胸痛中心模式对急性ST段抬高型心肌梗死治疗方式及近期预后的影响

张邦滢 刘莲莲 李广平 车京津 张晓伟 袁如玉

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死，是心内科常见急症之一，采用急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）和溶栓治疗等再灌注治疗至关重要，特别是开通急性ST段抬高型心肌梗死（ST segment elevated myocardial infarction，STEMI）患者的梗死相关动脉（IRA），是降低住院期间死亡率和改善患者远期预后的重要手段。从总体上看，我国心血管病患病率及死亡率逐年增加，且心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，农村和城市分别为 45.01%和42.61%，其中AMI死亡率于2002年至2015 年总体呈上升态势，且从 2005 年开始，AMI 死亡率呈现快速上升趋势［1］。近期研究显示，STEMI后期死亡率下降可能与再灌注治疗、PCI、抗栓治疗以及二级预防有关［2］。因此，早期识别及早期治疗可降低STEMI患者死亡率，改善远期预后。我国启动了胸痛中心管理模式对STEMI患者进行规范及时的治疗，从而优化急性冠状动脉综合征（ACS）的救治流程，改善患者预后。本研究旨在探讨天津医科大学第二医院胸痛中心运行模式对STEMI患者治疗方式及院内预后的影响。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

确诊 STEMI 标准：典型胸痛持续时间＞30 min；心电图显示相邻两个肢体导联ST段弓背抬高≥0.1 mV，胸前导联ST段弓背抬高≥0.2 mV。将院内Killips心功能分级为Ⅱ级及以上患者定义为院内心力衰竭。院内恶性心律失常包括心室颤动、室性心动过速、高度房室传导阻滞。

分组标准：队列入选 STEMI 患者800例。根据胸痛中心成立前后的不同阶段分组，胸痛中心成立前 （2014年7月1日–12月31日）作为A组（162例）；胸痛中心筹建期 （2015年7月1日–12月31日）作为B组（173例）；胸痛中心试运行期（2016年1月1日–2016年6月30日）作为C组（150例）； 胸痛中心成立初期 （2016年7月1日–12月31日） 作为D组（162例）；胸痛中心持续运行期（2017年1月1日–2017年6月30日）作为E组（153例）。

1. 2 观察指标

收集患者资料，包括性别、年龄、糖尿病史、高血压病史、PCI史、短暂性脑缺血发作（TIA）、脑梗死病史及肾功能不全病史。

观察资料包括：入院Killips心功能分级≥Ⅰ级比例、入院舒张压、入院收缩压、入院心率、院内心力衰竭发生率、院内心房颤动发生率、院内恶性心律失常发生率、PCI比例、直接行经皮冠状动脉介入治疗（primary percutaneous coronary intervention，PPCI）比例、溶栓治疗比例、靶血管TIMI血流0级比例、射血分数、院内机械并发症发生率、临时起搏器和主动脉内球囊反搏（IABP）使用情况、住院天数、住院费用、门球（door to balloon，D-to-B）时间、院内死亡率等。

1. 3 统计学分析

所有数据采用SPSS 20.0软件进行处理。计量资料符合正态分布用均数±标准差表示，组间比较采用t检验及方差分析，不符合正态分布者采用中位数（四分位数间距）表示，采用Wilcoxon秩和检验。计数资料用百分比或率表示，组间比较采用χ2检验。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 胸痛中心成立前后的数据资料（A、B、D组）三组一般资料的比较

表2 胸痛中心成立早期及持续运行数据（C、D、E组）三组一般资料的比较

2 结果

2. 1 各组患者一般资料比较

胸痛中心成立前后的数据资料（A、B、D组）三组患者在性别、年龄、糖尿病史、吸烟史、高血压病病史、PCI史、TIA及脑梗死病史、肾功能不全病史方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表1）。胸痛中心成立早期及持续运行数据（C、D、E组）三组患者在性别、年龄、糖尿病史、吸烟史、PCI史、TIA及脑梗死病史、肾功能不全病史方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表2），但E组较C、D两组高血压病患者偏多（69.28%比54.00%比58.02%，P=0.018，表 2）。

2. 2 各组间临床资料比较

2. 2. 1 A、B两组临床资料比较 B组选择溶栓治疗的患者较A组显著减少（1.16%比6.17%，P=0.014），住院天数显著减少［（7±3）d比（9±5）d，P＜ 0.001］， 但 D to B 时 间 较 A 组 长［（141±88）min 比（117±53）min，P=0.033］。两组患者入院Killips心功能分级≥Ⅰ级、入院舒张压、入院收缩压及入院心率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组间院内发生心力衰竭、心房颤动及恶性心律失常的比例差异均无统计学意义（均P＞0.05），接受PCI及PPCI的比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表3）。

