美国消化科专培概述及梅奥诊所消化科专培的个人体验和经历

田健民

（圣文森特医院消化科，印第安纳州 印第安纳波利斯 46032）

我国的医疗系统在过去几十年做出的巨大贡献是有目共睹的，然而在现代医学日新月异发展的今天，我们也面临着非常严峻的挑战。比如医疗资源的合理分配、减轻三甲医院的压力、全科医学的推广、常见病治疗的标准化、循证医学、住院医师和专科医师培训的同质化等。在这些挑战面前，现有的医师培训制度已经难以应对。在国家卫健委的领导下，中国医师协会指导全国各地学习、研究和推广实施住院医师规范化培训（住培）。关于住培方面的文章介绍不断地推陈出新，但是专门针对消化科专科医师培训的报道还几乎没有。笔者在此介绍美国消化科专科医师培训的概况和普通成人消化科专科医师培训（General Gastroenterology Fellowship Training）的过程，以及笔者在梅奥诊所培训的个人体验和经历。梅奥诊所培训有自己的特色，但本文介绍的大多数情况在美国其他培训基地同样常见。这个共性就是由美国消化科协会（American Gastroenterology Association，AGA)发表的消化科培训的核心课程以及美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）来决定。前者规定培训的内容，后者监督培训的方式。另外，本文讲述的培训不包括一些亚专科培训，比如：肝移植、内镜逆行胰胆管造影（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography，ERCP）/ 内镜超声（Endoscopic Ultrasound，EUS）、炎性肠病（Inflammatory Bowel Diseases，IBD）、食道、胰腺、肠胃动力学等亚专科的培训。消化科专科医师规范化培训（专培）的部分介绍与其他专科培训有相似之处，所以其他专培项目也可以借鉴。美国专培的经验和制度不是完美的，不能在中国照搬照用，需结合中国的国情。

1 美国消化科医师专科培训概况

1.1 基地介绍 消化科专科培训必须在3年内科住培以后才可进行。3年的内科住培就是所谓的PGY1、PGY2、PGY3。PGY（Post Graduate Year），即美国医学生在完成4年本科学习后，进入医学院学习并毕业后的第1～3年，因而消化科专培的3年分别为：PGY4、PGY5、PGY6。只有经过3年消化科专培以后才有可能获得消化科专科医师证书，成为可以独立行医的消化科医师（除此之外没有其他途径），从而保证专科医师的培训质量和医疗水平的同质化，这与国内现行的消化科专科医师培训途径不同。国内医学生在医学院校毕业，获得医学学士学位后，以单位人身份（为主）进入大内科或直接进入消化内科，经过住培（临床型/专业型硕士研究生，或者博士生，可以按各地的规定减免住培年限）且考核合格后在本单位的消化内科再工作2年及以上晋升为主治医师。

根据美国医学院协会（Association of American Medical Colleges，AAMC）报道，2015年美国的消化科执业医师总数为14 126人。纽约时报曾预计在2020年消化科医师将短缺1 050人[1]。哪些医院有条件建立培训基地，每个培训基地每年能培养多少消化科医师，都由ACGME统一决定和审批。有些医院自行增加名额，那么，额外的培训费用则由医院自行承担。

根据2017年资料显示[2]，美国共有416个培养消化科专科医师的培训基地。其中包括：（1）常规的医学博士（Doctor of Medicine，MD)，成人消化科培训基地189个[2]。（2）整骨医学的医学博士（DO，见下文解释），成人消化科培训基地21个。（3）高级内镜亚专科医师培训基地50个。（4）成人肝脏移植培训基地55个（成人肝脏移植一般必须在3年消化科专培后再做1年的培训。也有少数是先做肝移植培训，再做3年普通消化科培训。无论哪种培训方式，都需要4年时间。少数培训基地最近在做试点工作，他们尝试用3年时间提供消化科和肝脏移植两者结合的培训[3]。所以这些试点培训基地的毕业生经过3年专培以后就可以同时申请消化科和肝脏科的执照，这可以节约1年的培训时间）。（5）儿科肝脏移植培训基地11个。（6）炎性肠病培训基地22个。（7）普通儿科消化科培训基地63个。（8）其他培训基地5个（如食道、胰腺、肠道动力学）。

