黏膜保护剂保留灌肠预防宫颈癌放疗所致放射性直肠炎临床观察

林高娟，赵慧玲，吕春云

(广西壮族自治区南溪山医院肿瘤科，广西 桂林 541002)

放射性直肠炎为宫颈癌放疗后常见并发症之一，临床表现为排便疼痛、腹痛、腹泻、里急后重及便血等，轻者对症支持治疗可缓解，重者可出现肠梗阻、肠穿孔甚至直肠阴道瘘。如何降低放疗引起的放射性直肠炎的发生率及直肠损伤程度，减轻其对患者造成的痛苦，提高肿瘤的治疗效果一直是国内外学者研究的方向[1]。我们对接受根治性放疗的42例Ⅱb～Ⅳa期宫颈癌患者在放疗前给予黏膜保护剂保留灌肠，与放疗同步进行预防放射性直肠炎，取得了比较满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2011年10月至2014年6月在广西壮族自治区南溪山医院行根治性放疗的Ⅱb～Ⅳa期(FIGO分期)宫颈癌患者90例，采用随机对照方法将患者分为对照组和观察组，对照组48例患者中，年龄26～69岁，中位年龄48.8岁；病理类型：鳞癌45例，腺癌3例；Ⅱb期4例，Ⅲa～Ⅲb期41例，Ⅳa期3例。观察组42例患者中，年龄26～70岁，中位年龄51.9岁；病理类型：鳞癌39例，腺癌3例；Ⅱb期3例，Ⅲa～Ⅲb期34例，Ⅳa期5例。患者及家属对治疗方法完全知晓并自愿签署知情同意书。2组患者的年龄、病理类型、临床分期、化疗方案及周期、放疗方案和剂量、营养状况等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2放疗方法采用6～10 MV X线行盆腔常规体外照射加铱192(192Ir)高剂量率腔内后装治疗。外照射盆腔平面中心剂量达30～40 Gy后，改行盆腔中央平面挡铅4 cm宽，4野照射，追加宫旁剂量15～20 Gy；当外照射盆腔平面中心剂量达24～40 Gy时同时行腔内后装治疗，1次/周，6～7 Gy/次，腔内后装治疗A点总剂量30～42 Gy，腔内后装治疗当日不行盆腔体外照射。

1.3保留灌肠方法对照组：患者在放疗前排空大小便，直肠局部不用药物干预。观察组：患者在放疗前1 h排空大小便，将思密达3 g、地塞米松5 mg及生理盐水50 mL充分混匀，加温至39～42 ℃后抽吸至注射器内并接一次性8号胃管(胃管头端圆滑带侧孔)。患者取左侧卧位，双腿弯曲，臀部垫高10 cm，将胃管头端及将要插入肛门内的部分胃管外涂无菌石蜡油，以旋转方式轻轻插入直肠15～20 cm，缓缓注入灌肠液，边注射边将胃管退出，轻柔肛门，使药液保留在乙状结肠、直肠内，嘱咐患者分别采取左侧卧位、右侧卧位、平卧位各10 min、俯卧位10～20 min后再进行放疗，每天放疗前保留灌肠1次，每周5次，至放疗结束。

1.4放射性直肠炎分级标准参考文献[2]中的相关标准将放射性直肠炎分为分为急性和慢性放射性直肠炎2大类。急性放射性直肠炎分度：Ⅰ度：腹痛、稀便、肛门刺痛、偶尔便血；出血点、黏膜充血、黏膜糜烂；Ⅱ度：里急后重、排便频繁、大便时坠痛、便血；黏膜糜烂脱屑、溃疡形成；Ⅲ度：大便时肛门刺痛、里急后重、便秘、稀便交替、全血便；肠壁深度溃疡坏死。慢性放射性直肠炎分度：Ⅰ度：排便不规则，稀便或便秘，偶见便血，黏膜水肿；Ⅱ度：黏膜肥厚、直肠狭窄，便血、排便困难，尚可用药物缓解；Ⅲ度：直肠狭窄，溃疡或瘘管形成，排便严重困难，可有全血便，甚至梗阻。

1.5随访随访时间为13～29个月，中位随访时间为18个月，随访率为100.00%。

1.6统计学处理采用SPSS 18.0对数据进行处理，计数资料用百分数表示，比较用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.12组放疗第1～5周Ⅱ度及以上放射性直肠炎发生情况比较观察组放疗第4、5周(急性)Ⅱ度以上放射性直肠炎发生率均低于对照组，差异均有统计学意义(P均<0.05)。见表1。

