胜任力导向医学教育简介

范佩贞，徐宇侬，李文凯，张舒,3，潘慧，张抒扬

（1.台湾国立阳明大学医学院，台湾 台北 100；2.美国中华医学基金会北京代表处，北京 100730；3.中国医学科学院北京协和医学院 北京协和医院皮肤科，北京 100730；4.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院内分泌科，北京100730；5.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院心内科，北京 100730）

近年来各医学专业学术期刊或各地医学教育研讨会，包括2017年8月世界最大的国际医学教育研讨会-欧洲医学教育学会（Association of Medical Education in Europe，AMEE） 年 会， 均刊载讨论一系列专注于毕业后医学教育的医师胜任力导向主题的研究。反映了自21世纪初期，医学教育经历的重大模式革新：从基于结构和过程的医学教育（Structure and Process-Based Medical Education）转化为可衡量的、基于结果推动教育过程的胜任力导向医学教育（Competency-Based Medical Education Training，CBME）[1]。 胜 任 力导向医学教育训练已引起全球医学界的关注与投入，然而西方发展出的主流核心胜任力本位医学教育框架仍缺乏足够文献研究及其适用性的相关资料[2]。

21世纪，胜任力导向教育改变了医学教育的方向，但许多学者认为其实际操作是大致理想主义（Largely Idealistic），并未能直接充分提供各国医学界解决实际问题的方法、评估，甚至足够的文献成果，而实施新的医学教育方法所需要的相关资金、教师评估工具以及向主管机构报告此类成果的方法仍在很初级的开发阶段[3]。虽然美国已经发展出分布在5个层次的6大核心胜任力领域、22个次胜任力领域（Sub Domain of Competency）、65个线程（Thread）和324个里程碑（Milestones），但仍属于未经大量测试与实施的开发阶段[4]。中国医学教育工作者面临的挑战和争议，是国外已经发展的里程碑不能完全代表本地医师所需要的实际知识、技能和态度，更重要的是，国内有限的里程碑发展没有足够经验和评估证明是否有效和可靠。

虽然胜任力导向的教育是相当合理的医学教育训练方向，更成为今天毕业后医学教育训练的热门讨论议题，但是其评估方法、训练课程设计、各个指标的信效度，即便在美国也依旧远未确定。我们秉持“思考全球化、行动本土化”的原则，针对6大胜任力领域探索，进行欧美相关文献研究，并系统检视整理胜任力导向医学教育的执行、课程相关设计及评估工具等数据为关心中国毕业后医学教育的同仁提供参考，作为创新开发中国胜任力导向指标及各种相关设计的建议基础。

1 背 景

美国毕业后医学教育认证委员会（Accreditation Council for Graduate Medical Education，ACGME）成立时，毕业后医学教育（Graduate Medical Education，GME）环境面临两大压力：住院医师教育质量的变化和专科教育（Subspecialty Education）的逐渐形成[5]。为了应对这样的压力，ACGME采用的方法强调了计划结构，调整正规教学的数量和质量，推动服务和教育之间的平衡，促进住院医师的评估和反馈，并为其提供财务和福利支持。ACGME于1999年，为医学专业引入了6大临床核心胜任力领域[6]。核心胜任力成果计划初期工作的重点在于定义住院医师在工作场所所需具备的胜任力结果，然后再形成核心胜任力架构，并将此架构引入各专科医师的训练中[7]。

1.1 胜任力导向医学教育的定义 胜任力导向医学教育或基于胜任力的医学教育在相关文献的定义为：运用结构化的核心胜任能力架构，以结果为导向来设计、实施与评量的医学教育方式[8]，见图1。胜任力导向教育注重基于结果、能力展现、弹性时间、学习者为中心，见图1、表1。

图1 传统模式与胜任力导向的教育模式比较Figure 1 Comparison between traditional education model and competency-based education model

表1 以结构和过程为导向与以胜任力为导向的课程对比Table 1 Comparison of the curriculum between structureand process-oriented education and competency-based medical education

1.2 胜任力导向医学教育的执行 ACGME协助各医学专科发展专科特定的核心胜任力论述与相关评估工具，为落实和有效评估胜任力导向教育，提出两项协助并行（Add-On）的具体执行做法，一是以可信赖专业活动（Entrustable Professional Activities，EPAs），二是学习里程碑计划（Milestone Project）。EPAs指的是学员在被信赖的条件下独立执行的专业行为，里程碑则具体描述专科胜任力结果与其阶段性能力进展[7]。在各个阶段训练过程的所需能力，都可以通过EPAs的建立以及学习里程碑逐步累积来落实胜任力导向教育与评估，让学员在有规划且受监督的教育环境下，分阶段达到专业的养成[9]。国内外的改革与努力都在追求相同的目标-希冀医学教育能培养真正符合患者与社会需求，同时能展现胜任力的医师及医疗专业人员[7]。在此氛围下，创新发展并整合符合中国特色的胜任力导向医学教育，是中国医学教育研究面临的问题。