本文着重介绍普通成人消化科的专培。先简单介绍MD和DO的区别，DO（Doctor of Osteopathic，整骨医师）在美国约占10%，而MD（传统概念的医师）约占90%，两者培训方式相似，但是DO的培训过程更强调整体的治疗，和MD相比更强调对身体骨骼和肌肉治疗。另外，MD和PhD是完全不同的。MD是培养诊治的理论与技能，而PhD是科学性博士，是做学术研究的。当然也有一部分人既拿了MD，也拿了PhD的学位。

ACGME定期到培训基地检查，保证每个基地遵循培训条例，比如培训医师不超时工作（通过检查排班表和培训医师的轮转调查反馈表来确定），基地提供必要的师资力量和设备等。对每个教学医院来说，建立和维持培训基地是非常重要的工作，因为这不仅能招收专培医师，而且能物色优秀的年轻医师毕业后加入本医院，更重要的是可以增强医院的声誉和提升行业中的地位，所以医院上下都非常重视。

1.2 专培医师的申请过程 综上所述，普通成人消化科的培训基地一共189个。其中179个培训基地参加了由美国医学会（American Medical Association，AMA）组织的住院医师网络申请（Electronic Residency Application Service，ERAS）。2016年共有466个招收名额，最终通过ERAS招收了462名培训医师，4个空缺则由其他方式（比如其他医师直接介绍）填补。被录取的专培医师中，美国本土医学生大约占67%，外国医学生占20%，剩下的包括在美国以外的医学院就读的美国人（他们也已经在美国完成3年的普通内科培训）和美国的DO。

在内科的各个专科培训中，申请消化科培训的人数较多。第3年的内科住院医师（即PGY3）从每年的7月开始到ERAS网上申请。申请人从189个培训基地中挑选比较满意的基地，然后在ERAS网上发送以下材料：3～4份不同的推荐信（也可以由写推荐信的人直接寄给ERAS）、发表的文章和摘要、写作的医学著作或书的章节、个人陈述（为什么申请消化科）、美国执业医师资格考试（United States Medical Licensing Examination，USMLE）成绩单（转成绩单需付费给USMLE）。USMLE是由美国的2个官方组织（美国国家医学联合会和美国国家医学考核委员会）管理，负责出题考试。USMLE一共有3步，其中第2步有2个考试（笔试和临床实践技能考试）。

申请10个以下培训基地需付115美元，11～20个每个基地12美元，21～30个每个基地15美元，30个以上基地每个26美元。因为竞争激烈，有些人申请40或50个培训基地，申请50个培训基地需付905美元。培训基地在8～11月审阅网上下载的申请材料。为了防止优秀的申请者被其他培训基地招收，有些培训基地一边审批一边发出邀请，邀请申请者面试。对满意的申请者，培训基地往往会及时表达招收意向，但由于明文规定，培训基地不能直接向申请者说明，所以如何委婉表达招收意向至关重要。当然，也有申请者在面试时明确表示来此基地培训的意愿。除了个别基地会负担部分费用以外，这些面试的费用一般是由申请者本人承担。所以对于申请者来说，交通、住宿费也是一笔不小的开支。另外，每次面试要从假期中调班，住院医师的第3年（PGY3）往往是最繁忙的时候，本身假期较少，所以不能去很多基地面试。

在11月16日这个截止日期之前，申请者把面试过的基地按照喜好在ERAS网上排名。与此同时，基地也把面试的申请者按照满意程度在ERAS网上排名，截止日期也是11月16日。经过ERAS计算机进行配对（Matching），选出双方最满意的结果。在12月7日，所有申请者都会收到ERAS的回信：是否被接收，被哪个培训基地接收。被基地接收的申请者如释重负，后期的住院医师培训（PGY3）几乎没有问题。没有被基地接收的申请者则和其他没有申请专科培训的PGY3住院医师一样准备找工作（离毕业还有半年时间），他们中也有部分人在工作以后继续申请专科培训。极少数的培训基地没有从EARS系统招收到足够的申请者，他们则需要很快地从没有被其他培训基地接受的申请者中找到合适人选，否则这个位置今年就会空缺。ACMGE会一直关注这些情况，如果某个培训基地反复有空缺，ACGME也会建议和调整这个培训基地的培训名额。

