并且必须与患者一起做出决策（Ⅱa，C）。不推荐仅根据FDA药物分类进行应用决策（Ⅲ，C）。

2 妊娠期不同心血管疾病管理的重点内容及更新

2. 1 妊娠与肺循环高压和先天性心脏病

大部分先天性心脏病妇女都可以很好地耐受怀孕。妊娠的风险主要取决于心脏缺损大小、心室功能、NYHA心功能分级以及发绀程度等。由于大多数女性患者其先天性心脏病的诊断是明确的，因此可对此类女性做一个全面的孕前风险评估。

对于妊娠合并肺循环高压的妇女，超声心动图诊断是关键。如果诊断不确定，建议使用右心导管检查，以协助指导治疗方案。因此，《2018年指南》新增建议对于合并肺循环高压的孕妇，应由妊娠心脏团队专家指导诊治；对于需要行右心导管检查以明确有无肺动脉高压的孕妇，可以在妊娠期进行右心导管检查但需非常严格遵循适应证（Ⅰ，C），最好在多学科专家中心进行有创检查。与《2011年指南》相比，另一个更新点是抗凝治疗的方案：《2011年指南》建议抗凝治疗药物可选择普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH），《2018年指南》则重点推荐LMWH，建议对慢性血栓栓塞性肺高压患者妊娠期应给予治疗剂量的LMWH。

2. 2 妊娠与主动脉疾病

主动脉疾病包括马方综合征、主动脉瓣二瓣化畸形、LoeysDietz综合征、Turner综合征以及血管性Ehlers-Danlos综合征等。《2018年指南》建议主动脉疾病女性应当咨询了解主动脉夹层的风险（Ⅰ，C）。主动脉瓣二瓣化畸形女性发生夹层风险较其他主动脉疾病要低一些，发生率小于1%；马方综合征、LoeysDietz综合征、Turner综合征以及血管性Ehlers-Danlos综合征发生主动脉夹层风险高，发生率在1%～10%。《2018年指南》的更新部分除了建议主动脉扩张或既往有主动脉夹层病史的女性，应在有妊娠心脏团队且能开展心胸外科手术的中心进行分娩之外，重点强调了这类疾病的抗交感系统活性治疗，还新提出在马方综合征和其他可遗传的胸主动脉疾病患者怀孕期间应考虑使用β阻滞药治疗。

2. 3 妊娠与心脏瓣膜病

育龄期女性的心脏瓣膜病常常是由于风湿性心脏病所致，这些多见于中低收入国家。若女性在孕前进行了瓣膜外科手术，机械瓣膜假体常常给妊娠带来很多难题，尤其是口服抗凝药（OACs）的管理。

《2011年指南》建议妊娠中晚期直到第36周使用OACs；而《2018年指南》则作了较大的更改，将已置入机械瓣的孕妇分为需要高剂量维生素K拮抗剂（VKA）和低剂量VKA两类人群，分别予以抗凝方案的推荐。高剂量VKA是指华法林5 mg/d、苯丙香豆素3 mg/d或醋硝香豆素2 mg/d；低剂量VKA是指华法林＜5 mg/d、苯丙香豆素＜3 mg/d或醋硝香豆素＜2 mg/d。孕前这两类人群服用VKA，怀孕后可继续服用VKA或住院调整为UFH或LMWH直至第36周。需要使用低剂量VKA的患者在妊娠中晚期直到36周可考虑应用VKA。

从妊娠的第36周起，停止口服抗凝治疗并根据剂量调整为普通肝素［活化部分凝血活酶时间（APTT）＞正常值2倍］或LMWH（目标剂量：给药4～6 h后抗Xa因子水平为0.8～1.2 U/ml）（Ⅰ，C）；使用LMWH的妊娠期女性，用药后4～6 h抗Xa因子目标水平置入主动脉瓣假体者为0.8～1.2 U/ml，置入二尖瓣或右心系统瓣膜假体者为1.0～1.2 U/ml。使用LMWH或者UFH的妊娠期妇女，建议每周监测抗Xa因子水平或者APTT水平以用于调整药物剂量；口服VKA的妊娠期妇女，建议每周或每2周检测国际标准化比值。若患者正在使用VKA或VKA停用时间小于2周时进行分娩，推荐剖宫产术。2. 4 妊娠与CAD

