补救性旋磨技术在冠状动脉钙化病变中的应用分析

张慧平 赵迎 郑耐心 唐国栋 艾虎 李辉 杨国建 夏博 孙福成

冠状动脉钙化病变是经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）中常见的陷阱，与围术期并发症和PCI的远期效果直接相关［1-3］。冠状动脉内斑块旋磨术则是治疗钙化病变，达到即刻手术成功的有效手段［4］。对于钙化严重的病变，即使使用切割球囊等特殊球囊，也常常无法完成对病变的有效预处理。有些术者会直接采用旋磨治疗，以增加后续器械的通过性。但常规行PCI失败后再行旋磨治疗，即补救性旋磨，是否优于或劣于冠状动脉造影后直接采用旋磨治疗，目前并未明确。本研究通过对接受冠状动脉内旋磨治疗的冠心病患者的分析，对比了冠状动脉造影后直接行旋磨治疗和常规PCI失败后再行旋磨治疗的特点。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

本试验为单中心、回顾性的观察性研究，连续纳入2012年1月至2017年12月在北京医院导管室接受冠状动脉内旋磨治疗的123例患者。将患者分为主动性旋磨组（96例）和补救性旋磨组（27例）。主动性旋磨组行PCI前判断钙化病变严重，预计球囊通过病变或扩张困难，或靶病变累及边支，预计治疗过程中边支受累风险高，而先行旋磨治疗。补救性旋磨组为PCI过程中球囊无法通过病变，或球囊通过病变后，尽管给以足够的压力，球囊仍无法完全扩张，或支架无法输送到位，而后采用的旋磨治疗［5-7］。本研究经北京医院伦理委员会批准（批准文号：2017BJYYEC-024-01）

1. 2 研究方法

1. 2. 1 收集资料 记录患者性别、年龄，高血压病、糖尿病及心肌梗死病史。记录入院后的血清肌酸酐（serum creatinine， Scr）水平，并计算估算的肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate， eGFR）。eGFR计算：根据MDRD公式计算eGFR［8］，eGFR［ml/（min · 1.73m2）］=186×［Scr（mg／dl）］-1.154×［年龄（岁）］-0.203，女性患者再乘以系数0.742。记录患者入院及旋磨术后24 h的血清肌钙蛋白T（TnT）和肌酸激酶-同工酶（CK-MB）。入院后超声心动图检查所记录的左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）。收集所有患者的冠状动脉造影和冠状动脉内旋磨治疗在内的PCI资料。三支冠状动脉或其主要分支（直径≥2 mm），在两个不同投照体位上管腔直径狭窄≥50%为冠状动脉三支病变；左主干直径狭窄≥50%为左主干病变。旋磨靶病变的复杂程度按照美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学会（ACC）冠状动脉病变标准分型［9］。

1. 2. 2 冠状动脉内旋磨治疗 冠状动脉内旋磨治疗适应证主要包括：拟行介入干预的冠状动脉造影显示狭窄≥75%的病变部位可见沿血管壁走行的高密度条索状钙化影，按照美国国家心肺血液研究所定义的3～4级钙化［10］；球囊无法充分预扩张的钙化病变；血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）检查可见冠状动脉内膜钙化范围≥270°；钙化病变同时累及大边支血管（直径≥2 mm）的真分叉病变。所有患者在术前给予负荷剂量阿司匹林100～300 mg及氯吡格雷300 mg，术后阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次。PCI采用经桡动脉或经股动脉入径，经桡动脉时采用6 F指引导管，经股动脉时采用7 F指引导管。旋磨开始前，给予普通肝素70～100 U/kg，按1000 U/h追加。

冠状动脉内旋磨治疗采用普通经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）导丝先行通过病变，再以微导管将旋磨导丝Rota WireTM（0.009 in×330 cm，1 in=2.54 cm）交换至病变远端［11］。采用美国波士顿科学公司的RotablatorTM旋磨治疗仪系统（H802220200381）进行旋磨。部分患者同时行IVUS检查，以判断钙化病变的程度、范围和旋磨效果。冠状动脉内旋磨治疗后，均先行球囊预扩张，再置入药物洗脱支架，最后是否用非顺应性球囊进行后扩张由术者决定。即刻手术成功定义为PCI后局部残余狭窄≤20%，无冠状动脉夹层、穿孔、血栓事件以及冠状动脉心肌梗死溶栓治疗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）Ⅲ级。

