2018年欧洲心脏病学会晕厥诊断与管理指南解读

余金波 智宏 马根山

晕厥定义为脑部血液低灌注导致的短暂性意识丧失（transient loss of consciousness，TLOC）。其特点为发生迅速、发作时间短暂、自限性并能够完全恢复。晕厥是一种症状，可由多种病因引起，机制复杂，涉及多个学科，且部分晕厥诱因可能危及生命。因此，规范晕厥的诊断、治疗与管理十分重要。欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology， ESC）自2001年发表首版晕厥诊断与管理指南［1］以来，后分别于2004年［2］及2009年［3］（以下简称《2009年指南》）又陆续更新2版，为晕厥的诊治提供了建设性及纲领性的指导意见。2018年3月19日，ESC颁布了第4版晕厥诊断与管理指南［4］（以下简称《2018年指南》），并同步发表于《欧洲心脏杂志》上。与前一版指南相比，《2018年指南》剔除了某些Ⅲ类推荐意见，调整了相关推荐意见级别，同时提出了诸多新观点，包括概念及方法更新、检查和治疗新适应证，强调了多学科综合处理晕厥策略以及进一步优化门诊晕厥管理单元等。《2018年指南》以患者为中心，重点在于治疗，旨在降低晕厥复发风险和减少致命性后果。本文就《2018年指南》做一简要介绍并对其中主要更新内容加以解读。

1 概述

《2018年指南》仍然沿用《2009年指南》晕厥的定义及分类，全面阐述晕厥的诊断及治疗方法，强调对发生TLOC的患者要进行系统性整体分析，包括门诊和急诊的初始评估及后续住院期间的观察和治疗，其要点概括如下。

1. 1 初始评估

（1）《2018年指南》对于疑似TLOC患者的初始评估内容详见本文2.3部分（晕厥的急诊处理）。

（2）所有患者均需进行完整病史采集、体格检查（包括立位血压测量）和标准12导联心电图检查。

（3）当怀疑心律失常性晕厥时，应立即对高危患者进行心电监测（床旁或远程）。

（4）若既往有已知心脏基础疾病，或提示存在结构性心脏病及心血管疾病继发的晕厥，应进行超声心动图检查。

（5）对40岁以上不明原因、符合反射机制的晕厥患者进行颈动脉窦按摩（carotid sinus massage， CSM）。

（6）对怀疑反射性晕厥或直立性低血压（orthostatic hypotension， OH）患者应进行倾斜试验。

（7）有相关临床迹象时应进行血液检测，如：怀疑出血应进行血细胞比容和细胞计数检测，怀疑缺氧综合征时应检测血氧饱和度和动脉血气分析，心肌缺血相关性晕厥应检测肌钙蛋白，肺栓塞应检测D-二聚体等。

1. 2 后续检查

（1）对具有以下3个特征的再发性严重不明原因晕厥应进行长程心电监测（无创或有创）：①临床考虑或心电图提示心律失常性晕厥；②在监测时间内晕厥再发率较高；③如已发现晕厥原因，可从特定治疗中受益。

（2）对原因不明的晕厥伴双束支传导阻滞（即将发生高度房室传导阻滞）或怀疑心动过速的患者应进行心脏电生理检查。

（3）对在运动过程中或运动后即刻发生晕厥的患者进行运动负荷试验。

（4）对怀疑神经源性OH的患者可考虑进行基础自主神经功能测试（Valsalva动作和深呼吸测试）及动态血压监测。

（5）对怀疑非晕厥性TLOC患者应考虑视频记录（院内或家庭）。

1. 3 治疗

（1）对于所有反射性晕厥患者和OH患者，应向其解释疾病的良性过程，安抚患者，同时使其了解再发可能性，并就如何避免诱发因素给出建议。这些措施是治疗的基础，对减少晕厥再发起重要作用。

（2）对于严重反射性晕厥患者，根据临床特征选择以下一种或多种治疗方法，包括：①盐酸米多君或氟氢可的松可用于低血压型年轻患者；②有前驱症状的年轻患者，应进行肢体反压动作（必要时进行倾斜训练）；③无或前驱症状发作短暂的患者，可选择可植入式循环记录仪（implantable loop recorder， ILR）；④对于老年高血压病患者的降压治疗，其收缩压目标为140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；⑤对老年心脏抑制型患者可植入心脏起搏器治疗。

（3）对于OH患者，根据临床严重程度选择以下一种或多种治疗方法，包括：①宣教，改变生活方式；②充足的水和食盐摄入；③适当控制降压治疗；④肢体反压动作；⑤腹带和（或）弹力袜；⑥抬高头部的倾斜睡姿；⑦应用盐酸米多君或氟氢可的松治疗。