当前育龄女性CAD发病率仍不清楚，并且各国间并不相同。与同年龄非妊娠女性相比，妊娠增加3～4倍急性心肌梗死（AMI）发生风险。妊娠期冠心病的病因与一般人群不同，大多数CAD为非动脉粥样硬化机制，包括妊娠相关的自发性冠状动脉夹层 （P-SCAD）（43%）、冠状动脉造影正常（18%）和冠状动脉血栓形成（17%）［12-13］。P-SCAD相关AMI最常见于妊娠晚期/产后早期，主要累及左侧冠状动脉，也会累及多支血管。妊娠相关的自发性冠状动脉夹层的潜在诱发因素包括雌激素/黄体酮水平的波动导致冠状动脉血管结构改变，肌纤维发育不良或结缔组织病以及增加体力时冠状动脉剪切力增加。

AMI指南中关于胎儿安全的药物信息很少［14］。低剂量阿司匹林似乎是安全的。但是P2Y12受体抑制药的安全性信息很少。氯吡格雷应仅在必要时使用，并且使用时间尽可能最短。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗药、比伐卢定、普拉格雷和替格瑞洛，由于缺乏相关的数据资料，因此不推荐使用。β阻滞药在降低P-SCAD的剪切力上可能是有益的，有助于减少剪切作用在P-SCAD的压力。重组组织纤溶酶原激活物不能穿过胎盘但可能引起出血。妊娠女性经皮冠状动脉介入治疗（PCI）期间肝素的短期获益超过出血并发症的风险。

发生AMI，有血运重建适应证的妊娠女性不应因为电离辐射的影响而不进行直接PCI，但辐射剂量必须最小化。稳定的、低危非ST段抬高型心肌梗死应考虑无创治疗。妊娠妇女出现胸痛时，应进行心电图和肌钙蛋白检测。妊娠期间急性ST段抬高型心肌梗死的再灌注治疗，首选直接PCI（Ⅰ，C）。《2018年指南》与《2011年指南》在妊娠合并CAD的建议上更改不大，仅增加了哺乳期母亲服用抗血小板药物（除小剂量阿司匹林外）时，不建议进行哺乳（Ⅲ，C）。

2. 5 妊娠与心肌病和心力衰竭

妊娠相关心肌病的病因包括获得性和遗传性心肌病，如PPCM、中毒性心肌病、肥厚型心肌病、扩张性心肌病（DCM）及应激性心肌病等。妊娠DCM或PPCM患者的评估和管理取决于临床状况，同时需要联合心脏和产科护理、系列超声心动图检查、血清B型脑钠肽水平和胎儿超声监测。由于DCM或PPCM患者的心力衰竭可快速进展，临床处理棘手。因此《2018年指南》在心肌病和心力衰竭这部分中增加了一个章节，详细阐述怀孕期间及产后血流动力学不稳定和心源性休克、急性/亚急性心力衰竭的诊治流程和药物治疗推荐，其中重点讨论了溴隐亭在PPCM中的应用，讨论了器械辅助治疗、抗凝治疗以及心脏移植等。

2. 6 妊娠与心律失常

心动过速，特别是心房颤动（AF），可能在妊娠期间首次出现或者更加频繁，特别是年龄较大和患有先天性心脏病的女性。 AF（27/100 000）和阵发性室上性心动过速（PSVT）（22～24/100 000）是除早搏外最常见的心律失常。PSVT的发作通常是良性的，药物治疗效果好。怀孕期间心动过缓、传导障碍和危及生命的室性心动过速、心室颤动非常罕见。

