介入封堵和外科手术治疗二尖瓣置换术后瓣周漏的临床对比研究

周文君 柳梅 尚小珂 胡志伟 刘义华 董念国 卢蓉 吴伟 张长东 崔军凯

瓣周漏（perivalvular leakage，PVL）是外科瓣膜置换术或介入瓣膜置换术后常见的并发症，发生率为5%～17%［1］。PVL的发生原因包括瓣叶、瓣环纤维化、钙化，或瓣周组织薄弱，人工瓣与机体瓣环不匹配，缝线断裂或切割，人工瓣心内膜炎，手术者技术不娴熟等。严重的PVL可引起心力衰竭、溶血、感染性心内膜炎等并发症，基础组织薄弱、脆性增加、炎症、钙化等增加了再次手术的难度［2］。既往外科手术是PVL的唯一治疗方法，但外科手术创伤大，风险高，费用高。随着介入治疗技术的发展，PVL介入封堵术作为一种安全有效的方法，已在国外广泛开展［3］。我国目前完成的PVL介入封堵术数量尚不多，PVL介入封堵术和外科手术治疗PVL的对比研究甚少。本研究回顾性分析了2010年1月至2015年12月华中科技大学同济医学院附属协和医院二尖瓣置换术后发生PVL的患者35例，其中行PVL介入封堵术的患者15例，外科PVL修补术的患者20例，对比研究了两组患者的短期及长期预后。

1 对象与方法

1. 1 研究对象

回顾性分析2010年1月至2015年12月在华中科技大学同济医学院附属协和医院由经胸超 声 心 动图（transthoracic echocardiography，TTE）或经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）诊断为二尖瓣置换术后PVL并接受了PVL介入封堵术或外科PVL修补术的患者35例，其中15例行PVL介入封堵术（介入组），男7例，女8例，年龄23～68（48.6±10.2）岁；20例行外科PVL修补术（外科组），男13例，女7例，年龄21～69（46.7±12.5）岁。35例患者距离首次二尖瓣置换术后时间为1.6～18.3（4.9±8.6）年。

纳入标准［4］：（1）外科二尖瓣生物瓣或机械瓣置换术后发生PVL；（2） 残余PVL量较大，有临床症状或体征、需要手术干预，包括心功能不全、溶血、心脏进一步扩大等；（3）能耐受介入手术或外科手术；（4）患者同意手术及随访。排除标准［5］：（1）近3个月发生的二尖瓣置换术后PVL；（2）活动性感染性心内膜炎或其他感染性疾病；（3）置换术后的人工瓣膜不稳定；（4）PVL周围有赘生物；（5）操作部位有新鲜血栓；（6）近期有栓塞性疾病史；（7）患者合并其他影响介入治疗的疾病；（8）资料不完整。

1. 2 手术方法

外科组均采用胸部正中切口，中低温体外循环，术中行TEE明确PVL的大小和位置，经心房切口显露二尖瓣，根据术中情况决定行二尖瓣置换术或PVL修补术。漏口范围大或感染性心内膜炎导致的PVL多采取二尖瓣置换术，切除原人工瓣膜后置入新的瓣膜；漏口范围小，且位置合适，清除坏死组织后，采用自体双层心包片修补，重建缺损瓣环，然后缝合固定人工瓣膜。介入组术前行TTE明确PVL大小、形态和部位，术中先行左心室造影进一步评估缺损大小和形态。尝试不同方式建立穿过PVL的轨道，封堵完成后行TTE及左心室造影共同观察封堵装置的位置是否牢固，是否影响瓣膜以及残余PVL情况。建立轨道的方式有三种途径，优先选择第一种途径，其次是第二种途径，当上述两种途径轨道无法支撑输送系统时考虑第三种途径。具体方式如下：

第一种途径（逆向法）：穿剌右股动脉，置入导丝及动脉鞘管。沿右股动脉送入猪尾导管至左心室，根据TTE观察的漏口位置选择合适的投影角度并行左心室造影，明确投影下PVL位置及与瓣膜的关系，并测量漏口直径。沿同一入径送入260 cm超滑长泥鳅导丝，在切割后的猪尾导管引导下经PVL 入左心房并到达肺静脉远端，沿导丝将导管推送入肺静脉。置换加硬导丝，将输送系统沿轨道导入左心房，选择合适的封堵装置封堵PVL。