1. 2. 3 临床随访 记录患者旋磨围术期并发症的发生情况，包括旋磨直接相关并发症和非直接相关并发症。旋磨直接相关并发症包括：冠状动脉慢血流或无复流、严重冠状动脉夹层、冠状动脉痉挛、冠状动脉穿孔或心脏压塞、旋磨头嵌顿致无法撤离及严重心动过缓等。严重冠状动脉夹层主要指美国国家心肺血液病研究所定义的C型以上夹层［12］。旋磨非直接相关并发症主要指PCI相关并发症，如靶病变边支闭塞、穿刺部位血肿或纵隔血肿等血管并发症及对比剂肾病等。随访12个月，记录患者心血管事件发生情况，包括因心绞痛、心肌梗死、心力衰竭而再次住院，行再次血运重建［包括PCI和冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass graft，CABG）］以及心血管死亡。

1. 3 统计学分析

所有数据采用SPSS 19.0软件进行处理。正态分布的计量资料以±s表示，组间比较采用t检验，非正态分布的数据以中位数（四分位间距）表示，组间比较采用秩和检验。计数资料以百分数（%）表示，组间比较采用卡方（χ2）检验或Fisher精确概率检验法。通过Kaplan-Meier生存曲线生成患者1年发生心血管事件的趋势，两组曲线的比较采用Log-rank检验。双侧P＜0.05为差异有统计学意义。各种临床资料、冠状动脉造影及PCI等变量对预后的影响，采用Logistic回归模块来评价，以比值比（odds ratio， OR）的95%可信区间（CI）及P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者临床特征比较

接受冠状动脉内旋磨治疗123例，年龄43～87（70.2±9.4）岁，主动性旋磨组平均年龄（69.9±9.2）岁，补救性旋磨组（71.3±10.2）岁，差异无统计学意义（P=0.484）。两组患者的冠心病临床诊断类型主要为不稳定型心绞痛（52.1%比51.9%，P=0.682），差异无统计学意义。两组患者在高血压病、糖尿病、陈旧性心肌梗死方面比较，差异均无统计学意义。主动性旋磨组患者的eGFR水平显著低于补救性旋磨组［81.0（60.6，94.8）ml/（min · 1.73）m2比90.1（75.8，101.7）ml/（min · 1.73）m2，P=0.037］，两组各有1例因慢性肾功能衰竭并血液透析患者。主动性旋磨组LVEF水平显著高于补救性旋磨组［65.0%（60.0%，65.0%）比60.0%（55.0%，65.0%），P=0.018］，差异有统计学意义。旋磨术后的TnT水平低于补救性旋磨组［0.285（0.106，1.285）ng/ml比 0.560（0.225，2.260）ng/ml，P=0.063］，但差异无统计学意义（表1）。

2. 2 旋磨患者冠状动脉造影和PCI特征比较

两组患者在PCI入径、对比剂使用方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。主动性旋磨组患者靶病变处有分叉病变的比例显著高于补救性旋磨组（67.7%比44.4 %，P=0.027），而有冠状动脉慢性完全闭塞（chronic total occlusion，CTO）病变的比例低于补救性旋磨组（1.0%比11.1%，P=0.046），差异均有统计学意义。两组旋磨靶病变大多为复杂病变，B2/C型病变（97.9%比92.6%，P=0.445）比较，差异无统计学意义（表2）。