《2018年指南》将心律失常的处理细化为四个部分，分别为AF和PSVT的急性、长期治疗；室性心律失常的急性、长期处理，同时对分娩时低/中/高危心律失常合并有血流动力学变化的患者引入特定级别的监测。

心律失常的急性处理：（1）急性PSVT转复可采用刺激迷走神经反射的方法，如果失败，建议使用腺苷；对于血流动力学不稳定的心动过速和预激AF，建议立即进行心电复律（Ⅰ，C）。PSVT的急性转复可考虑应用选择性β1阻滞药（Ⅱa，C）。在心脏结构正常的稳定患者中，可考虑使用伊布替利特或氟卡尼终止（Ⅱb，C2）。（2）对稳定和不稳定的持续性室性心动过速（SVT），均需立即进行电复律（Ⅰ，C）。对于持续的、血流动力学稳定的、单型SVT（如特发性SVT）的急性转复，应考虑β阻滞药、索他洛尔、氟卡尼、普鲁卡因酰胺或超速心室起搏（Ⅱa，C）。

心律失常的长期治疗：非预激SVT发作时推荐应用选择性β1阻滞药或维拉帕米（Ⅰ，C）。对预激合并SVT患者，推荐应用氟卡尼或普罗帕酮（Ⅰ，C）。AF或房性心动过速（AT）的心率控制，推荐应用选择性β1阻滞药（Ⅰ，C）。如果房室结阻滞药无效，应考虑氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔来预防SVT、AT和AF。如果β阻滞药无效，应考虑地高辛和维拉帕米控制AT或AF节律。在有经验的中心，对于药物治疗无效或是难以耐受的SVT应考虑采用电标测系统指导的导管消融治疗（Ⅱa，C）。如果有临床适应证，建议妊娠前植入植入式心律转复除颤器（单腔更好），如果妊娠期间需要植入，建议使用超声心动图引导或标测，特别是在胎儿超过8周妊娠时。长QT综合征或儿茶酚胺多形性室性心动过速患者妊娠期及产后，均需应用β阻滞药（Ⅰ，C）。

2. 7 妊娠与高血压

妊娠高血压是最常见的并发症，影响全球5%～10% 的妊娠［15］。高血压仍是产妇、胎儿、新生儿发病率和死亡率增高的主要原因。这些产妇易发生胎盘早剥、脑血管事件、器官衰竭和弥漫性血管内凝血。胎儿存在宫内发育迟缓、早产或宫内死亡的高风险。

参考2013年ESC/欧洲高血压学会动脉血压管理指南［16］，《2018年指南》将妊娠高血压定义为诊室（或院内）收缩压 ≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa） 和（或）舒张压 ≥ 90 mmHg，并根据血压分为轻度高血压 （140～159/90～109 mmHg） 和重度高血压 （≥160/110 mmHg）。

妊娠高血压包括了以下几种情况：（1）妊娠前已患高血压，定义为妊娠前或妊娠 20 周前血压 ≥140/90 mmHg。高血压通常持续至产后42 d以上，可能和蛋白尿相关。（2）妊娠期高血压，定义为妊娠 20 周后发生的高血压合并或不合并蛋白尿，妊娠期高血压多见于妊娠 20 周以后，多数于产后 42 d内缓解。（3）子痫前期，定义为妊娠期高血压伴有显著蛋白尿（＞0.3 g/24 h或 尿白蛋白/肌酸酐 ≥30 mg/mmol）。常见于初次妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、抗磷脂综合征、妊娠前已患高血压、肾病和糖尿病患者。通常和胎盘功能不全所致胎儿生长受限相关，也是早产的常见原因，唯一解决方法为分娩。（4）妊娠前已患高血压合并妊娠期高血压并伴有蛋白尿。（5）未分类的妊娠高血压。该术语使用于妊娠期高血压20周后首次记录血压且诊断为高血压，需在产后42 d内再次评估。与《2011年指南》相比，《2018年指南》增加了子痫前期作为妊娠高血压一种类型。

