52例心脏性死亡相关医疗损害的法医学分析

（杭州明皓司法鉴定所萧山分所，浙江 杭州 311200）

心脏性死亡相关疾病具有临床症状不典型，病情较为复杂、隐匿，起病急骤且凶险等特点[1-2]，给医方诊疗及抢救带来了诸多困难，因此各科室在收治该类患者时容易发生漏诊、误诊[3]。目前我国医疗损害事件屡有发生，医患矛盾日益增多，对该类案件进行详实的尸体解剖鉴定显得尤为重要。本研究通过对52例心脏性死亡相关医疗损害法医病理学鉴定案例进行回顾性分析，探讨其死亡原因、医疗过错及过错参与程度评定的共性与特点。

1 材料与方法

本研究案例资料来自杭州明皓司法鉴定所萧山分所2015年1月至2018年4月受理的心脏性死亡的医疗损害鉴定案件，共52例，其中经尸体解剖的共29例，占55.8%，委托本单位进行尸体检验的有16例，占30.8%。52例均系委托鉴定医疗行为是否存在过错、医疗过错与死亡结果之间有无因果关系及过错参与程度。每例均包括完整的病历资料及相关鉴定材料（委托书、陈述资料、尸检记录及鉴定报告书等），最终由3名以上法医病理学鉴定人综合得出鉴定意见。

本研究分析内容包括性别、年龄、涉及医院数量、医院级别、医院科室、住院时长、有无手术（如有，术后至死亡时间）、死亡原因、医疗过错行为、过错参与程度及有无重新鉴定。

2 结 果

2.1 一般情况

52例中：男性 36例，占 69.2%；女性16例，占30.8%；男女性比例为2.25∶1。死亡年龄从8d到82岁，其中以>50～60岁居多，为18例，其次为>60～70岁（10例）及>20～30岁（7例）。死者的年龄和性别分布情况见表1。

表1 52例死者的年龄、性别分布 （例）

2.2 医疗机构情况

52例共涉及医疗机构63所，其中42个案例只涉及1所医疗机构，9个案例涉及2所医疗机构，有1个案例涉及3所医疗机构。其中三级医疗机构23所（36.5%）、二级医疗机构25所（39.7%）、二级以下医疗机构15所（23.8%）。

52例涉及的科室中，有4例涉及两个以上不同的科室，有10例发生于未涉及具体科室的社区医院、诊所或卫生院等。涉及的科室中，儿科7例、外科8例（普外科及骨外科居多）、内科29例（神经内科、消化内科、心内科、呼吸内科居多）。

2.3 住院情况及死亡原因

52例案件中，死者住院时长从3 h到120 d，其中≤1d的共 11例（21.2%），>1～5d的 19例（36.5%），>5～10 d的 4例（7.7%），>10～20 d的 8例（15.4%），>20d的共10例（19.2%）。在52例案件中，进行手术的有24例，占46.2%，术后至死亡时长为1 h～118 d，中位数为7d。

52例的死亡原因主要为心源性疾病，其中高血压性心脏病、冠心病所引起心脏性死亡为35例（67.3%），病毒性心肌炎、心肌病7例（13.5%），动脉夹层破裂5例（9.6%），先天性心脏病2例（3.8%），此外还有成人Still综合征1例，心瓣膜疾病换瓣术后应激死亡1例，恶性肿瘤转移至心包、侵犯血管破裂出血至心脏压塞1例，此外有部分案例涉及多器官功能衰竭。

2.4 医疗过错情况及成因分析

52例案件中，临床诊断与法医病理学诊断相符合的有9例（17.3%），基本符合的有17例（32.7%），其余情况的有26例（50.0%）。在这26例中：1例不能确定死亡原因，不排除药物过敏反应导致死亡；8例临床诊断与法医病理学诊断不相符；17例临床未能明确诊断。

其他医方过错还涉及：治疗不全面13例（25.0%），告知不充分 6例（11.5%），病史询问不全面 8例（15.4%），入院交接措施欠积极1例（1.9%），抢救欠及时6例（11.5%），检查不到位15例（28.8%）。此外，术前讨论不足、手术指征把握欠严谨、手术风险认识不足、术后突发情况处理及检查欠完善共7例，占手术案例的29.2%。

2.5 过错参与程度和重新鉴定情况

52例的鉴定意见中：过错参与程度以>20%～30%最多，有18例，占34.6%；涉及重新鉴定的共15例，占28.8%。具体分布情况见表2。

表2 52例的过错参与程度和重新鉴定情况

3 讨 论

3.1 医疗损害的相关因素

医疗损害鉴定本质上是对医疗损害与不良后果之间是否存在因果关系的探讨，其中医疗死亡案例侧重于对死亡原因及参与程度的分析[4-5]。本研究通过对52例心脏性死亡相关医疗损害鉴定的分析，发现死者年龄集中分布在>50～60岁，其次为>60～70岁，男性多于女性，符合心脏性死亡的性别和年龄特征[1，6]，且反映出年龄较大者术后恢复差、易发生并发症、围手术期死亡率高、易联合其他疾病导致死亡的特点[1-2，4]。