第二种途径（顺向法）： 穿剌右股静脉，经右股静脉送穿刺系统进入右心房，穿刺房间隔，经房间隔导入适合的导管（多选择切割猪尾导管或MPA 1导管），透视下尝试导管引导260 cm超滑长泥鳅导丝直接通过PVL达左心室，并通过主动脉瓣进入升主动脉。直接以长泥鳅导丝作为支撑送相应的输送系统进入左心室，并选择合适的封堵装置封堵PVL。

第三种途径：同时穿刺右股动脉及股静脉，选择260 cm长泥鳅导丝在导管引导下进入左心房（顺向时）或升主动脉（逆向时），另一血管送圈套器进入相应部位抓捕导丝牵拉出体外，建立股动-静脉或股静-动脉轨道，形成强有力的支撑后放入合适的输送系统，并选择封堵装置封堵。

第四种途径：经心尖小切口外科途径。本研究未采用这项技术。

1. 3 研究指标

比较两组患者的手术成功比例、围术期死亡比例、残余PVL比例、血红蛋白尿比例、手术时间、住院时间、肺部感染比例、输血比例、新发心律失常比例、住院费用、术后6个月的TTE指标，包括残余PVL、左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）、右心室收缩压（right ventricular systolic pressure，RVSP）、左心室舒张末期内径（ventricular end diastolic diameter，LVIDd）、左心室收缩末期内径（left ventricular internal dimension systole， LVIDs）、左心房内径（left atrial diameter，LAD）及术后12个月随访残余PVL和NYHA心功能分级情况。

1. 4 统计学分析

所有数据应用SPSS19.0统计软件进行分析处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用例（比）表示，两组间比较用Fisher确切概率法检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者基线资料情况分析

两组患者年龄、性别、体重指数、血清肌酸酐水平，既往病史，NYHA心功能分级，瓣膜类型，超声心动图指标比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表 1）。

2. 2 两组患者住院期间手术相关数据比较

所有患者手术成功比例均为100%，围术期无死亡。两组患者输血、肺部感染、新发心律失常比例和血红蛋白尿比例比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；介入组患者手术时间［（53.2±14.7）min比（287.5±38.2）min，P＜ 0.001］、 住 院 费 用［（3.7±0.4）万比（6.5±0.8）万，P＜0.001］及住院时间［（5.6±1.3）d 比（9.8±2.1）d，P＜ 0.001］显著低于外科组，而残余PVL发生比例（10/15比0，P＜0.001）显著高于外科组，差异均有统计学意义（表2）。介入组有2例血红蛋白尿患者，经过静脉注射激素、补液、对症等治疗后恢复正常。外科组有4例患者术前无心律失常，而术后1例出现室性早搏，3例出现房性早搏。

2. 3 介入组患者手术信息

介入组中6例患者采用Plug封堵器、3例采用肌部室间隔缺损封堵器、2例使用ADO Ⅱ封堵器、3例使用动脉导管未闭封堵器、1例使用房间隔缺损封堵器，详细信息见表3。

2. 4 两组患者术后6个月复查情况分析

术后6个月复查，两组患者残余PVL、LVEF、RVSP、LVIDd、LVIDs及 LAD比 较，差 异 均 无统计学意义（均P＞0.05，表4）。介入组有2例残余PVL，均为1处，且小于2 mm，患者左心室缩小、心功能好转，未再做进一步治疗。介入组患者RVSP术前、术后6个月比较，差异无统计学 意 义（P=0.698）；术 后 6个 月LVIDd［（48.3±6.2）mm比（58.4±9.5）mm，P=0.002］、LVIDs［（28.3±3.5）mm 比（36.5±6.4）mm，P ＜ 0.001］、LAD［（32.7±4.9）mm 比（39.2±5.5）mm，P=0.002］ 显著小于术前，而 LVEF［（51.3±8.4）%比（40.2±5.3）%，P＜0.001］显著大于术前，差异均有统计学意义（表5）。外科组患者RVSP术前、术后6个月比较，差异无统计学意义；术后6个月LVIDd［（47.5±5.9）mm 比（57.7±10.5）mm，P=0.001］、LVIDs［（26.1±4.3）mm 比（36.3±7.3）mm，P ＜ 0.001］、LAD［（31.8±5.0）mm比（41.2±6.8 mm），P＜0.001］显著小于术前，而 LVEF［（50.2±5.3）%比（42.6±8.2）%，P=0.001］显著大于术前，差异均有统计学意义（表6）。

