探讨妇产科住院医师模拟分段诊断性刮宫术技能培训与考核评分表的设计

赵彦，王建六，梁书静，祝洪澜，魏俊，于晓明

（1.北京大学人民医院妇产科；2.临床能力培训中心，北京 100044）

分段诊断性刮宫术（分段诊刮术）是妇产科医师通过刮取宫颈管内膜和子宫内膜组织，达到快速止血，同时获得病理诊断，是查明患者异常子宫出血的原因以及诊断子宫内膜癌I期和II期的有效方法，也是妇产科医师必须具备的基本手术技能。随着微创手术的开展和患者对无痛手术需求的增加，很多异常子宫出血的患者都被收住院接受宫腔镜手术。手术级别升高，使住院医师亲自完成手术的机会减少。近十余年来，国内外各大医学院在培训住院医师临床技能方面开展了很多模拟手术技能培训课程，目的是使住院医师规范操作技能，熟悉手术流程，奠定临床手术操作基础，这方面国外文献多见于腹腔镜基本手术技能的训练。本研究根据妇产科住院医师培训要求，设计了模拟分段诊刮术手术流程和评分表。通过考试评分，全面了解住院医师对该手术的掌握程度，以促进住院医师临床技能培训的精准化。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2015年1月至2017年9月在北京大学人民医院妇产科住院医师培训基地轮转的住院医师共43人，分60人次参加模拟分段诊刮术考试。其中29人考试1次，11人考试2次，3人考试3次。有5人第1次考试不及格，培训后再次考试达到及格。

1.2 研究方法 （1）要求住院医师在妇产科病房或门诊轮转完成后，参加出科考试或者年终技能考试，技能考试内容之一是完成模拟分段诊刮术。（2）考试中，要求对1例急诊阴道大出血的中年女性患者进行病历分析，做出诊断和制订治疗方案，同时进行模拟分段诊刮术手术操作。（3）模拟手术中使用北京大学人民医院临床技能培训中心的仿真女性生殖器官模型。（4）由2名具有高级职称的妇产科医师担任考试的评委老师，并根据评分表内项目，对住院医师的手术技能、术前准备、术中操作、术后处理及回答问题等项目具体打分。考试结束后进行有针对性的点评。

1.3 考试评分及评分表设计 根据临床诊治，已婚中年女性发生异常子宫出血，需要尽快实施分段诊刮术的诊疗程序，自行设计分段诊刮术考试评分表，见表1。统计时按照术前、术中、术后共10个项目分析得分，并以得分占满分的百分比计算。评分项目分别为：术前3项20分（患者准备5分、医师准备5分、知情同意10分）；术中2项40分（无菌操作10分、手术步骤30分）；术后5项40分（刮出组织送病理5分、病历记录10分、术后医嘱5分、手术目的10分、人文关怀10分）。将每个项目完成情况分3级：优良（得分大于项目分的80%）、及格（得分等于项目分的60%～80%）、不及格（得分小于项目分的60%）。总结各项得分人次和百分比，成绩优良和及格为考试合格，不及格为考试不合格。

表1 分段诊刮术评分表Table 1 Scoring system for D&C procedure

2 结 果

住院医师参加模拟分段诊刮术的考试结果，见表2。

表2 模拟分段诊刮术考试结果（n=60）Table 2 The Examination results of simulative D&C procedure (n=60)

表中所列术前、术中、术后10个评分项目，主要考察住院医师是否具备熟练完成手术的能力。通过分析不及格人数和百分比，找出临床技能培训的重点。术前3项的目的是考察住院医师是否清楚手术前应该做哪些准备和与患者谈话获得知情同意。结果有4（6.7%）、11（18.3%）人次不及格；术中2项主要考察无菌操作和手术步骤，结果有20（33.3%）人次无菌操作不及格，手术步骤2（3.3%）人次不及格；术后5项考察住院医师是否知晓刮出组织送病理检查，是否能够完整记录手术过程，是否能够告诉患者术后注意事项和复诊时间。此外，也考察住院医师对手术目的的了解以及手术给患者带来痛苦时及时安慰和关怀患者。从表中可见最差项目有41（68.3%）人次没有病历记录（不及格），其他4项分别有3～5（5.0%～8.3%）人次不及格。

