复杂肱骨近端骨折的手术治疗策略及疗效分析

邹洪宇，邓小彬，田荣利，唐国皓，冉超

重庆市九龙坡区中医院骨伤科，重庆 400080

肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%，常见于老年患者，其发生明显与骨质疏松有关[1]，随着我国人口老龄化，其发生率呈逐年上升之势，有报道称在未来的30年，其发病率会增加3倍[2]。该文回顾性分析比较了该科2014年5月—2017年7月间收治的45例复杂肱骨近端骨折病患的手术治疗效果，重点分析了骨科临床治疗复杂肱骨近端骨折选取的方法，对比了多种治疗手段的应用疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该组病例45例，男20例，女25例。年龄38～81岁，平均58.95岁。摔伤39例，车祸伤3例，高处坠落伤3例。所有患者均经肩胛骨正侧位X线片诊断为肱骨近端骨折，按Neer分类列为3、4部分肱骨近端骨折，3部分组男女比为 19∶16，平均年龄为（54.26±0.26）岁，4部分组男女比例为6:4，平均年龄为（55.23±0.25）岁，锁定接骨板组，解剖板组，肩关节置换组，男女比例分别为11:10,10:9,3:2，平均年龄分别为（56.23±0.25）岁，（56.94±0.28）岁，（55.49±0.34）岁，5例3部分骨折并脱位者，3例4部分骨折并脱位者。所有患者均同意作为该次研究的的研究对象，对在同意书上签字，并得到该院伦理委员会的批准，一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有明显的可比性。

1.2 研究方法

手术方法均为臂丛神经阻滞麻醉；患者半坐卧位或仰卧位，患肩垫高。39例选择切开复位内固定，其中20例选择解剖钢板内固定，9例选择锁定钢板内固定，另外10例行人工肱骨头置换[3-4]。

1.2.1 切开复位内固定组（肱骨近端解剖板或锁定板）有肩前内侧、肩前外侧两种切口，选取肩前内侧切口进行举例。首先将皮肤、皮下切开，保护头静脉然后向外牵开，通过三角肌和胸大肌之间的空隙分离肱骨近端，一些病例可于病人锁骨下1 cm处横行切断少许三角肌前缘并然后向外翻开；以结节间沟为标志，结节间沟因骨折不明显者找出肱二头肌长头腱，而且由近端找到结节间沟，完全将外侧肱骨大结节以下骨面进行暴露，若有需要时助理可内旋上臂以使外侧暴露。大、小结节骨折分离者，于大、小结节骨-腱结合部穿入2-0可吸收线牵开骨块，向肱骨头内钻入2.5 mm克氏针复位肱骨头并钻入肩胛盂固定肱骨头，助手逐渐牵引外旋外展上臂复位。复位满意，应用解剖板和锁定板固定[5-7]。

1.2.2 肩关节置换组（人工肱骨头置换）患者取半坐卧位，将患肩尽量游离于手术床外。术前标记锁骨远端、喙突和肱骨的位置。首先手术切口由喙突外侧缘向三角肌在肱骨止点方向切开约12 cm。自三角肌、胸大肌间隙游离至骨面。以下手术分成3个步骤：①显露骨折断端，取出肱骨头。②置入假体，预留不可吸收缝线。③重建肩袖[8-9]。顺利完成手术后于两天后拔除术后负压引流管。并且术后患者平卧并指导其抬高患肢3 d；术后3周内颈腕带悬吊。

1.3 影像学检查

肩关节创伤系列片（肩胛骨正位、肩胛骨侧位、腋位三个相互垂直平面的平片）对肩部创伤诊治具有非常重要的作用，有利于判断骨折位置、移位程度和骨折脱位方向。肩关节CT可以了解大小结节移位、压缩骨折、肱头劈裂、骨折脱位方面和盂缘骨折等，有利于判断病情。需要结合使用[10]。

1.4 功能评估

详细记录所有患者的手术用时，术中出血量状况，术后随访讹方式为电话预约，如果方便就来院进行复查等方式，还需要对患者肩关节前屈上举动度进行测量。采用Neer's评分：百分制，优为89分以上，满意为大于80分，不满意为70分，失败为70分以下。内容具体包括：疼痛（35分）、功能（30分）、活动范围（25 分）、解剖部位（10 分）。

1.5 统计方法

应用SPSS 11.5统计学软件分析数据，采用χ2检验对3组病例间的差异性进行检测，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

该组55例患者均随访成功，随访1～45个月，平均15个月。见表1、表2。

表1 病例Neer's分型及其术后疗效的评估结果比较

表2 3种手术方案术后疗效评估结果比较

3 讨论

尽管肱骨近端锁定板有其力学上的优势，但肱骨头的骨质与内固定之间的连接仍不牢靠，尤其是老年人，合并骨质疏松，骨量丢失严重，肱骨头常是一个壳，这样就有了内固定失败的出现，该组就有1例患者进行锁定钉切割肱骨头致内固定无效。此外需要严格掌控切开复位内固定的各项指征，肱骨头劈裂骨折，老年骨质疏松的病患的4部分骨折以及3部分骨折脱位，在治疗过程中无法配合医护工作者的病患均为切开复位内固定的禁忌证。

通过该理论指导手术治疗，Neer 3部骨折获得77.1%优良率；Neer 4部骨折获得30.0%优良率，2种分型间的临床效果有显著差别，这说明骨折创伤的程度是与术后肩关节功能康复是密切相关的。李康华等人[2]的研究表明：患者在经过8个月～4年的随访，通过Neer进行评估，优良率为61.5%，与该次的研究结果大致符合。

该组8例患者5例为3部分骨折并脱位，3例为4部分骨折并脱位患者，其年龄均＞80岁，有明显的骨质疏松，复位固定存在缺陷，而且对患者的生活质量要求较为严格，所以可以行半关节置换，随访1～45个月，其肩关节外展上举不尽如意，但患者肩关节无明显疼痛，日常生活能自理。

综上所述，通过对年龄较大、骨质有疏松的复杂肱骨近端骨折患者，尤其是合并有盂肱关节脱位者，行肩关节置换，便于病患在最短时间内重获无痛又可活动的肩关节，从而提高生活质量。