参加美国毕业后医学教育认证委员会（ACGME）师资培训的学习所得与思考

王筝扬

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院内科，浙江 杭州 310016）

1 ACGME与临床胜任力医学教育

ACGME作为美国毕业后医学教育项目认证机构，负责对全美国11 200个住院医师与专科医师培训项目的教育方案与评估体系开展认证与监督，并起到纲领性的指导作用[1]。从20世纪90年代末至今，该机构通过分析了大量教育研究与医疗质量研究的数据后，依据公众对医疗服务的期望，设计了基于以获得临床胜任力（Clinical Competency）为最终培训目的的医学教育（Outcome Based Medical Education）构架，并提出了“6大临床核心胜任力标准（Six Core Competencies）”，享誉国际医学教育界。随后经过全美国医学教育专家近十年临床培训实践探索，于2013年推出了更细化、分阶段的胜任力评价体系，即所谓的“里程碑（Milestones）”。里程碑体系是将临床胜任力的细则标准按Dreyfus兄弟提出的“关于专业能力逐级获得的模型”[2]来划分，横向分解成为若干具体“临床职业行为”的可观察标准，便于临床教师对住院医师的工作表现开展持续的评价并收集数据，使之能切实评估住院医师临床能力的进展与获得的过程，最终确保培训目标的实现，成为具备实际临床能力、能独立执业的医师。

2 ACGME开设的师资培训

ACGME为了更好地推行这些理念，每年通过全国的教育大会（Annual Educational Conference）对临床教师或教学管理人员进行培训，以便他们能更好地理解与运用这一评估体系，并更新关于医学教育的观念。美国其他的医学教育团体，如美国内科医学教育联盟（Alliance for Academic Internal Medicine，AAIM）等也会定期举办教学学术会议来传播胜任力医学教育的新理念与研究成果。（2012年浙江大学医学院附属邵逸夫医院临床教师曾作为中国代表在该联盟历史上首次参会）当然，每个培训项目也开展各类的师资培训，对胜任力医学教育理念的推动作用也不容忽视。

除此之外，ACGME还举办较小规模的师资培训课程工作坊（Workshop），主题是《Developing Faculty Competencies in Assessment》，即提升“临床教师评估能力”的培训，以帮助实现胜任力医学教育（Competency-Based Medical Education，CBME）目标。工作坊每年举办2次，地点位于ACGME在芝加哥市的总部办公楼内。受规模限制，以往每期只招收全美国少量的临床核心教师或培训项目主任参加。课程由美国胜任力评价标准的主要设计师，ACGME高级副总裁、耶鲁大学内科教授Dr Eric Holmboe担任主要导师，并联合宾夕法尼亚大学医学院的内科学教授及医学教育专家Dr William Iobst与Dr Jennifer Kogan等参与授课。另外，还有来自芝加哥大学、西北大学与范德比尔特大学的医学教育专家加盟，在模拟练习部分担任师资导师。

3 参加ACGME的师资培训

3.1 师资培训课程的总体介绍 2017年11月，笔者抱着尝试的心态向ACGME发送了参课申请，结果获得批准，同时也获得Dr Holmboe亲笔的邀请参课信笺。今年4月中旬飞抵芝加哥市，来到坐落于北密歇根大道401号的ACGME总部，参加连续6天较高互动强度的“提升教师评估能力”工作坊培训课程。本次参会的受训临床教师共36人，其中75%为美国国内各类毕业后教育培训项目的主管或核心师资；另外25%为其他国家与地区的临床教师，其中中国大陆1人（笔者）、中国台湾6人、新加坡1人、挪威1人。事后经主办方证实，这是ACGME总部开设师资培训课程以来，首次有来自中国大陆的临床教师参加培训。

在授课的过程中，所有的临床教师分为6人一个小组。Dr.Holmboe与医学教育家们并不只是单纯的“理论式”授课，而是在课程中设置很多的互动环节，包括“个人反思时间、小组项目讨论、大组分析讨论、制订个人改进计划”等方式。鼓励临床教师们边听课、边探讨、边互动，以发挥每一位参与者的能动性，并结合自己培训项目存在的问题展开深入地交流，加深学习印象，提升学习效果。培训内容关注临床教学工作的实际应用，但对教学原理的阐述又充分体现了循证研究式教育的特点。培训课程的主要内容，见表1。