表1 两组患者术前基线资料比较

表2 两组患者住院期间相关数据情况分析

表3 介入组患者手术信息

表4 术后6个月两组患者TTE相关指标比较

表5 介入组术前和术后6个月TTE相关指标比较（ ±s）

表5 介入组术前和术后6个月TTE相关指标比较（ ±s）

注：TTE，经食管超声心动图；PVL，瓣周漏；LVEF，左心室射血分数；RVSP，右心室收缩压；LVIDd，左心室舒张末期内径；LVIDs，左心室收缩末期内径；LAD，左心房内径；1 mmHg=0.133 kPa

项目 术前 术后 t值 P值LVEF（%） 40.2± 5.3 51.3± 8.4 4.328 ＜0.001 RVSP（mmHg） 57.6±19.3 55.1±15.4 0.392 0.698 LVIDd（mm） 58.4± 9.5 48.3± 6.2 3.448 0.002 LVIDs（mm） 36.5± 6.4 28.3± 3.5 4.354 ＜0.001 LAD（mm） 39.2± 5.5 32.7± 4.9 3.418 0.002

表6 外科组术前和术后6个月TTE相关指标比较（±s）

表6 外科组术前和术后6个月TTE相关指标比较（±s）

注：TTE，经食管超声心动图；LVEF，左心室射血分数；RVSP，右心室收缩压；LVIDd，左心室舒张末期内径；LVIDs，左心室收缩末期内径；LAD，左心房内径；1 mmHg=0.133 kPa

项目 术前 术后 t值 P值LVEF（%） 42.6± 8.2 50.2± 5.3 3.481 0.001 RVSP（mmHg） 54.9±21.8 56.8±13.5 0.331 0.742 LVIDd（mm） 57.7±10.5 47.5± 5.9 3.787 0.001 LVIDs（mm） 36.3± 7.3 26.1± 4.3 5.384 ＜0.001 LAD（mm） 41.2± 6.8 31.8± 5.0 4.980 ＜0.001

2. 5 两组患者术后1年随访情况

术后1年随访显示，两组患者残余PVL，NYHA分级Ⅰ/Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05，表7）。

3 讨论

表7 术后1年两组患者随访指标比较

PVL是瓣膜置换术后并不少见且严重的并发症，据统计，其发生率达到5%～17%［1］。 其发生原因与瓣周组织病理改变、感染性心内膜炎、手术技术、瓣膜与瓣环大小不匹配等因素有关。PVL类型中最常见的为二尖瓣PVL，根据漏口大小，二尖瓣PVL可分为小型（1～2 mm）、中型（3～5 mm）和大型（6～15 mm）［6］。根据 TEE测得的反流程度可将二尖瓣PVL分为4个等级：（1）微量反流，即瞬时流量＜1 ml，反流血柱靠近瓣口；（2） 轻度反流，即瞬时反流量为1～5 ml，宽度＜1 cm，反流血柱占左心房长轴的1/3以内；（3）中度反流，即瞬时反流量为5～10 ml，宽度1～2 cm，反流血柱占左心房长轴的1/3～1/2；（4）重度反流，即瞬时反流量＞10 ml，宽度＞2 cm，反流血柱超过左心房长轴的1/2［7］。根据漏口形态，可分为瓣周多孔型、新月型和单一小孔伴高速反流束型［8-9］。PVL的传统治疗方法为外科手术治疗，随着介入技术的发展，越来越多满足介入治疗条件的患者选择介入封堵［10］。与外科手术相比，介入封堵PVL创伤小，恢复快，效果明显。

介入封堵PVL的三种方法各有优缺点。逆行股动脉途径操作步骤简单，缺点是成功率不高，建立轨道过程中可因左心室腔内肌小梁、乳头肌和腱索等原因而使手术难度增加，也可能导丝经过漏口后，导管太软无法通过，导致无法更换加硬导丝。经股静脉途径成功率较高，但需要穿刺房间隔。股动静脉途径实际上是股动脉途径和股静脉途径互补。当软导丝能够进入左心房，但因任何原因（往往是轨道支撑力不够）导致的不能送入输送系统时，可穿刺房间隔，从静脉送入抓捕器在左心房抓捕导丝，建立动静脉长轨道做支撑。此外，还有一种应用较少的方式为经心尖穿刺途径，实际上是一种外科介入封堵方式，在胸部做小切口，穿刺左心室心尖，直接送硬导丝穿过漏口，释放封堵器。临床上应根据患者的实际情况及手术医师的习惯合理选择。PVL介入封堵术的难点和关键步骤是使导丝通过PVL，PVL的位置和解剖因素等可能会导致导丝无法顺利通过，影响封堵成功率，即使能穿过PVL，封堵器也可能会干扰人工瓣膜的功能，导致无法释放封堵器。目前，市场上没有专门用于PVL的封堵器，临床上可根据PVL的形态、位置选择室间隔缺损封堵器、动脉导管未闭封堵器、血管塞以及房间隔缺损封堵器。本研究中介入组患者有8例采用股动脉途径，3例股静脉途径，4例采用股动静脉途径，使用的封堵器包括各类封堵器和血管塞。15例患者均成功释放封堵器，术后TTE提示人工瓣功能均未受影响，漏口反流量明显减少或为0。术后有2例患者出现血红蛋白尿，给予水化、碱化治疗后第3～5天恢复正常。