3 讨 论

模拟手术技能培训，是住院医师规范化培训中的重要组成部分，是既往师傅带徒弟式培养外科医师方法的改革和补充[1-2]。模拟手术技能培训可以批量培训外科医师，使他们规范治疗程序，熟悉手术流程，可重复并可纠错的反复训练，最终掌握手术技巧，提高实际工作中的手术效率[2-3]。在欧美国家，低年资的外科和妇产科住院医师参与手术前，尤其是完成腹腔镜手术前，必须接受仿真模拟腹腔镜基本技能培训。如果没有参加模拟技能培训，直接在手术中学习和训练技能，被视为缺少医学道德[4-5]。仿真模拟技能训练至今已经开展十余年[4-6]，国外文献主要报道模拟腹腔镜基本技能培训（Fundamental in Laparoscopic Surgery Program，FLS）[7-9]在住院医师技能培训方面的作用，但妇产科技能培训方面文献报道较少。北京大学人民医院妇产科住院医师规范化培训基地，结合专科手术特点和培训细则要求，创建了模拟分段诊刮术手术模型和评分表，将其运用于出科考核和年度考核中，既考核住院医师手术操作技能，又考核他们的临床思维和医患沟通能力。通过分析各项目得分，发现不足之处并加以重点讲授和手把手地操作指导，使所有接受培训的住院医师掌握这项手术技能。

分段诊刮术是诊断性刮宫术的形式之一，是对异常子宫出血患者快速止血和诊断子宫内膜病变的有效方法。这种手术可以单独完成也可以在宫腔镜手术中完成。此外也常应用于流产刮宫术、葡萄胎刮宫术和取内膜术等宫腔操作中，因此是妇产科住院医师必备的手术技能。但是，随着微创手术技术的开展和患者无痛手术需求的增加，现在大多数异常子宫出血的患者被收入院接受宫腔镜检查和手术。手术级别升高，宫腔镜手术要求主治医师资格以上的医师完成，因此低年资住院医师动手操作的机会减少，造成他们没有自信亲自完成分段诊刮术。模拟手术训练，允许住院医师在仿真模型上反复操作，触摸手术器械，了解不同工具的性能和操作手法，达到手脑协调，运用自如的程度，并可以重复进行、自我纠错。临床手术技能考试，是对住院医师完成手术能力的检验。模拟手术考试，不涉及患者意愿的情感问题，评判标准统一，对每一位住院医师都公平公正。模拟分段诊刮术对刚刚进入妇产科临床规范化培训的低年资住院医师来说，明确模拟分段诊刮术的手术指征，会做、敢做，具备规范的手术理念非常重要。

任何手术不论大小，都需要按照术前准备、术中操作、术后处理有序完成，缺一不可。本院设计分段诊刮术的评分表也是从临床实际出发，全面考核住院医师完成这一手术的能力。在考试中，有4～11人次没有术前准备，有11人（18.3%）人次没有知情同意签字，这是实际工作中患者无法接受的。尤其在当前医患关系比较紧张的医疗环境下，医师的每一项检查和手术操作都需要向患者说明目的和意义，解释手术可能出现的风险和规避风险的措施，取得患者的同意和信任后才能够进行。手术中无菌操作是保证手术安全、防止术后感染的前提。有20（33.3%）人次无菌操作不及格，是日后教学需要强调的重点；术后5项中有41（68.3%）人次不知道记录病历，这是考试不及格人数比例最高的一项。及时、准确、详实地记录病历和手术志，是医师需要完成的日常工作，也保证了医疗活动的延续性，是今后需要加强训练的项目。通过将分段诊刮术的各个步骤细分到术前、术中和术后的10项评分，及时发现住院医师在完成手术时的问题，通过点评手术成绩与不足，使住院医师能够更规范、圆满地完成手术。