1.3 数据与方法 本研究针对国际上胜任力导向医学教育模式指标建立及其中涵盖的次核心胜任力、里程碑、可信赖专业活动等进行相关文献的系统性检索阅读与分析。以Competency Based Medical Education、CBME、Domain of Competency、Milestones、Entrustable Professional Activities、EPA等关键词，在Medline/Pub Med、National Library of Medicine数据库、Google学术数据库以及直接检索到的文献内的相关参考文献再做人工检索阅读，最后由专家教授筛选出120多篇相关论文后，以ACGME版本的6大核心领域为原则，翻译整理相关定义与分级如下。同时，针对使用胜任力导向医学教育模式的课程设计及评估方式，进行更进一步文献的系统性检索阅读与分析，深入搜寻与整理出各个核心领域的评估工具以供参考。

2 结 果

2.1 核心胜任力领域（Domain of Competence）的定义

2.1.1 以系统为基础的实践 以系统为基础的实践（System-Based Practice）的核心胜任力领域被认为是最抽象的，由于此胜任力是关于整个医疗体系得，所以往往不太被重视。这个系统是指医疗专业人员从事医疗行为的基础，涵盖了照护患者时的人员、地点、资源和环境配置。以系统为基础的实践的焦点在于理解复杂的医疗体系以替患者带来益处，引导并参与持续的改进。医师对患者、社区、微观体系和宏观体系的理解是实现最佳照护的重要部分[10]。

2.1.2 人际关系及沟通技巧 人际关系及沟通技巧（Interpersonal Communication Skills）核心胜任力是由具体任务的表现来定义的，可以直接观察和评估，例如获取患者的病史或记录病历中的表现[11]。然而，人际关系及沟通技巧能力本质上是以关系为基础（Relationship Based）、以过程为导向（Process Oriented），并且用沟通对他人的影响来定义[12]。例如，一位熟练此胜任力的医师，无论是哪一个专科，如儿科、精神科或肿瘤科，对于没有医学常识的患者或需要依赖家属照顾的患者，可以通过建立信任感的方式告知家属诊断结果。反过来，此举又促进了医师与家属的密切合作关系。所以，建议治疗方案的可能性、遵循医嘱处方以及患者和家属的满意度会因此增加。

2.1.3 以实践为基础的学习和提高 内在动机（Internal Motivation）、追求成长和卓越的渴望以及自我判断（Self-Determination）都在以实践为基础的学习和提高（Practice-Based Learning and Improvement）这个核心胜任力领域内起作用。内在动机很难直接观察，但可以通过长期观察行为来推断[13]。Malcolm Knowles[14]首先将自主学习的定义确立为个体主动（无论是否借助他人帮助）诊断学习需求、制定目标、确定学习的人力和物力资源，选择和实施适当的学习策略，并且评估学习成果。

2.1.4 医学知识 美国医学研究院（The Institute of Medicine，IOM）出版的报告书《人都会犯错》（To Err Is Human）指出[15]：单就医学知识（Medical Knowledge）已经不足以说明每年由于医疗失误而造成的近10万人可预防的死亡。医学知识对执业医师而言是一个基础，然而，同样重要的是也要关注知识的获取和应用（属于以实践为基础的学习和提高的核心胜任力领域），以及如何将这种知识传达给患者（人际关系及沟通技巧和专业素养核心能力领域）。最终，医疗知识只有在与其他领域及其能力相结合时才能实现优化医疗照护。

2.1.5 患者照护 在患者照护（Patient Care）的核心胜任力领域内，所注重的能力远超越传统所强调的病史采集、体格检查和管理患者疾病等。在同时关注患者安全和医师值班时间的时代，照护交接（Transfer of Care）成了关键能力。除了临床思维（Clinical Reasoning）被认为是患者照护的基础，订立明确的照护交接的里程碑能进一步让这项能力在课程发展和学习评估具有显著性。最佳的患者照护不仅说明医师、患者及其家庭之间关系的能力，还包括了监督者和学员之间的关系，因此需要着重建设在角色模范（Role Model）的能力，来提供以患者为中心（Patient-Centered）的医疗照护以及顾虑监督者和受监督者之间的互动，平衡患者的安全照护和学员的专业成长[16]。