医学教育家们分别对胜任力培训的基本原理、发展历史、研究证据、演变趋势、评估细则都进行了详细的梳理与介绍；也分享了临床思维的机制与评估方法；直接观察法在临床能力表现评估中的作用与应用；如何对住院医师进行有效反馈的方式；如何管理团队中表现落后的住院医师；如何运作临床胜任力委员会的细节等。涵盖了从医学教学研究的证据、临床胜任力评价的方法以及胜任力评估教学管理等丰富的内容，信息量非常大。

3.2 师资培训的模拟实践 本培训课程一大亮点是专门针对临床教师的教学模拟练习。在课程的第4天，全体受训的临床教师被安排前往西北大学Feinberg医学院的模拟教学中心接受关于“直接观察法与反馈”的模拟练习。培训课程专门设计了6站住院医师临床工作的场景，分别包括“传递坏消息、患者接诊、临床交班（两种情景）、操作前知情同意（两种情景）”，由标准患者与住院医师按不同的剧本进行表演。每站都有一位师资导师负责指导。受训的临床老师6人一组，轮流参与到场景中，每次选一位老师担任主要评估与反馈者。他/她需要仔细观察住院医师与标准患者（或住院医师之间）的交流过程。通过直接观察的方法对住院医师的行为进行评估，结束后向住院医师开展针对性反馈，团队其他老师也可以给予补充反馈。最后，师资导师会对老师的表现进行反馈与指导，并鼓励大家（包括住院医师与标准患者）共同讨论与反思。这种基于提升师资能力的模拟教学，不仅提供了理论结合实际的练习，而且在一定压力下，能快速促进大家对直接观察法与评估反馈技巧的掌握。与此同时，组员之间的讨论与导师的反馈更加深了大家对教学技巧的全面认识，也增加了课程整体的趣味性、挑战性与实用性。

表1 培训课程的主要内容Table 1 Course Agenda

3.3 师资培训的管理与评估 整个师资培训课程分为6天进行，并且全程有详细的预习与效果评估机制。课程的信息由专门的课程秘书Jasselynn女士通过电子邮件通知。课前1周左右还提供了预习的文献与课件。同时，ACGME还专门为受训的临床教师打造了“Bridge”学习管理网站，方便大家进行预习与课件下载，并承诺向参课者终身开放。ACGME强调这种师资培训课程的目的是：“使参与者能利用系统性思维来构建、提炼与改进他们各自培训项目中的评估环节”。所以课程完毕后，Jasselynn女士还要求大家填写监测学习后改变的问卷表，并在培训半年后评估各培训项目改变程度，以实现师资培训课程最大的价值。

4 参加师资培训后的学习所得

笔者参加了本期完整的美国医学教育师资培训，现分享以下几点学习所得。

4.1 医学教育已经进入基于科学循证的时代 培训课程中介绍关于教学模式与方法的结论几乎都有行为学、心理学或教育学研究证据的支持。例如，采用卫生统计数据来证明“避免诊断差错”在胜任力目标设定中的价值；利用行为学中“关于专业技能逐级获得理论”来确定医学胜任力达成的各个阶段；引用教育学中“刻意练习（Deliberate Practice）”的原理来指导培训方案的设计[3]；运用认知心理学的机制来描述“临床诊断思维的内在过程”并用于教学实践等。体现出科学的“可量化可验证”的思维方式在医学教育中得到了充分的应用。

4.2 师资培训关注如何开展“监督、评价与反馈”在千变万化的临床教学情景中，始终存在一对“矛盾”：一方面要做到确保医疗质量与患者安全，另一方面要逐步培养住院医师独立行医的能力。解决这个矛盾的关键核心是让临床教师了解“如何开展监督、评价与反馈”。Dr Jennifer Kogan的课程集中地介绍临床教学与评估流程：在工作中通过“直接观察”的方法对某位住院医师的工作表现开展评估，并按照胜任力的分层要求进行判断以确定对住院医师在某个（些）临床活动中监督级别；同时通过合理的模式给予针对性反馈来指导住院医师，将医疗实践、工作监督、评估反馈与教学指导有机地结合到一起。