1.3 消化科专培的方向 美国消化科专培医师可以在ERAS申请时选择不同培训方向，见表1。

表1 2016年消化科专培医师的不同培训方向Table 1 Different training tracks for general gastroenterology fellowship in 2016

培训方向在申请时就要确定。科研（尚未分类的Research）是指申请时还没有决定以后做临床科研还是基础科研。不同的培训方向（Tracks）决定不同的培训时间，大部分是3年。有些带科研的培训方向是3.5或4年，3.5年毕业是因为需要1.5年（ACGME规定18个月）的临床培训，2年的科研培训。但在毕业后找工作时，不同的培训方向之间有很多交错。比如临床方向的人去做科研，或者科研方向的人去做临床。毕业后的培训方向基本上取决于个人的倾向和导师的影响。从临床／教学医师、临床／科研医师、医师科学家这几个不同的职业方向来看，他们在临床治疗上花费的时间逐步减少，而在科研上的投入逐渐增加，而临床／教学医师则在教学上花费的时间最多，见图1。美国的不同医院，比如教学医院（Academic Hospital)、社区医院（Community Hospital），他们的具体名称、工作的内容、薪酬都有明显的差异。

图1 不同职业途径的医师在临床、教学和科研上花费精力的比较[4]Figure 1 The Proportion of time spent on patient care,education and research for different career tracks

1.4 消化科专培的薪酬和福利 消化科专培医师培训期间每年的薪酬大约为5.0～6.5万美金，基本是美国家庭的平均收入，没有其他收入，比如科室奖金。收入大部分来自联邦政府[5-6]，也就是纳税人的钱。联邦政府付给每个培训基地所在的医院约112 642美元／每名培训医师，其中一半是专培医师的薪酬，一半用于培训基地，包括培训医师的健康保险、医疗事故保险、养老基金、基地雇用文秘、购买教材和器材、邀请专家讲课等。

消化科专培医师培训期间每年大约有2～4周的假期（每个基地自行决定）。一般在不忙的科室轮转时才能休假。每年如果有文章或摘要被消化科的会议录取，医院一般会报销飞机票和住宿费，费用一般每人每年在2 000～3 000美元左右。很多专培医师没有论文或摘要，一般就不能参加会议。另外，专培医师及其家庭成员都可以加入医院提供的医疗保险，医院提供医疗事故保险。

1.5 消化科专培的内容 从1996年开始，美国消化科协会就发表了消化科培训的核心课程[7]，现在的版本是2007年第3版。每一个培训基地基本上按照此课程培训，ACGME也努力使培训同质化。这个核心课程根据培训基地的不同情况而有所变化，这些内容都在科室轮转时具体落实。

2 梅奥诊所的消化科专培介绍

梅奥诊所2010年共有住院医师、专培医师和医学生2 780人。其中医学生每届只有100人左右，所以大部分是培训医师。梅奥诊所在佛罗里达州和亚利桑那州另设有分所，以下介绍的是位于明尼苏达州罗切斯特（Rochester）市的总部。

梅奥诊所消化科在过去28年一直名列美国第一。在美国没有一个消化科像梅奥诊所消化科一样有这么多的医师担任过4个美国消化科协会的主席。梅奥诊所约有80位消化科医师，36位临床专培医师（每年12～13人），科研培训人员63人（不全是医师，有些是PhD）。梅奥诊所的消化科培训基地规模是美国最大的，一年的内镜操作加上肠道动力学检查等一共41 903次。下文介绍的梅奥诊所的消化科专培，在美国专培的共性上兼有梅奥的特色。