2.1.6 专业素养 专业素养（Professionalism）是医师对其本身、患者、医疗机构、社区所投入和承诺的核心。专业素养包含了远远超过一般认为的职业行为[17]。除行为之外，专业素养还强调另外3个主题：专业化（Professionalization）、人文主义（Humanism）和文化能力（Cultural Competence）。在整个职业生涯的过程中需要花费很多的时间和精力发展并维护行为准则、职业认同、对人文主义的承诺、对不同文化和背景的理解。

2.2 里程碑的定义 胜任力导向教育革新了医学教育[1，18]，而里程碑意在提供医学教育的可信赖专业活动和住院医师执照和执照持续认证（Maintenance of Certification，MOC）之间的连续性[13]。里程碑旨在阐发核心胜任力的最初使命，作为医师职业发展的基准，划定专业教育、培训和实践中获得的知识、技能和态度。医学里程碑使学员和教师都能够根据有信效度的表现衡量标准，将教育成果提升至更高的责任标准[19]。

美国的每个医学专科中，里程碑是美国医学专业委员会（The American Board of Medical Specialties，ABMS）、认证委员会、审查委员会、医学专业组织、学科负责人协会和住院医师之间密切合作的结果。同理可见，当医学改革转化到中国本土，也需要跨组织的凝聚集结资源以合作订立适合我国国情的里程碑。里程碑的发展目的是创造合格的基本要素专业发展的逻辑轨迹，并达到有效评估的标准，包括可行性、对学习的有益效果的证明、社会的可接受性[20]。

2.3 可信赖专业活动的定义 可信赖专业活动是由荷兰的医学教育学者Olle ten Cate提出，是针对胜任力导向医学教育模式的补充，以支持当前医师训练的连续性，符合实际的核心专业工作场所活动[21]。可信赖专业活动有助于将核心胜任力转化为临床实践，他描述了学员展现其核心胜任力的实际临床活动，这些临床活动足够广泛，能适用于不同的临床情况和各医学专科[22-25]。

2.4 可信赖专业活动、核心胜任力与里程碑三者的关系 单一可信赖专业活动同时会涵盖多重核心胜任力及每个核心胜任力内的一至多个胜任力（知识或技能），以达成工作任务。每位学员职能可以通过设计多重里程碑进行评估，见图2。

胜任力（Competency）架构与里程碑是用来描述受训学员需要具备哪些其专业的特质，以及在训练期间不同阶段的发展；而EPAs则是描述受训学员在训练过程的每个阶段结束时能够独立执行哪些其专业的工作任务。

2.5 下一代认证系统（The Next Accreditation System，NAS）[19]2013年7月，26个美国ACGME认证的核心专业（急诊医学、内科、神经外科、整形外科、儿科、放射诊断学和泌尿科等）的其中7个专业开始实施下一代认证系统。下一代认证系统将ACGME从片断的“切片检查”模式（每4～5年评估1次）转化为每年度的资料收集。每位审查委员会进行年度认证该专业关键表现，衡量评估发展趋势，并将把预定的认证访问时间延长至10年。除了里程碑之外，年度认证的范围还包括住院医师和教师职员的调查、实际操作、病例日志数据、自我评估（Self-Study）等。

图2 可信赖专业活动、核心胜任力与里程碑之间的关系Figure 2 Relationships between entrustable professional activities, core competencies and milestones

2.6 测量工具 本研究做了更进一步文献的系统性检索阅读与分析，深入搜寻各个核心领域的评估工具，并选择整理以供参考。（1）杰弗逊终身学习意向量表（Jefferson Scale of Physician Lifelong Learning，JeffSPLL），关于和被调查者的专业活动有关的终身学习问题。（2）自我认知沟通能力量表（Self-Perceived Communication Competence Scale，SPCC），为了获得关于在各种交流环境和外在刺激下，胜任、掌握认知沟通能力的调查量表。（3）对于实践变化、发展模式、关系系统和工作关系等关键概念的评级。（4）医师执业实践的患者安全评估（Physician Practice Patient Safety Assessment，PPPSA），旨在帮助及衡量医师执业实践的安全和质量过程。（5）奈梅亨专业素养量表（Nijmegen Professional Scale，NPS）由荷兰开发，评估全科医师学员对自身、患者、其他专业人员、社会的专业行为，以提供整合的反馈意见。