主动性旋磨组旋磨治疗冠状动脉为前降支（LAD）的比例显著高于补救性旋磨组（93.8%比66.7%），而回旋支（LCX）（0比14.8%）、右冠状动脉（RCA）的比例显著低于补救性旋磨组（6.2%比18.5%），差异均有统计学意义（均P＜0.001）。两组患者在参考血管直径、最大旋磨头直径、最大旋磨头与参考血管直径比值的比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者使用旋磨头数、旋磨头直径、旋磨次数、最大旋磨转速、最大后扩张压力、置入支架数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），但主动性旋磨组最大预扩张压力显著低于补救性旋磨组［12.0（10.0，16.0）atm对16.0（12.0，18.0）atm，P=0.002，1 atm=101.325 kPa］。主动性旋磨组有46例（47.9%）在IVUS指导下完成，补救性旋磨组11例（40.7%），差异无统计学意义（P=0.509）。主动性旋磨组即刻手术成功率为99.0%，补救性旋磨组为96.3%，差异无统计学意义（P=0.916，表 3）。

表1 两组旋磨患者的临床特征比较

表2 两组旋磨患者的冠状动造影特征比较

2. 3 旋磨患者的围术期并发症和1年心血管事件

主动性旋磨组共有17例（17.7%）发生了旋磨围术期并发症，补救性旋磨组为6例（22.2%），差异无统计学意义（P=0.595）。围术期并发症大多发生轻微，其中冠状动脉痉挛、夹层、慢血流、严重心动过缓等与旋磨操作直接相关，而对比剂肾病、血管并发症等与旋磨操作无直接相关（表4）。主动性旋磨组发生冠状动脉夹层7例（7.3%），补救性旋磨组4例（14.8%）比较，差异无统计学意义（P=0.407），且均为C型以下轻微夹层。两组均无冠状动脉穿孔和心脏压塞等严重并发症，无旋磨导丝断裂发生。两组各有1例患者发生了旋磨头嵌顿，1例嵌顿在RCA，另外1例嵌顿在LAD，经引入微导管或球囊扩张等措施后，旋磨头均安全撤出并重新操作，再次旋磨成功并置入支架。两组患者均无住院期间急性或亚急性支架内血栓形成、紧急CABG等事件发生。主动性旋磨组有

71例（74.0%）和补救性旋磨组16例（59.3%）完成了1年临床随访，1年因心绞痛、心肌梗死、心力衰竭而住院分别为12.7%、18.8%，差异无统计学意义（P=0.512），两组均未发生1年心血管死亡（表4和图1）。

表3 旋磨患者介入治疗的特征

2. 4 影响旋磨治疗患者1年心血管事件的危险因素

将可能影响旋磨治疗患者1年心血管事件的危险因素，用单变量分析的方法，筛选出有意义的（P＜0.05）变量，包括旋磨术后血清CK-MB水平、最大预扩张压力和旋磨围术期并发症发生率，将这些变量作为候选变量，引入Logistic回归模块，进行Logistic回归分析。旋磨术后血清CK-MB水平、最大预扩张压力和旋磨围术期并发症对旋磨治疗患者1年心血管事件OR分别为 1.000（95%CI 0.980～1.020，P=0.986）、1.141（95%CI 0.970～1.342，P=0.111）和 6.650（95%CI 1.506～29.370，P=0.012）。旋磨围术期并发症是旋磨治疗患者1年心血管事件的独立危险因素。

3 讨论

随着PCI器械的发展和PCI 术者经验的积累，用PCI策略处理冠状动脉钙化病变正越来越成为可能。但钙化病变处理不当可导致PCI失败，介入相关并发症、支架内血栓形成或支架内再狭窄的发生率均明显增加［1-3］。冠状动脉内旋磨治疗是利用差异性切割的原理，选择性旋磨冠状动脉内膜的钙化或纤维化病变以进行“斑块修饰”，是降低PCI相关并发症发生率，提高PCI成功率的一种有效措施［13］。处理重度钙化病变，目前旋磨治疗被作为Ⅱa类适应证推荐［14］。