2. 2. 2 A、D两组临床资料比较 D组院内心房颤动发生率显著低于A组（6.17%比15.43%，P=0.007）、院内恶性心律失常发生率显著低于 A 组（11.11% 比 23.46%，P=0.003）、PCI所占比例显著高于A组（87.04%比64.81%，P＜0.001）、PPCI比例显著高于A组（74.07%比50.62%，P＜0.001）、溶栓治疗比例显著低于 A 组（0.00比 6.17%，P=0.001）、院 内 死 亡率显著低于A组（1.85%比8.64%，P=0.006）、D-to-B时间短于A组［（73±23）min比（117±53）min，P＜0.001］；余指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表3）。

2. 2. 3 B、D两组临床资料比较 D组院内心房颤动发生率低于B组（6.17%比9.83%，P=0.220），但差异无统计学意义；院内恶性心律失常发生率显 著 低 于 B组（11.11% 比 21.97%，P=0.008）、PCI所占比例显著高于B组（87.04%比72.25%，P=0.001）、其中行PPCI的比例显著高于B组（74.07% 比 56.07%，P=0.001）、 靶 血 管 TIMI血流0级比例显著低于B组（43.21%比43.93%，P=0.047）、射血分数显著高于B组［（53±10）%比（50±11）%，P=0.010］、院内死亡率显著低于 B 组（1.85% 比 8.09%，P=0.009）、D-to-B 时间 显 著 短 于 B组［（73±23）min比（141±88）min，P＜0.001］、住院天数显著高于B组［（8±5）d比（7±3）d，P＜0.001］及住院费用显 著 高于B 组［（41305.25±22858.96）元比（35246.83±20184.35）元，P=0.010］；余指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表3）。

表3 A、B、D三组临床资料比较

2. 2. 4 C、D、E三组临床资料比较 C、D、E三组患者入院收缩压比较，差异有统计学意义（P=0.022），且 C组显著大于E组［（135±29）mmHg 比（126±26）mmHg，P=0.033］。C、D、E三 组 患 者 PCI比 例（78.67%比87.04%比 88.24%，P=0.041）、PPCI比 例（62.67% 比74.07%比 73.86%，P=0.045）、溶栓治疗比例（3.33%比0.00比0.65%，P=0.023）及IABP使用比例（0.00比2.47%比0.00，P=0.023）比较，差异均有统计学意义。C、D、E三组患者院内死亡率（8.00%比1.85%比7.19%，P=0.035），且组间两两比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。C、D、E三组患者 D-to-B时间［（127±90）min比（73±23）min比（74±38）min，P＜0.001］，且 D组分别与C组、E组比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。C、D、E三组患者住院费用［（37208.61±17963.47）元比（41305.25±22858.96）元比（47040.14±36899.95）元，P=0.007］，且组间两两比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。余指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表4）。

表4 C、D、E三组临床资料比较

3 讨论

胸痛中心的建设是为以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供快速、高效和规范的诊疗系统［3］。胸痛中心的目标是规范和提高对急性胸痛患者的诊疗流程，减少误诊和漏诊概率，降低胸痛患者的死亡率，改善患者临床预后。胸痛中心的基本理念是以具备PPCI能力的医院为核心，通过对医疗资源的整合建立起区域协同快速救治体系，以提高急诊胸痛患者的整体救治水平［4-5］。全球首个胸痛中心于1981年在美国巴尔的摩 St. ANGLE医院成立。在1998年成立了国际胸痛中心，为胸痛中心的建设提出了完整的方案和认证标准。多项研究显示，胸痛中心的建立显著缩短了胸痛确诊时间、STEMI 再灌注治疗及住院时间，降低了胸痛患者再就诊和再住院次数［6-9］。有研究表明，冠状动脉阻塞18 min 心内膜下心肌细胞就会出现坏死，闭塞3 h坏死区可以扩展到全层的2/3，闭塞4～6 h即可引起透壁或几乎透壁性坏死［10］。其中，1 h内成功再灌注患者，死亡率只有1.6%，甚至可以阻止心肌梗死的发生，而6 h内接受再灌注治疗患者死亡率增加到6%［11］。可见，“时间就是心肌”。本文研究结果显示，胸痛中心建立后天津医科大学第二医院D-to-B时间显著缩短（平均为72 min），接近国际标准（≤60 min）。本研究结果显示，A组（胸痛中心成立前）及B组（胸痛中心筹建期）较D组（胸痛中心成立初期）D-to-B明显延长，提示胸痛中心成立前患者的整体再灌注时间较长，且差异有统计学意义；B组D-to-B时间较A组延长，考虑其原因为，在胸痛中心成立前，D-to-B时间中“D”以患者办理入院手续时间为准，故D-to-B时间会较实际缩短，而胸痛中心筹备期有效记录患者到达医院大门的时间，故时间较A组延长。在胸痛中心试运行后及持续运行期，在胸痛中心正式成立后D-to-B时间明显缩短，且差异有统计学意义（表4）。但是，对于心肌梗死患者而言，最重要的还是缩短胸痛到球囊扩张 （symptom onset to balloon，S-to-B）时间、首次医疗接触到球囊扩张 （first medical contact to balloon，FMC-to-B） 时间，这是决定STEMI预后重要的因素，D-to-B仅代表院内对于STEMI患者快速诊疗通道的运行流程。

