神经内镜辅助显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术临床疗效分析

陈兆哲，毛勇超

(1.上饶市第五人民医院神经外科，江西 上饶 334000；2.杭州市余杭区黄湖镇社区卫生服务中心外科，浙江 杭州 311118)

垂体瘤的发生率居所有颅内肿瘤第3位[1]，发病率约为10%～15%[2]，以良性肿瘤多见，仅少部分表现为侵袭或浸润性，需辅以化疗，手术切除是治疗本病的主要手段，以经鼻蝶入路切除垂体瘤多见。近年来，神经内镜辅助显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术是临床最为常见的术式[3]，弥补了单纯显微镜下行切除术的视野局限的缺陷[4]。本文通过回顾性分析我院神经外科近年来收治的行显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术患者的临床资料，探讨其临床应用疗效及预后效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料选取我院神经外科2015年2月至2018年3月期间收治的行显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术的66例患者为研究对象，均实施影像学及实验室检查确诊，其中男31例，女35例；年龄38～52(45.20±6.28)岁；均给予气管插管复合全麻。纳入标准：鼻蝶窦发育良好者；未合并鼻部或颅内感染者；无鼻窦炎史者；良性垂体瘤者；垂体瘤较小未扩展者；视力正常或轻度下降者；无麻醉禁忌者；各类慢性病症控制稳定者。其中实施单纯显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术者为对照组，其中男15例，女18例；年龄37～52(45.72±5.39)岁；实施神经内镜辅助显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术者为观察组，其中男16例，女17例；年龄38～51(45.19±6.21)岁。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2手术方法

1.2.1 术前准备 术前所有患者均完善各项检查，主要包括心电图、血常规等，若合并其他部位感染者，给予抗感染药物控制，术前合理清淡饮食，规律生活作息，保证充足的睡眠时间，术前1 d由专业的护理人员为患者进行鼻腔备皮，同时清洗鼻腔[5]，必要时给予抗生素滴入。进入手术室后，对患者实施生命体征监测，建立静脉通道。所有患者均实施气管插管复合全麻，麻醉起效后，患者取平卧位，垫高头颈部，保持下颌部抬高，颈部过伸。从一侧鼻孔进入，并将头部偏向另一侧。

1.2.2 单纯显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术 对照组33例患者实施单纯显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术，完成术前准备后，对双侧鼻腔及鼻周进行消毒后铺巾，以右侧鼻腔为操作口，头偏向左侧10°左右，在显微镜引导下探入鼻窥，暴露鼻前庭与鼻中隔，对其黏膜交界区域注入生理盐水，后做一半弯或平直的1.5～2 cm切口，分离双侧鼻中隔黏膜直至暴露蝶窦，用牵引器分离窦前黏膜，用Hardy鼻窥离断鼻中隔，充分暴露蝶窦及犁骨喙突，置入咬骨钳离断蝶窦前壁及喙突，探入窦腔，电灼黏膜暴露鞍底并打开，显露硬脑膜，利用穿刺针进行探查，电凝止血后作十字开口，暴露垂体瘤，利用电动吸引器从不同方向及位置吸刮，送病理检查，吸尽后用刮匙将肿瘤部位反复刮尽，待显微镜下确定无残留肿瘤组织后行压迫止血，退出鼻窥后填塞双侧鼻腔止血。

1.2.3 神经内镜辅助显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术 观察组33例患者实施神经内镜辅助显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术，在对手术区域进行充分消毒后铺巾，在神经内镜引导下探查并进入鼻腔，进入蝶窦的方法同对照组，利用神经内镜对黏膜组织、蝶窦腔、鞍底等进行探查，同时用磨钻打开鞍底，在穿刺探查后切开硬膜，用刮匙刮尽肿瘤组织，同时利用神经内镜对常规手术的视野盲区进行肿瘤探查，并及时刮除，后填塞止血。

1.3观察指标围术期并发症：本病围术期常见的并发症有尿崩症、鼻出血、脑脊液漏、电解质紊乱、视力减退、感染等。围手术期情况：就2组患者麻醉开始至手术结束的手术时间、鼻腔出血量、下床时间、住院时间等指标进行统计观察。肿瘤切除情况：统计比较2组患者术后肿瘤全切率、近全切率、次全切率及部分切除率。恢复情况：就2组患者的症状及复发情况进行统计观察。激素水平：就2组患者手术前后生长激素水平进行统计比较。

2 结果

2.12组患者围术期并发症情况比较观察组患者并发症总发生率为9.09%，低于对照组的30.30%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者围术期并发症情况比较

2.22组患者围手术期情况比较观察组患者手术时间、下床时间、院内治疗时间均显著短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者术中鼻腔出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者围手术期情况分析比较

2.32组患者手术切除情况比较观察组肿瘤全切率显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；近全切率、次全切率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者部分切除率均为0.00%，差异无统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者手术切除情况比较 n(%)

2.42组患者症状及复发情况比较观察组症状改善率为100.00%，对照组为96.97%差异无统计学意义(P>0.05)；在术后3个月的随访时间内，观察组复发率为0。00%，对照组为12.12%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者症状及复发情况比较 n(%)

2.52组患者手术前后生长激素水平比较手术前，2组患者的生长激素水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，且均高于正常范围；术后2组患者生长激素水平显著降低，而且观察组患者的生长激素水平显著低于对照组，差异无统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 手术前后两组患者GH水平变化情况比较 mmol·L-1

3 讨论

手术切除治疗垂体瘤疗效确切，也是较适用于大部分良性垂体瘤患者，一般在治疗期间辅以药物控制，在预后方面效果较好，且对患者的生活质量基本无影响。垂体瘤的增大会诱发不同程度头痛、视力减退等症状，患者多在出现临床症状后入院治疗，临床诊断以颅脑影像学检查为主，治疗则以内镜、显微镜下经鼻蝶行垂体瘤切除术。显微镜下切除术是临床应用时间较长的一类术式，技术已较为成熟，具有微创、安全等优势[6]。但其对肿瘤周边血管、神经等结构的探查存在一定盲区，不适用于肿瘤突出鞍内的患者，在常规显微镜手术的限制下，对肿瘤累及颅窝前中后部患者肿瘤的切除只能依赖手术者的临床经验进行切除[7]。随着内镜技术的不断发展，神经内镜辅助显微镜治疗较大程度弥补了常规显微镜的不足，近年来应用广泛，有大量文献[8-9]将显微镜及神经内镜在垂体瘤切除方面的效果进行对比，神经内镜辅助切除能够显著缩小创面，缩短手术时间，降低蛛网膜下腔出血、脑脊液漏等常见并发症的发生率。本次回顾性调查结果也显示，神经内镜辅助在缩短术后恢复时间、减少围术期并发症方面具有显著效果，术后一过性尿崩症是最为常见的并发症，同时也显示了手术对颅脑组织产生了一定损伤，本组患者中，观察组患者术后尿崩症的发生率为0.00%，对照组患者则为9.09%，由此可从侧面显示，神经内镜辅助切除能够降低手术对颅脑的不必要损伤，同时神经内镜因无视野盲区，对鞍底的探查较为彻底，全切率达96.97%，显著降低了术后复发的可能性，在症状改善方面比较，2组术式无显著差异，但神经内镜辅助切除在生长激素的调控方面具有显著优势，术后即显著改善机体激素水平，促进了患者术后的恢复及预后。

综上所述，神经内镜辅助显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术是一种较单纯显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术在安全性、有效性、认可度等方面更高的术式。