2.1 梅奥诊所消化科专培的轮转 每个消化科的科室轮转是培训的重要内容，每个科室都有具体的轮转要求。这些要求在轮转前都由秘书（基地有2位全职秘书）以邮件形式发送给专培医师，因为轮转以后都有相应的考试／评估。一般每个轮转是4周（不按照月份），这样每年可以有13个轮转。

轮转的安排基本上包括第1年（PGY4）：主要是门诊、胃镜和肠镜、消化科／肝脏科会诊。在做胃镜和肠镜前需要在模拟器上练习约20次左右（很多基地不要求在模拟器上操作，因为不是每个培训基地都有模拟器），学习看普通消化科的门诊。第1年也可以有亚专科门诊的轮转，比如IBD（炎性肠病）、乳糜泻、胰腺专科、胃肠动力专科、肝炎门诊、肝脏病门诊、肝硬化门诊、肝脏肿瘤门诊、肠道肿瘤综合征门诊等。第2年（PGY5）：不管是什么培训方向，第2年都是科研，不过每周需看半天门诊。如果其他年级的专培医师（PY4、PGY6）因为生病、开会等需要代班，那么第2年的专培医师则需要去替班，因为他们的临床时间最少。对以后准备走科研道路的医师来说，这是非常关键的一年。高产的专培医师可以写很多文章、摘要、书本的章节。第2年的培训是梅奥诊所的特色，因为这一年非常注重科研培养。第3年（PGY6）：小肠胶囊内镜、内镜值班（在主治医师的直接指导下，负责所有下班后的内镜治疗，ERCP除外）、普通消化科病房轮转（内容包括查房、指导住院医师，并每天为住院医师讲课）、肝脏移植病房轮转2个月、选修科室轮转（比如放射科、病理科、肛肠外科、肠内外营养科等）。大多数基地医院都不设消化科病房，因此一般只做消化科会诊，没有病房的轮转。

上文提到的主治医师，这里稍做解释。在美国经过住培毕业后统一称为主治医师（Attending）。虽然有科室的行政副主任和主任，但没有副主任医师和主任医师，主治医师可以独立行医，因为经过住培毕业的医师就完全有能力胜任日常工作。参加消化科专培的医师已经是普内科的主治医师，只是还没有成为专科的主治医师。

值班：每个专培医师都要值班。分病房、急诊内镜、肝脏移植等3组。所以一般有3个专培医师同时值班。很多培训基地因为患者量比较少，没有肝脏移植的项目，往往只有一个专培医师值班。值班的第2天下午是休息时间。

2.2 梅奥诊所专培的门诊 临床培训必须在18个月以上才能毕业。但不管是什么培训方向，每名专培医师都需要36个月的连续门诊（Continuity Clinic）。ACGME允许3年培训中有1年主要做科研，所以即使第2或第3年做科研，每个专培医师在每周都需要至少半天以上的门诊。这些门诊都是由主治医师监督和把关：专培医师单独接诊患者，每诊查完一名患者，就回到办公室向主治医师汇报病史、体检、鉴别诊断、诊断、治疗。主治医师听完汇报后和专培医师讨论治疗方案，然后一同和患者简短谈话，确定治疗计划。这名患者以后就跟随这位专培医师（每次门诊的主治医师可能会不同，所以患者跟随专培医师而不是主治医师），一个主治医师往往同时监管2～3个专培医师。

2.3 梅奥诊所专培的课程、讲座和学习

2.3.1 早课 早课比较少，一般在早上7：00～7：45。比如每周四早上都有肝脏病理切片的讲解，在肝病科轮转的专培医师必须参加，这往往是肝脏医师和病理医师激烈辩论的时候，是非常好的学习机会。另外，第1年的专培医师可以参加一个胃肠道动力学专家主持的为期1年的课程。1周1次，早上7：00开始，1年后有考试和结业证书。

2.3.2 午课 梅奥诊所消化科基本上周一至周五的中午都有不同的课程。专培医师不可能每节课都听，但是有出勤记录。一般都有免费午餐，专培医师都是一边用餐一边听课，听完后下午13：00继续上班，没有午休时间。每周二的课程主要是消化科的核心课程，周二的系列课程是针对以后消化科执照考试，所以设计成9个月1轮回，这样在至少18个月临床培训中每个专培医师有2次机会听到同一节课。