3 结 论

虽然医学教育在所谓的胜任力建议指导原则中开发创新课程有所进展，但至今包括美国在内仍缺乏实际执行操作层面的制定与评估，不少其他如前所述的相关因素仍非常模糊、纷杂，争议不断并阻碍医学教育的进步。过去的相关研究经常是横断面且是根据自我报告的评估，大多是执行研究，多半只聚焦于住院医师，忽略系统与组织的宏观视线与整体结构，没有先了解系统与组织整合接受改变与介入的准备程度、带教与监督师资的人才来源与培训以及同时并行师资培训的各种相应策略。

截至目前，国内也尚未完整的设计发展及实际执行合乎本土化的胜任力导向医学教育。未来可以使用持续追踪调查（Longitudinal Follow Up）方式，在中国各地区多中心及多年级、多专科扩大样本，整合调查研究与分析中国住院医师的核心胜任力作为研究调查的重点。

不仅针对受训的住院医师，而是以整体系统为考虑，并可针对组织机构进行介入改革的准备度测量，采用针对课程改革的组织准备就绪（Specialty Training's Organizational Readiness for Curriculum Change，STORC）评估工具[26]，以全面性的结构反映组织成员在接受和采纳特定改革举措的程度及倾向，理解改革的期望差距，来评估如何优化组织实施课程改革的努力方向。细节规划建议如下。

3.1 胜任力导向的本土指标建立 运用结构化决策支持技术德尔菲法（Delphi Method），在信息收集过程持续通过多元利益关系人的反复主观判断获得相对客观的信息、意见和见解，以识别符合中国社会医学核心胜任力领域（Domains of Competence）。包含主治医师、住院医师本身以及其他利益关系人，如护士、患者、医院内其他专业人员、公众相关团体（患者团体）等，形成各焦点小组（Focus Group），以名义群体法（Nominal Group Technique，NGT）录音记录各会议数据，以凝聚样本对各主题的共识与具体内容，进一步成为课程设计与评估的蓝图。

3.2 结合住院医师与师资培训介入计划 改革的胜任力导向教育也需要专门针对教师以及有指导或监督职责的医师做教育训练[27]。为了保证教师、指导监督者的知情和参与，胜任力导向教育推广速度要与一线教育监督者管理能力相适应，需要长时间的耐心设计、实施和评估反馈。因此包括住院医师在内，将教师纳入介入计划，旨在提高临床教师能力与学员被观察到的成果表现来进行有意义的对话，并指导学员与追求信赖的教师努力互动，所以过程不仅要考虑反馈传递方法，还要考虑有关影响学员反映与接受因素的基础培训[21]。

3.3 整 合 情 绪 能 力（Emotional Competence，EC）、领导能力和团队导向训练（Leadership and Team Based Practice） 研究显示领导能力和情绪智商高度相关，所以领导能力发展对于情绪智商改进有显著贡献。近期约翰霍普金斯大学医学院（Hopkins University School of Medicine，JHU SOM）开发的一套适用于各级医师、各种培训计划和各个领域的领导技能模型，即约翰霍普金斯大学的快照计划（Snapshot Project），用来提升住院医师的公开领导力。快照计划的实际执行涵盖了开展愿景、沟通、谈判、团队合作、促进追踪（Follow-Up）和反思。研究结论显示：致力于将领导能力培训模式应用于情绪能力培训计划是有益的，并且突显了领导能力培训计划的重点、可衡量的目标和实施策略[28]。领导力和团队合作是住院医师被期望的能力，也是ACGME表明的胜任力要求，过往研究表示适当展现的领导能力和团队合作能力，与降低就诊率、改善患者治疗结果及满意度有关[29-31]。良善介入方案可以培养训练有素的医师，为社会中医疗服务分配不足的弱势患者提供有效、长期、全面、协调，以患者为中心的照护。然而国内到目前为止，还没有一套正式整合的领导力培训模式框架。

本研究搜集和整理中国医学专家与临床教师意见，以协助参与开发医学教案，提出创新方法来建立融合国际方向，与中国各地区历史、社会文化、医疗执业场所等背景的胜任力导向医学教育训练框架，从建立指标、设计发展、成效评估，转化并整合符合中国特色胜任力导向医学教育建议，并进行信效度检验测试开发的转化成果，以执行胜任力导向教育模式的多种成效评估，为中国的医学教育模式建构未来可供参考的弹性反馈机制，才能有效呼应当前中国对于医学发展与医疗照护的社会需求。