表4 两组旋磨患者围术期并发症及1年心血管事件［例（%）］

图1 旋磨患者1年因心绞痛、心肌梗死、心力衰竭而住院或再次血运重建的发生率

运用旋磨治疗冠状动脉钙化病变常分为以下两种情况：即经冠状动脉造影或IVUS检查发现钙化病变严重后，决定以旋磨治疗作为预处理病变的方法，为主动性旋磨；而运用常规PCI对钙化病变进行处理，但有球囊、支架的输送困难，或球囊不能有效扩张或支架通过失败者，此时再进行旋磨治疗，为补救性旋磨［5-7］。补救性旋磨可能与初始根据冠状动脉造影判断钙化或纤维性病变的严重程度出现偏差有关，多在常规治疗预处理病变失败后，转而采用旋磨治疗。这种转变多较为被动，一方面常规的预处理方式增加了手术时间、对比剂和介入器械的使用；另一方面病变经常规预处理失败后，有可能会增加后续旋磨治疗的难度，尤其是过高的球囊预扩张力对病变局部的影响。在本研究中，补救性旋磨组最大预扩张压力显著高于主动性旋磨组（P=0.002）。补救性旋磨前球囊预扩张常需较高的球囊压力，较高的预扩张压力易导致冠状动脉夹层，甚至血管破裂，即使球囊扩张看似充分，但支架可能依然难以到达病变部位。

通常，冠状动脉钙化病变在进行预处理前应进行充分的影像学评估，以避免对病变判断出现偏差。IVUS 检查不但能提供钙化病变的范围、程度等，还有助于手术策略的制定和介入疗效的判断［15-18］。对病变预处理前即行IVUS检查，似乎更易于主动地选择旋磨治疗。在本研究中，主动性旋磨组有47.9%患者接受了IVUS指导下的旋磨治疗，多于补救性旋磨组的40.7%，但差异无统计学意义。有研究表明，IVUS指导下的旋磨治疗可安全、有效地治疗冠状动脉严重钙化病变，对于IVUS提示的270°以上内膜钙化性病变，不应抱有侥幸心理，而应首先行旋磨治疗，然后再考虑支架置入［15］。

有研究显示，主动性旋磨能缩短手术时间、减少对比剂用量和预扩球囊的使用，但主动性旋磨在改善预后方面是否优于补救性旋磨目前尚不明确［7］。研究表明，主动性旋磨有利于减少术中并发症，1 年不良心脑血管事件发生率较低［16］。在本研究中，主动性旋磨组患者旋磨术后血清TnT水平显著低于补救性旋磨组，1年因心绞痛、心肌梗死、心力衰竭而住院和再次血运重建的比例（12.7%）略低于后者（18.8%），但差异无统计学意义。无论是主动性旋磨还是补救性旋磨均无住院期间急性或亚急性支架内血栓形成、紧急CABG等事件，1年未发生心血管死亡。本研究中对影响旋磨患者1年心血管事件因素的分析后发现，发生旋磨围术期并发症对旋磨患者1年心血管事件的OR 6.650（95%CI 1.506～29.370，P=0.012），是旋磨患者1年心血管事件的独立危险因素。可见主动性或补救性旋磨的方式本身并不影响患者的预后，而充分认识旋磨相关并发症，对判断旋磨患者的预后具有重要意义。理论上，主动性旋磨在对钙化斑块打磨、钙化环松解后，改变了钙化斑块的顺应性，方便了后续的介入操作，能有效避免强行推送球囊、支架或高压扩张球囊、支架带来的相关并发症［5-6，19］。但旋磨操作相对复杂，技术要求高，操作或处置不当易导致旋磨相关并发症的发生，有可能影响患者的预后。在本研究中，主动性旋磨组围术期并发症的发生率低于补救性旋磨组，但差异无统计学意义（17.7%比22.2%，P=0.595）。本研究中旋磨治疗围术期并发症大多轻微，无论哪种旋磨方式均无冠状动脉穿孔、破裂、心脏压塞等严重事件发生，未发生支架脱载、旋磨导丝断裂，即刻手术成功率均达96%以上。补救性旋磨治疗虽不显著增加旋磨围术期并发症的发生率，但即刻手术成功率高，合理应用主动性旋磨有使围术期并发症发生率降低的趋势。

本研究为回顾性的单中心研究，样本量不大，随访时间短，且未进行1年冠状动脉造影随访，不同旋磨方式对冠状动脉钙化病变疗效和预后的影响需要在今后的研究中进一步明确。