（4）确保所有心源性晕厥患者都能接受特定的抗心律失常和（或）原发疾病的治疗。

（5）对心源性猝死高风险（如左心室收缩功能障碍、肥厚型心肌病、致心律失常性心肌病及遗传性心肌病等）的不明原因晕厥患者，权衡应用植入式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）的获益和风险。

（6）如上述规则无效或不适用于某例患者，应重新进行诊断评估并考虑改变治疗方向。指南仅具有建议性，尽管是基于最佳的科学证据，但仍应根据患者具体情况进行个体化治疗。

表1 《2018年指南》更新建议及推荐级别调整

2 《2018年指南》修改及更新

与《2009年指南》相比，《2018年指南》剔除了某些Ⅲ类推荐意见，调整了相关推荐意见级别，增加了新的推荐建议（表1～2）。

2. 1 相关临床概念和检查项目的修改及更新

2. 1. 1 提出倾斜试验中低血压易感性概念 《2018年指南》在倾斜试验结果分析中首次提出低血压易感性概念。尽管倾斜试验在鉴别血管迷走性晕厥（vasovagal syncope， VVS）和无晕厥患者的敏感度和特异度尚可，但倾斜试验并不能明确所有不明原因晕厥患者的病因诊断。临床表现不典型可能符合反射机制的患者倾斜试验阳性率为51%～56%，不明原因晕厥患者的阳性率为30%～36%，心律失常性晕厥患者的阳性率为45%～47%。换言之，倾斜试验对于需要明确病因诊断的患者几乎没有诊断价值。在这类患者中，倾斜试验阳性仅表明患者对直立性应激敏感［5］。无论晕厥的病因和发病机制如何，这种低血压易感性在晕厥发作中起重要作用。例如由阵发性快速房性心律失常引起的心律失常性晕厥中，其机制是心律失常本身发作和低血压易感性的结合，并通过倾斜试验证实。同样，在其他心源性晕厥类型中也可能存在多种机制共同参与，如主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、室性心动过速和病态窦房结综合征等。是否存在低血压易感性解释了心律失常或心脏结构异常严重程度相同的患者有哪些会发生晕厥，又有哪些不会发生。目前观点认为倾斜试验可用于揭示低血压倾向，而不能用于诊断VVS。基于此，《2018年指南》提出，在倾斜试验中低血压易感性概念具有重要临床指导意义。

表2 重要新增内容推荐

2. 1. 2 强调了长程心电监测（无创及有创）的作用 心电监测包括院内床旁心电监测、24 h动态心电图（Holter）检查、体外或植入ILR及远程心电监测等。通过长程心电监测，甚至在不影响患者日常生活的情况下，随时采集心电图，且监测时间长，是目前检出短暂性心律失常及心源性晕厥的最佳检测手段。

2. 1. 3 增加疑似晕厥患者发作时的视频记录 《2018年指南》增加了疑似晕厥患者发作时视频记录，包括院内视频记录和家庭视频记录。对于心源性非癫痫性发作（psychogenic nonepileptic seizures， PNES）患者，院内视频脑电图（video-electroencephalogram， V-EEG）的诊断价值最高［6］。对于晕厥和心源性假性晕厥（psychogenic pseudosyncope， PPS）患者，将视频记录和倾斜试验相结合，可以客观地反映并回顾患者疑似晕厥发作时临床症状与血压、心率间的关系，有助于VVS和PPS的鉴别诊断。《2018年指南》同时也强调了家庭视频记录（可通过互联网或智能手机技术）的重要性，其对于所有形式的短暂性意识丧失都非常实用，通过回顾分析事件发生经过进一步协助晕厥的诊断［7］。

2. 1. 4 将腺苷敏感性晕厥归入非典型反射性晕厥 腺苷敏感性晕厥定义为晕厥患者经过详细的相关临床和各项检查，常见晕厥原因均为阴性，但对腺苷或腺苷三磷酸试验有阳性反应。该类晕厥一般无先兆，心电图及心脏结构通常无异常。腺苷敏感性晕厥患者临床并非少见，约占晕厥患者总数的3%，占原因不明晕厥患者的28%～41%。有相关证据表明，植入双腔起搏器有助于减少腺苷敏感性晕厥患者的晕厥再发［8］。同样，在自发性晕厥中记录到的缓慢性心律失常患者仍然需要考虑植入心脏起搏器。

2. 1. 5 神经源性因素致发作性心脏停搏的检测方法 自主神经功能检测有助于识别是否为自主神经功能失调导致的晕厥发作。具体检测方法包括Valsalva动作、深吸气试验、24 h动态血压监测、家庭血压监测、其他自主神经功能试验（如计算30比15的比率）、冷加压试验、持续握持试验及心算等。