介入术后需要注意残余PVL和血红蛋白尿的发生。本研究观察到在术后残余PVL发生率高达10/15，远高于Boccuzzi等［11］所观察到的8.3%。分析原因可能是观察时间点不同而造成的，本研究首次观察的时间点为术后即刻，在此时封堵器内的阻流体上血栓并未完全形成，因此TTE和左心室造影仍能观察到对比剂经过封堵器处反流入左心房，但随着时间推移封堵器内血栓化完成可完全闭合缺损，术后6个月仅2例患者存在残余PVL证实了这一推测。但无论如何这都是一个需要足够重视的问题，在介入组有2例患者因此并发了血红蛋白尿，考虑与左心血透过封堵器和血流冲击封堵器机械摩擦造成红细胞破坏引起的血红蛋白尿，虽然经过对症等治疗后好转，但显而易见PVL介入封堵术存在此类风险。本研究处理的2例溶血-血红蛋白尿并发症参考了先心病介入封堵残余漏导致溶血的经验，取得了良好的治疗效果［12］。

总体来说，PVL介入封堵术成功率高，并发症发生率低。本研究中两组患者手术成功比例均为100%，介入组的手术时间、住院时间、住院费用均显著低于外科组。外科组患者输血比例、肺部感染比例以及新发心律失常比例高于介入组，但差异无统计学意义，提示行介入封堵治疗的患者出血量少，一般无需输血，且胸部无手术伤口，不影响术后咳嗽能力。因无心脏切口，引起电紊乱的概率低，理论上来说可能优于外科组，但本研究中两组数据差异无统计学意义。术后6个月TTE检查提示两组患者的LVEF、LVIDd、LVIDs、LAD均明显优于术前，通过介入或者外科修补PVL后，反流消失或明显减少，可促使LVIDd、LVIDs、LAD减小，患者容量负荷减轻，LVEF值上升。但RVSP变化不明显，可能原因为二尖瓣PVL引起肺动脉压力升高，继而引起RVSP升高是一个缓慢的过程，且肺动脉压力的升高常伴有肺血管器质性的改变，对已引起肺动脉压升高的PVL患者，肺动脉压力往往难以逆转。金屏等［10］对比研究了采用介入封堵术和外科手术治疗瓣膜置换术后PVL的患者，研究结果表明，介入封堵组技术成功率达100%，手术时间、住院时间更短，输血量较少。介入封堵组术后残余PVL 8例，但残余分流量均减少至小量以内（1.6±1.7）ml，较术前明显减少（P＜0.05），术后心功能明显改善；外科手术组术后残余PVL 1例（9%），院内死亡2例（18%）。

综上所述， PVL介入封堵术具有一定的优势，对于漏口位置、大小、数量均符合介入封堵适应证的PVL，可优先考虑。介入封堵创伤小，费用低，手术时间短、住院时间短，且效果与外科手术差异无统计学意义。但对于有多个距离较远漏口的PVL、封堵器会影响瓣叶功能、或需要再次行瓣膜置换的患者，需选择外科手术。本研究的不足之处在于，本研究为回顾性分析，PVL的位置、大小会影响到手术方式的选择，为减少术前差异对研究结果的影响，我们严格把握患者的纳入标准，术前的一般资料以及病情程度无统计学差异。本研究的结果表明，有介入封堵PVL适应证的患者选择介入封堵治疗，与选择外科治疗的效果差异无统计学意义，但本研究的样本量较少。目前国内外鲜有PVL介入封堵或外科手术治疗的大样本研究，PVL封堵对医院条件和手术医师技术的要求较高，且患者的数量明显低于其他常见的介入封堵术。在下一步研究中，我们将延长病例收集时间，进一步扩大样本量。