4.3 师资培训注重在实践中的训练 培训课程设计了多站临床模拟场景，通过参与标准患者与住院医师的表演来培训临床教师的观察能力、评判能力、反馈能力与教学能力。并通过导师指导及鼓励小组讨论的方式加强学习效果，形式也非常新颖，突破了教学技巧采用常规理论培训的单一性与低效性，也突破了模拟教学仅用于临床技能培训的局限性。以“临床教师评估与反馈能力”为主题的模拟场景培训，国内非常少见。

4.4 师资培训全程关注教学互动与纵向评价 整个师资培训设定了小组式互助学习方式，不仅在理论授课过程中需要不断地参与讨论、分享思考，在模拟训练环节更需要相互协作，才能完成在“复杂”的模拟临床场景下对住院医师开展完善的指导与反馈，加深学习效果。ACGME的课程管理部门也十分重视师资培训的效果，不仅在课程中不断要求受训老师结合自己培训项目的现状进行反思，并且在课程结束时需要每人递交5项可测量的项目改进目标，用于培训半年后对本次培训实际产生的效果进行评价。

5 对国内毕业后医学教育中师资培训的思考

通过本次与国际医学教育的权威机构ACGME以及多名美国教育同行的深入交流，把握了国际医学胜任力教育的内涵与发展方向，明确了在临床环境中开展对住院医师指导的具体方法，也亲身体验了国外医学师资培训的不同形式，促使本人对目前国内毕业后医学教育师资培训进行思考。

5.1 认识到师资的培养本身就是住院医师培训的一部分 教育学的规律决定了优秀的师资胜任力不可能在临床医师具备一定年资后自然获得，这与胜任力教育的基本特征相违背[4]。相反，却要从住院医师阶段的培养获得，通过高年资指导低年资，形成教学小组[5]，来练习在临床环境中评估、监督与指导的教学能力。医师这个职业是伴随着教与学而成长的。美国医学教育家Louis Pangaro提出的“RIME”评估模型中[6]，清楚描述了一个年轻医师逐级成长的4个阶段，即“报告者（Reporter）、分析者（Interpretor）、处置者（Manager）与教育者（Educator）”。最终阶段是成为能够帮助他人答疑解惑的医学教学者。

5.2 理解医学教育模式变革时代下临床教师的角色转变 医学教育模式变革的主要原因是为了更好地适应公众对健康服务的需求。单纯以知识灌输与记忆为核心的传统教育不能培养出具备“能学、善用、会沟通、会思考和有情感”的临床专家。这种合格的医师只有在以临床胜任力为培养目标中“刻意练习”出来。所以，学员需要在临床场景中实践、在实践中接触问题、在问题的驱动下学习；临床教师的任务不仅是传授知识与技能，更需要学会在实践中指导与监督，评估学员的表现与提供反馈，并传递价值观与职业精神。“临床教师”要转变成“临床教练”。

5.3 评估考核需要围绕获得临床胜任力这个目标毕业后医学教育目标是“培养能独立行医的医师”，所以评估过程中需要观察学员能否表现出可测量的行为转变。对胜任力教育而言，这是一个个体化并逐渐发展的过程，很难通过单次的总结性模拟考核（Summative Evaluation）成绩来准确地评价，而需要在临床培训过程中收集多源的观测数据来判断，并且以此为基础对学员进行反馈并促进其逐步提高，最终达到既定培训目标。因此，临床教师更需要掌握在实际工作中形成性评价（Formative Assessment）的技能与反馈技巧，而这部分内容无论在我们目前的住培制度的设计与师资培训要求中都很少涉及。

我国的毕业后医学教育制度正处于快速发展的起步阶段，如何做到“他山之石可以攻玉”，笔者希望借鉴国外先进的教育理念与经验，结合我国的实践与探索，形成我国住院医师规范化培训的临床胜任力培训与评估模型，推动我国住院医师规范化培训事业迈向更高的水平。