早期再灌注治疗可降低心律失常和心血管死亡风险［2，12-13］。有研究显示，AMI后最常见的室上性心律失常是心房颤动，高达21%的STEMI患者可能出现心房颤动［14］。心房颤动患者的再梗死率较高，卒中发生率较高，心力衰竭的风险较高，并且也可能增加心源性猝死风险［14-16］。目前对AMI并发心房颤动机制尚不十分清楚，但多数研究认为与以下因素有关：右冠状动脉闭塞影响窦房结动脉、房室结动脉供血，使窦房结功能减退，节律性降低，或心房缺血或梗死，使心房肌电稳定性下降［17-18］。右心房负荷过重而扩大，心房内产生多个异位激动，心房肌复极不一致，诱发心房内多处微折返，产生心房颤动；或当前降支受累时，引起左心功能不全，左心室舒张末期压力及肺动脉楔压增高，心房内压增高，心房扩张，对左心房产生机械性牵拉作用，使心肌细胞膜电位降低，阀值降低而诱发心房颤动等。一般认为AMI后心房颤动于24 h内发生多与右冠状动脉阻塞有关，24 h后出现心房颤动以左前降支病变为主。此外， 近年来STEMI室性心动过速和心室颤动的发病率有所下降，最有可能是由于再灌注治疗策略的改善以及早期应用β阻滞药，室性心动过速或心室颤动通常在冠状动脉血液恢复时发生［2］。高度房室传导阻滞（HAVB）历史上被认为是STEMI患者预后较差的标志。HAVB是STEMI罕见的并发症，与PPCI术后死亡率增加有关。根据梗死的解剖部位，HAVB的总发生率为3%～13%。各项研究结果并不一致［19-22］。有研究显示，对于STEMI后30 d存活的患者，HAVB组病死率在1年时较高，但3年后死亡率无显著差异［23］。自天津医科大学第二医院胸痛中心成立后，STEMI患者的院内心房颤动发生率、院内恶性心律失常发生率较胸痛中心成立前都有显著减少，这与多项研究结果相符。天津医科大学第二医院STIMI患者在胸痛中心成立后有较好的院内预后（表3），与A、B组相比，D组患者的院内心房颤动发生率、院内恶性心律失常发生率、院内死亡率均明显较低，且差异有统计学意义。E组患者院内死亡率有所升高，考虑主要原因是由于危重患者通过胸痛中心诊治流程，快速进入病房进一步治疗数量较前增多，减少在急诊滞留所致。本研究发现E组死亡患者多为入院1～2 h内死亡者。而在胸痛中心成立后，C、D、E组间院内心力衰竭、心房颤动、恶性心律失常发生率比较差异均无统计学意义（表4）。主要原因可能与及时的再灌注治疗以及规范的药物治疗，有效减少患者梗死面积，从而改善预后有关。

STEMI患者的再灌注治疗方法主要包括溶栓治疗及PPCI。对于发病时间在12 h以内的STEMI患者，再灌注治疗应首选PPCI，在具有经验丰富的介入手术团队的医院进行PPCI，能有效降低STEMI患者死亡率。随着我院胸痛中心的成立，对STEMI患者的救治手段也有明显的改变，首先行溶栓治疗的患者比例降低，行PPCI的患者比例增多，这符合目前最新的STEMI诊治指南［2］。溶栓治疗比例的降低，考虑其原因为胸痛中心成立后，对STEMI患者开通绿色通道，能够快速启动心导管室进行介入治疗，减少了患者在急诊滞留以及因为入院手续耽搁的时间，故总体溶栓治疗比例降低。

总之，对于STEMI患者而言，缩短再灌注治疗时间、院内救治时间是提高救治成功率的关键。本研究提示，建立胸痛中心能够优化STEMI患者的诊治流程，能有效缩短患者急诊滞留和 D-to-B时间，使患者可以尽早接受PCI，从而降低院内并发症和院内死亡率，进而改善预后。因此，加强胸痛中心的管理，丰富介入治疗团队的经验，进一步优化STEMI患者的快速诊疗方式是我们未来需要努力的方向和目标。