2.3.3 消化科杂志俱乐部 专培医师经常会轮到选择最近杂志上的一篇文章，通过幻灯片为大家讲解，并对文章提出指正，这也是培养循证医学的重要途径之一。

2.3.4 大查房 专培医师在第3年要做2次大查房，题目往往和导师一起商定，导师会参加查房并指导。其他参加的主治医师会后要求填写网上评估，给大查房的专培医师反馈。

2.3.5 DVD学习 科室购置很多美国消化科内镜协 会（American Society for Gastrointestinal Endoscope，ASGE）内镜操作的DVD（比如著名的内镜专家Dr.Douglas Rex的如何摘除大的息肉、如何放置支架等DVD）。要求专培医师观看学习这些DVD，并登记观看的内容和日期，基地主任和秘书会定期检查并提醒专培医师按时完成DVD的学习。

2.3.6 讲课 培训第3年，有3个月的时间在消化科病房。这段时间除了看书学习以外，还要为住院医师讲课，讲授每个知识点，这需要做大量的准备工作，准备和讲解是很好的学习过程。

2.3.7 培训 在专科培训中，专培医师有机会参与各种培训，比如：伦理审查委员会（Internal Review Board，IRB）培训、数据统计分析的简短培训，还可以参加为期1年的流行病/卫生统计的培训，并获得硕士学位／证书，当然毕业时间要往后推迟1年。

2.3.8 循证医学 通过循证医学（Evidence-Based Medicine）教会专培医师如何学习，不论在培训过程中，还是在培训毕业以后的自我学习中，自我提高都至关重要，只有学会循证医学，才能在脱离专培系统后继续增长医学知识和技能，从而保证毕业后医师的医疗质量持续提升。循证医学相对的是经验医学，即依赖向年长的医师学习，或完全根据临床经验来行医，这限制了年轻医师的发展，强调从主观的经验中学习，忽略了从客观的医学科研的结果中学习。当然循证医学不能解决所有的医学问题，在某些情况下没有循证医学的数据来指导，我们只有依靠经验医学。比如医学指南中，很多内容有循证医学依据，也有部分内容依靠经验医学（专家的个人意见）。

2.4 梅奥诊所专培的实践

2.4.1 PBLI学习 PBLI学习，具体内容见下文2.6.5的说明。

2.4.2 评审新的内镜设备 专培医师有机会参与新的仪器和设备的评审。比如内镜黏膜下剥离术（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）的设备、OTSC（Over-The-Scope Clip，内镜吻合夹系统）止血夹子、各种不同的支架。很多是在动物身上实验，有些经过食品和药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准，在患者身上实验，设备及仪器一般都是厂家主动提供。

2.4.3 对外交流 科室经常会邀请全美乃至国际上著名的消化科专家做大查房讲课。专培医师有机会与专家接触，有利于临床学习、科研合作和毕业后找工作。比如笔者当时科研的内容是Barrett’s食管（巴雷特食管）和一些内镜操作，如ESD，当时有2次脱产半天接待ESD专家Dr.Saito和Barrett’s食管的专家Dr.Cooley。

2.4.4 撰写文章与评论 专培医师在培训中和导师一起写文章和评论，有些人毕业后成为杂志的编委或者杂志的副主编。

2.4.5 辅助科室的帮助与支持 培训中，各辅助科室人员提供了很多的帮助和支持，他们都是专培医师的老师。比如负责肠造瘘和胃造瘘的护士会教专培医师很多造瘘口的皮肤和造瘘管道的护理工作，如何开造瘘袋的医嘱、护理和随访等。

2.5 梅奥诊所专培的双导师制度 （1）每位专培医师都有1～2位主治医师作为专培导师，专门负责定期联系专培医师，及时谈话，发现问题、解决问题。在专培医师毕业找工作时提供必要的帮助。（2）除此之外，第2年跟随一位科研导师，科研导师在定课题、发表文章、消化科年会的口头汇报、申请科研基金、毕业找工作等都有很大的帮助。