2. 2 治疗建议的更新

2. 2. 1 根据年龄、晕厥严重程度和临床类型制定合适的反射性晕厥治疗方案 反射性晕厥患者的管理主要包括教育、生活方式改善、告知患者疾病的良性过程等。对于病情较重的患者，特别是频繁发作影响生活质量、再发晕厥前无或仅有短暂前驱症状的患者，或从事高危职业及作业活动（如驾驶、高空作业、机器操作、飞行、游泳等）时发生晕厥的患者，需要考虑更多的治疗及管理方案。

2. 2. 2 对以心脏停搏为主的反射性晕厥患者，可行永久起搏器植入治疗 植入心脏起搏器治疗是否有效取决于患者的临床情况，对于颈动脉窦综合征（carotid sinus syndrome， CSS）患者，临床实践中广泛选择植入起搏器治疗，对VVS心脏抑制型患者则主要使用具有频率骤降感应功能的双腔起搏器。此外，《2018年指南》认为对于该类晕厥患者，临床评价重点应确定症状发作是否与心动过缓有关。

2. 2. 3 心源性猝死高危患者的不明原因晕厥及ICD植入适应证 《2018年指南》认为，不明原因晕厥是指不符合反射性晕厥、体位性低血压及心源性晕厥Ⅰ级诊断指标的晕厥，通常被认为是疑似心律失常性晕厥。对于有症状的心力衰竭患者（NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级）伴不明原因晕厥，在通过3个月及以上优化药物治疗后，左心室射血分数仍≤35%，且预期寿命≥1年，推荐植入ICD（Ⅰ类适应证）；对于不明原因晕厥合并左心室收缩功能障碍患者，可考虑行ICD植入治疗（Ⅱa类适应证）。

2. 2. 4 对心源性猝死低危患者先进行ILR评估，不直接植入ICD 对于疑似心律失常性晕厥患者，评估心源性猝死风险低，推荐先植入ILR后进行进一步评估，根据记录结果决定是否植入ICD。

2. 3 晕厥的急诊处理

《2018年指南》更加细化了急诊晕厥的初始评估流程及处理原则。在首诊疑似晕厥的TLOC患者时，要首先关注以下4个关键问题：（1）事件是否为真正的TLOC；（2）如果是TLOC，是否为晕厥导致；（3）在疑似晕厥情况下，是否有明确的病因；（4）是否有提示心血管事件或死亡高风险的证据。急诊疑似晕厥的TLOC患者初始评估流程见图1。

《2018年指南》强调，在急诊室对TLOC患者的评估中，应首先回答以下3个关键性问题：（1）是否存在严重的基础疾病；（2）患者会出现怎样严重的后果；（3）患者是否应该收住入院进一步诊治。为回答上述问题，《2018年指南》列出了晕厥的高危和低危适应证，给出了危险分层流程图，提出了急诊观察室的处置或快速通道送往晕厥管理单元的建议，以及收住入院及限制收住入院的标准（图2，表2）。《2018年指南》以上观点的提出对疑似晕厥的TLOC患者管理具有重要指导意义。

图1 急诊疑似晕厥的TLOC患者初始评估流程

图2 急诊疑似晕厥的短暂性意识丧失患者管理流程

2. 4 门诊晕厥管理单元的建立与优化

《2009年指南》提出了建立晕厥管理单元的建议，《2018年指南》则进一步对晕厥管理单元进行优化。《2018年指南》指出晕厥管理单元是为TLOC及有相关症状的患者提供标准化的诊断和管理策略，其关键要素包括：（1）晕厥管理单元在提供诊疗服务、患者教育以及对参与晕厥诊疗的医务工作者的教育和培训方面起主导作用；（2）晕厥管理单元应由具有TLOC专业知识的临床医师领导，同时根据当地服务模式搭配必要的团队成员（如临床专科护士等）；（3）晕厥管理单元应该为反射性晕厥和体位性低血压提供最基础的核心治疗，对心源性晕厥、跌倒、PPS和癫痫患者提供治疗或优先接诊；（4）根据晕厥危险分层，家庭医师、急诊医师和院内外相关部门应把晕厥患者直接转诊到晕厥管理单元，或根据转诊风险分层进行自我转诊；（5）推荐使用快速通道，有独立的等待名单及严格的复诊时间表；（6）晕厥管理单元应有质量指标、过程指标和理想靶目标。

3 小结

《2018年指南》的修订基于最佳循证医学证据，全面阐述了晕厥的诊断、治疗及管理方法。更新后的内容更加合理，更契合临床实践，为临床医师及相关医务工作者诊治及管理晕厥患者指明了方向。