表1 2组放疗第1～5周(急性)Ⅱ度及以上放射性直肠炎发生情况比较 n(%)

2.22组放疗结束后6个月放射性直肠炎发生率比较观察组放疗结束后6个月(慢性)放射性直肠炎发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组放疗结束后6个月(慢性)放射性直肠炎发生率比较 n(%)

2.32组放疗结束后12个月放射性直肠炎发生情况比较观察组放疗结束后12个月(慢性)放射性直肠炎发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组放疗结束后12个月(慢性)放射性直肠炎发生情况比较 n(%)

3 讨论

放射性直肠炎是宫颈癌患者放疗后发生的一种常见并发症，急性期多在放疗后1～5周发生，慢性期多在放疗结束后4个月～2 a内发生[3]。急性放射性直肠炎发生越严重，则慢性放射性直肠炎发生率越高[4]。目前治疗放射性直肠炎，尤其是慢性放射性直肠炎，效果均不甚理想，文献[5-6]报道降低放射性直肠炎发生率的关键在于预防，药物灌肠仍是治疗放射性直肠炎的重要手段，在放疗早期或放疗期间行直肠黏膜保留灌肠，尽早行灌肠干预可明显降低放射性直肠炎的发生率。

思密达为八面蒙脱石制剂，属于消化道黏膜保护剂，与消化道黏膜蛋白结合后，增强黏膜屏障，防止各种病原微生物(病毒、细菌等)及各种物理化学因素对消化道黏膜侵害或损害，并促进黏膜上皮细胞的再生和修复，利于受损黏膜的修复，直肠内用药作用快、效果可靠[7]。地塞米松可降低细胞膜及毛细血管基膜的通透性，减少炎性因子渗出，减少纤维组织增生。上述2种药物联合使用有利于放射性直肠炎的预防和治疗。

放射性直肠炎的发生与总的放射剂量有关,剂量越大,损伤程度越重[8]。本研究发现随着放疗的进行和剂量的累积，放射性直肠炎的严重程度随之加重，但观察组Ⅱ度以上急性放射性直肠炎的发生率相比对照组，明显减少。其原因可能是黏膜保护剂和地塞米松混合液保留灌肠后，一方面起到了保护直肠，减少直肠黏膜损伤，使急性直肠炎发生率及损伤程度明显降低；另一方面对放疗中发生的急性放射性直肠炎又起到治疗的作用。而放疗后6、12个月观察组慢性放射性直肠炎的发生率明显减少，说明放疗前给予黏膜保护剂保留灌肠也可以明显降低慢性放射性直肠炎的发生率和直肠损伤程度，对慢性放射性直肠炎也起到了预防作用。本组保留灌肠治疗中未观察到明显的药物过敏反应或其他的不良反应。

保留灌肠是将药液经过肛门灌入直肠或结肠，通过肠黏膜的吸收，从而达到防治疾病的目的。灌肠操作的正确与否及药液保留的时间长短可直接影响药物的吸收及疗效。通过本次研究, 作者对在患者予保留灌肠过程中需要注意的问题体会如下:灌肠前尽量排空大小便, 以利于药物在肠道的吸收和保留;灌肠混合液温度在39～42 ℃间，可防止温度变化刺激肠蠕动，产生便意和不适，影响药液存留吸收；灌肠时臀部应抬高约10 cm，便于药液保留；胃管插入肛门时动作要轻柔，减少对局部的刺激；胃管插入肛门深度要适中，由于直肠的解剖长度为12～15 cm，插入深度应控制在15～20 cm处；注入药液时速度要缓慢，边注射边将胃管退出，使药物尽可能覆盖整个直肠黏膜，50 mL药液一般控制在8～10 min；宫颈肿瘤易侵犯阴道后壁和直肠前壁，且放疗时此处的照射剂量相对较高，直肠前壁及阴道后壁的损伤往往较重。保留灌肠后延长俯卧位的时间，可使药物与直肠前壁黏膜更长时间充分接触；灌肠后药物保留时间一般要求50 min以上, 以利于肠道内药物的充分吸收；灌肠后行放疗前嘱患者尽量不要排便以利于放疗时药物继续在肠道内吸收。

总之，放疗前采用黏膜保护剂保留灌肠，有效预防了放射性直肠炎，同时可降低宫颈癌放疗中及结束后放射性直肠炎的发生率，减轻了直肠的损伤程度，极大改善了宫颈癌患者对放疗的耐受性，提高了宫颈癌患者放疗后的生活质量。