2.6 梅奥诊所专培的评估系统

2.6.1 自我评估及主治医师评估 专培医师在每个科室轮转的自我评估（包括看了哪些疾病、阅读了哪些文章、有什么需要改进、有哪些进步等），同时美国专培医师在每个科室轮转都有主治医师的评估（见如下ISES系统）。另外，基地主任每年会与每一位专培医师单独开2次会议，共同回顾培训过程中的困难和挑战，并提出建议和希望。

2.6.2 综合调度和评估系统（Integrated Scheduling and Evaluation System，ISES） （1）信息收集的准确性和完整性（个人病史、既往病例、体检）。（2）病例汇报的简洁性和有效性（口头和书面）。（3）对检查结果的解释（病史、体检、实验室的检查、鉴别诊断）。（4）选择正确的检查（适宜性、经济性，有循证医学的依据）。（5）制订合理的治疗方案。（6）提高自身医学教育（合理使用信息技术、自我督促的学习、参加各种学习的会议、不懂时提问、完成规定的文章阅读）。（7）对患者继续随访。以上仅仅是部分表格内容，因篇幅有限，其他内容不一一列举。

2.6.3 全国统考 专培医师每年都有1次全国统考，大家都很重视，对于专培医师个人和基地的教学可进行很好的横向比较。

2.6.4 6大核心能力的评估 患者照顾（Patient Care）、医学知识（Medical Knowledge）、以实践为基础的学习和提高（Practice Based Learning And Improvement）、人际关系与沟通技巧（Interpersonal and Communication Skills）、专业素养（Professionalism）、以系统为基础的实践（Systems Based Practice）。以上的这些评估都有具体的内容，限于篇幅，这里不一一列举。

2.6.5 EPAs 最近几年ACGME开始使用更强大和广泛的网络系统-可信赖专业活动（Entrustable Professional Activities，EPAs）[8]。在监督工作网络（Oversight Working Network，OWN）的网站，“里程碑评估”和“PBLI”的内容[9]，共有32页。

2.7 梅奥诊所内镜操作的要求 内镜操作是消化科培训的重要内容。梅奥诊所把内镜操作的难易程度分为3个级别（简单、复杂、出血）。简单的内镜操作（比如常规的胃镜肠镜）一般由第1年的专培医师操作。而复杂内镜操作，比如大肠息肉、放置支架、胃造瘘、食管扩张等，由第3年的专培医师负责。出血病例和晚间内镜的值班只能由第3年的专培医师负责。如前面所说，第1年的医师需要参加模拟内镜学习，然后才开始在患者身上操作。

操作本身的熟练程度一般和例数相关，所以ACGME有规定，以下是内镜操作的培训要求，其中小肠胶囊内镜最低操作次数梅奥诊所规定为20，见表2。专培医师在毕业之前必须完成这些操作。

表2 专培医师毕业时内镜例数的要求Table 2 Proficiency requirement for each GI endoscopy procedure

补充说明：（1）肝脏穿刺例数要求20例，不过现在基本上不需要专培医师完成，因为都是由放射科医师完成。对于肠道支架、经皮内镜下空肠造 口 管（Percutaneous Endoscopic Jejunostomy Tube，PEJ）、腹穿、食道PH检测、食道测压等没有具体的要求。ERCP和EUS属于亚专科培训，不属于本文讨论范围。（2）以上是美国消化科协会的规定。普外科和肛肠科的外科医师有时候也做内窥镜，他们熟练程度的要求则按照外科协会的规定。外科协会所要求的熟练程度（内窥镜操作数量）要小很多。两个消化内科和外科协会有不少分歧，因此有多次的讨论、辩论，最后也没有统一标准。