妊娠期高血压的治疗取决于血压水平、孕龄以及相关的母婴危险因素：子痫前期高危或中危患者，孕12周至孕36～37周，推荐应用低剂量阿司匹林（100～150 mg， 每日 1 次）（Ⅰ，A）。对妊娠期高血压、慢性高血压合并妊娠期高血压或高血压伴亚临床器官损伤症状的患者，血压＞140/90 mmHg即需要开始药物治疗；若非这些情况，血压＞150/100 mmHg即开始药物治疗（Ⅰ，C）。血压≥170/110 mmHg的孕妇需立即住院治疗（Ⅰ，C）。甲基多巴（Ⅰ，B）、拉贝洛尔和钙通道阻滞药（Ⅰ，C），可作为妊娠期控制血压的选择药物。妊娠期高血压或轻度子痫前期的妇女建议在37周分娩（Ⅰ，B）。出现子痫前期且合并视觉障碍、血流动力学紊乱等伴随症状时，应进行催产（Ⅰ，C）。对严重高血压患者，推荐静脉应用拉贝洛尔，口服甲基多巴或硝苯地平（Ⅰ，C）。切勿使用血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药和直接肾素阻滞药。

2. 8 妊娠、产后与静脉血栓栓塞

2. 8. 1 由于妊娠期D-二聚体结果并不可靠，《2018年指南》将D-二聚体更改为影像学诊断作为一线检查 妊娠期间D-二聚体会出现生理性增加。有研究显示每3个月D-二聚体会相对增加39%［17］。因此妊娠期D-二聚体的阳性结果并不可靠，需要进一步的客观检查。如果压力超声检查为阴性，则应考虑使用磁共振静脉造影来诊断盆腔血栓形成，然后再进行CT肺血管造影或呼吸灌注扫描（Ⅱa，C）。

2. 8. 2 抗凝治疗建议依据近年来的循证证据有较多的更新，药物应用建议具体，更保证孕妇的安全，减少出血和栓塞风险 静脉血栓栓塞（VTE）包括肺栓塞（PE）和深静脉/静脉血栓形成（DVT），是妊娠相关发病率和死亡率的重要原因。怀孕和产褥期会增加 VTE发生率0.05%～0.20%，增加PE发生率约0.03%。《2018年指南》依旧延续了《2011年指南》的妊娠相关VTE危险因素和分层，将妊娠女性分为VTE高危、中危或低危风险患者。但是在VTE的预防和处理上，尤其是抗凝药物的应用有了较大的改动，具体给药方法也予以推荐。《2018年指南》在抗凝药物的推荐上（表2），最突出的一点是不建议高危患者使用UFH，而推荐LMWH作为预防和治疗妊娠期VTE的首选药物。LMWH不仅给药方便、抗凝效果变异小，而且比UFH引起的骨质丢失少，骨质疏松性骨折率低（发生率为0.04%）。

表2 对比《2011年指南》与《2018年指南》的抗凝治疗建议

《2018年指南》建议LMWH用于血栓预防的初始剂量应根据预定体重确定，体重以与妇科医师第一次产前预约时的体重为准，例如妊娠8～10周的体重。2016年Stephenson等［18］的一项随机、对照试验证明以体重为基础的LWMH方案能更有效地达到预防栓塞的抗Xa水平。因此，高危VTE患者应接受预防性依诺肝素治疗（0.5 U/kg，每日1次）；也可以根据当地的实践经验，每天予以等效剂量。患有病态肥胖的女性，为达到足够的抗Xa浓度，以体重为基础给药比固定给药更合适。妊娠期间不建议直接口服抗凝药物。

总之，妊娠合并心血管疾病女性的管理是一个复杂的课题。对妊娠女性进行妊娠风险个体化、动态化评估是做好这类人群管理最关键的一步。同时，妊娠心血管疾病患者的治疗不仅是产科和心血管专科医师在临床工作中面临的巨大挑战，同时也需要多学科专家密切合作，联合管理，对治疗中的难点应多学科积极讨论以便做出正确、有效的决策，从而保护孕产妇和胎儿的健康。