本研究案例涉及的疾病主要是高血压病、冠心病、心肌炎、心肌病、动脉夹层破裂等，部分案例合并多器官功能衰竭，此外还涉及一些较为罕见的疾病或情况，如成人Still综合征[7]、心瓣膜置换术后应激及肿瘤所致心脏压塞等。

由于心源性疾病有消化道症状或神经系统症状，例如冠心病的临床表现可不典型，可以胃肠道反应为首发症状，并可出现放射痛[2]，因此案例多涉及神经内科、消化内科、心内科和呼吸内科，且同时涉及两个以上科室多见。部分患者表现为上腹痛、恶心、呕吐，临床按照消化系统疾病诊治，而未进行必要的辅助检查，其中1例在突然死亡后行尸体检验明确为动脉夹层破裂。本研究确定死亡原因的案例中，有4例医方没有及时行心电图复查，未行肌红蛋白检查，也没有动态观察肌钙蛋白变化，仅以消化系统疾病对症处理，导致延误治疗。还有部分案例涉及儿科，反映出小儿疾病症状不典型、诊断较困难、病情变化快等特点，这些因素均易导致心源性疾病在儿科的漏诊或误诊[8]。心脏性死亡在外科中以普外科及骨外科居多，原因除转移性牵涉痛导致临床定位不准外，还有个别患者因骨折后出血、疼痛刺激等作为促发因素导致死亡，应引起注意。还有不少案例发生于未涉及具体科室的社区医院、诊所或卫生院等，这些医院往往设备不完善，不能实施及时有效的抢救措施[9]。

52例死者的住院时长集中于>1～5d，其中进行手术者占了较高比例（46.2%），术后至死亡时长在7 d左右，即术后死亡多发生于围手术期，究其主要原因为术前讨论不足、手术指征把握欠严谨、手术风险认识不足、术后突发情况处理及检查欠完善等，占手术案例的29.2%，与其他报道[6，10]相似，反映出医疗机构在该阶段准备欠佳，应引起重视。

3.2 医院过错原因及参与程度

本研究医疗损害案例多仅涉及1所医疗机构，各级医疗机构所占比例差异不大。各级医院过错参与程度以>20%～30%居多，医疗过错原因较为集中，如初诊检查不仔细、对患者围手术期病情变化缺乏注意或认识不足、治疗抢救措施不及时或不到位等。其中，检查、诊断环节过错比例均较高，反映了各级医疗机构问题的普遍性[10]。同时，医院在病历书写和记录方面的疏忽和不完善亦应引起重视。

因此，为减少医疗损害并提高医疗质量，相关医疗部门应该注重：（1）详细了解既往病史和药物史，包括是否患有高血压病、冠心病、糖尿病、感染性疾病等，是否正在应用降压药或其他药物，但注意不能过度依赖既往病史；（2）应结合各项检查给出全面的入院前诊断，包括心率测量、心肺听诊等，如有条件应立即行心电图、心肌酶谱等检查以帮助诊断[11]；（3）应在全面掌握基础疾病的基础上行手术治疗；（4）术后应密切观察心功能变化情况，保证完善的观察、抢救措施；（5）对于复杂案例应及时会诊，如自身医疗水平有限应及时建议转院；（6）病历书写和记录方面应完整、规范。

3.3 对法医学鉴定的指导意义

本研究中，行尸体检验的案例仅占55.8%，总体比例较低，主要原因可能是：患者死后家属方与医疗机构产生纠纷，双方需要一定时间协商是否进行法医学尸体解剖及病理学鉴定。此外，受传统思想的影响，对尸体检验的认识存在一定不足。但为得出客观、公正的鉴定意见，有效处理医疗损害案件，鉴定人应在开展鉴定前，主动告知尸体解剖的重要性，尽可能建议进行尸体解剖以查明死亡原因。如果患方放弃尸体解剖，死亡原因推断只能以医患双方提供的病历资料为依据，因此，在鉴定过程中要尽量做到全面、完善的病史资料收集。委托行尸体解剖的案例，心血管系统的检查应仔细全面；未委托行尸体解剖的案例，应认真审阅心电图及心肌酶谱的检验报告，尤其对既往患有心脏病、高血压病，或发病突然、表现为猝死的案例[12]。复杂案件多涉及不同学科，鉴定人不仅需要充分掌握法医学知识，还须具备基础医学、临床医学等相关专业知识，在此过程中，可聘请无利益冲突的医学专家参与评定，这样才能充分把握整个病程，了解疾病的发生、发展和转归，以此判断医方的诊疗对病情的影响。