以上的这些操作都是在主治医师的直接监管下进行，一旦有问题，主治医师需要承担责任。其实仅仅操作本身的学习和掌握并不难，其他方面的技能，比如掌握指征和禁忌证、术前谈话、术后随访、治疗方案、遇到并发症如何处理等也同等重要，甚至更重要。梅奥诊所定期召开内镜事故的会议，对上几个月的内镜事故做小结，跟事故相关的内镜医师讲解事故的过程和原因，大家从中吸取教训。专培医师不需要讲解，都是主治医师讲解。往往讲解的都是内镜做得次数最多，也是最有经验的主治医师。可见在内镜操作时，即便是最有威望的专家，也可能出事故。当然他们做的操作都比较复杂，患者的病情也比较重。

如何做肠镜熟练程度的评估呢？梅奥诊所从2011年开始使用结肠镜检查技能评估工具（Mayo Colonoscopy Skills Assessment Tool，MCSAT）对肠镜操作的熟练程度进行评估。在此基础上，在2014年他们发明了内窥镜检查能力评估（Assessment of Competency in Endoscopy，ACE）表格[10-11]。

2.8 专培的工作时间 （1）平均4周内，专培医师每周的工作时间（包括值班时间）不能超过80 h。专培医师可以在家值班，每次回医院处理工作都算在80 h之内。（2）在平均4周内，专培医师必须每周有1 d的休息时间。（3）专培医师在每天工作之间必须至少有10 h休息时间。（4）专培医师一次值班不能超过24 h，但是值班后有6 h可以参加值班后交班和查房，但不能接收新患者。

2.9 梅奥诊所专培的科研 如上所说，第2年的科研培训是梅奥诊所的特色，因为很多其他基地没有这么强调科研，可能是他们科研项目本身就少，专培医师数目也少，所以也就忙于应付临床了。每年5月左右，梅奥诊所消化科都召集第1年和第3年的专培医师一起和有课题的医师开会，时间为1 d。会议内容：（1）第3年的医师（PGY6）把在第2年做的科研向所有在座的专家和专培医师做一次30 min左右的汇报。主要介绍自己的科研内容和成果、发表的文章、摘要、在全国消化科的年会上的口头报告、写的书或者书的章节、得到的科研奖励和基金、参与的委员会工作等。（2）有课题的主治医师轮流上台向第1年的专培医师介绍他们的课题内容，吸引第1年的医师在当年7月进入第2年培训时选择他／她的课题。（3）第1年的专培医师会后和有课题的主治医师一起私下交流。会后几天，第1年的专培医师确定选择哪位医师的课题，并继续交流确定第2年的具体课题计划。

需要强调的是，大多数美国的医师毕业以后只做临床（或加上教学），不参与科研工作，也不需要写论文，他们就是主治医师，没有主治医师-副主任医师-主任医师的晋升轨道。他们只需遵循继续教育的规定，不断地通过循证医学的方法自我学习和提高。那些在教学医院做科研的医师，他们需要写文章申请课题来晋升，从助理教师、副教授到教授。美国的培训轨道是“前紧后松”，专培的时候很辛苦，压力很大，毕业以后比较松（多数人不需要写科研论文，没有晋升压力），但需要继续教育。而国内目前是“前松后紧”，在专培制度施行之前的专科培训（大多数）不是那么严格，而毕业以后要升主治医师，再升副主任医师和主任医师，一环紧扣一环，而这些晋升的主要考核之一就是论文。

美国的住院医师和专科医师培训体系是目前最完备的规范化培训系统。他的目的是培养全美同质化的、能独立行医的临床医师，这样才能保证全国各个地区的医疗质量。无论在一线城市还是在乡镇，对疾病的治疗应该基本上标准化，医师的个人职业素养同质化。另外，这些标准化的培训自始至终强调循证医学，而不是经验医学。在住培和专培期间，基地就教授如何循证医学，所谓授人鱼不如授人以渔。毕业的医师会牢牢记住，在实践的同时不断地阅读医学杂志，参加继续教育的课程来自我提高，以便跟上日益更新的医学技术。希望本文可以为中国医师培训制度的改革提供借鉴。

致谢：感谢梅奥诊所消化科基地的现任主任Dr.Laura Raffals为本文提供的资料。