民族地区社会养老服务供给侧结构改革面临的困境及对策

李长远

[摘要]民族地区社会养老服务发展普遍滞后，养老服务体系构建面临供需错位和体系构架失衡的结构性困境。养老服务结构优化面临认识误区、工作机制缺乏、专业人才不足、服务瞄准对象狭窄、服务内容单一等制约因素。养老服务结构优化的策略为：从重视机构养老服务发展向实现居家、社区和机构养老三者协调发展转变；明确养老机构的功能定位；建立社区综合养老服务体系；搭建社区居家养老服务平台。

[关键词]民族地区；养老服务；结构困境；优化策略

中图分类号：C979文献标识码：A

文章编号：1674-9391（2018）04-0027-06

随着少数民族地区老年人口规模不断扩大，老龄化速度不断加快、程度日益加深，家庭养老功能逐步弱化，完善社会养老服务体系的需求日益迫切。少数民族地区多属于经济欠发达地区，贫困呈现出贫困面大、返贫率高、贫困深度高等特点，城乡居民收入水平较低，社会保障基础薄弱，社会养老服务体系建设滞后。2011年国务院办公厅公布《社会养老服务体系建设规划（2011-2015年）》，明确了我国未来要构建以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系，此后，在养老服务相关规范性文件中基本上都是采用此表述方式。在此规划的指导下，各地依据三种养老服务模式服务人口占比确定了各自的养老服务体系发展规划，如北京提出“9064”模式，即（即居家养老占90%、社区养老占6%、机构养老占4%），上海市提出“9073”模式，武汉市提出“9055”模式。李志明指出，长期以来，我国养老服务“供给侧”存在重机构养老，而轻社区居家养老的误区。[1]由于少数民族地区养老服务起步较晚，养老服务“供给侧”误区表现得更加突出。因此，研究民族地区社会养老服务体系结构面临的现实困境，分析其制约因素，提出相应的破解之策，对加快民族地区社会养老体系构建，满足民族地区居民的养老服务需求具有重要意义。

一、民族地区社会养老服务供给结构失衡的状况分析——以临夏回族自治州为例

（一）体系构架失衡：机构养老与社区居家养老非均衡发展

1.社区居家养老服务基础设施不完善，统一网络服务平台建设滞后

社区养老是民族地区社会养老服务体系的重要依托，它不仅是居家养老服务的重要提供者，而且是机构养老的重要补充。为了发展社区居家养老服务，临夏州在人员密集的城市社区或行政村兴建了日间照料中心、互助老人幸福院、五保家园等养老服务设施。通过调研发现，城乡社区老年服务设施规模小、功能单一，尚未做到统一规划和建设，城市日间照料中心空间狭小，农村互助幸福院基本设施配置不齐全。农村互助幸福院普遍存在建筑不规范，硬件设施差的问题，消防、无障碍设施、通风等方面难以符合相关安全标准。调研发现，近几年在政府财政支持下建成的农村幸福院生活设施普遍闲置，床位、伙房、餐桌等生活居住设施设备利用率较低，甚至成为摆设，休闲娱乐设施的利用率较高，农村互助幸福院运行缺乏必需的运行资金、管理、服务人员等条件。目前民族地区社区在居家养老中的作用发挥不到位，重要原因是作为社区居家养老服务最主要载体的社区养老服务设施建设滞后。政府对社区养老服务设施资金投入有限，造成基础设施不完善。以临夏州为例，按照省上资金投入标准，全州对城市社区日间照料中心每所投入30万元，对农村互助幸福院（农村日间照料中心）每所投入3万元，建设标准太低。

统一的社区居家养老服务网络服务平台建设滞后。养老服务信息平台，可以实现互联网与社区居家养老服务有机结合，实现养老服务供求有效对接和资源的有效整合，调动社会各方面资源进入社区居家养老服务。“互联网+养老服务”作为新兴业态，目前只有北京、上海、青岛等少数发达城市在进行前期探索，少数民族地区在发展社区居家养老服务过程中，普遍没有建立统一的居家养老服务信息平台。由于养老服务供需信息不对称，使社区居家养老服务设施、人力、财力、物力等资源没有有效整合，造成养老资源的浪费与利用效率低，市场、社会力量参与养老服务递送与管理不足。

2.机构养老发展单兵突进，各类养老机构和床位数增长显著

机构养老作为我国社会养老服务体系的重要补充，主要满足特殊困难老年人的养老服务需求，在补缺性社会福利发展阶段发挥着不可替代的作用，但是该养老模式无法满足大多数老年人基本的养老服务需求。临夏州属于国家扶贫开发重点地区，近年来把构建完善的城乡养老服务体系作为民生工程的重要抓手，逐渐建立了以州、县（市）重点社会综合福利院或养老机构为依托、重点乡镇区域性养老机构为补充的机构养老设施网络。在养老服务基础设施建设方面取得了显著成效，尤其是機构养老建设方面走在了全省前列，养老机构和床位数大幅增加。根据临夏州老龄办数据，截至2015年底，全州已建成养老机构38个，其中公办养老机构36所，民办养老机构2个，村（社）养老服务机构近600所，养老床位总数达7598张，每千名老年人拥有床位数已经由2010年的9.2张上升至2015年的25.9张。养老设施数量比“十一五”末养老床位数的1729张，净增5869张，增幅达3.39倍。[2]特别是乡镇、社区一级，养老服务设施从无到有，城乡养老机构建设都呈现出快速发展的局面。根据《甘肃民政统计年鉴2014》统计数据显示，城市养老机构中单位数在全省14各市（州）排行中已跃居第2位，仅次于兰州市，农村养老服务机构和社会福利院分别位列第6、5位，各类机构养老数量均位于全省前列。除了临夏州、临夏市各建成了一所具有示范、收养、实训作用的社会综合福利院外，临夏县、康乐、广河、东乡、积石山等县均已建成了一批城乡养老服务机构，在重点乡（镇）建立了区域性中心敬老院。

（二）供需错位：养老机构床位供给总量不足与床位空置率相对较高相矛盾

机构养老作为养老服务体系的重要支撑，近几年在少数民族地区得到了快速的发展，但依然没有改变数量偏少、规模偏小及供需结构失衡的状况。以临夏州为例，近几年各类养老机构和床位数增长迅速，截至2015年底，全州养老床位总数达7598张，每千名老年人拥有床位数为25.9张，与国际通行“每千名老人占有养老床位50张”的标准相比，床位缺口依然较大。除临夏市城市社会综合福利院暨养老院少数公办示范性养老院的规模尚可外，大部分城市养老院及农村养老机构规模普遍偏小，服务设施功能不完善，护理条件较差。农村养老机构的发展不规范，机构的房屋大多为村委会闲置房屋、闲置学校、农家院等改造而来，规模小，设施简陋，房屋质量缺乏相关消防许可证及安全鉴定书，甚至存在着一些安全隐患。民族地区地方财力薄弱，对设施建设资金投入不足，影响设施建设进度和成效。目前少数民族地区在发展养老服务事业过程中，虽然积极主动争取中央和省上的项目、资金的支持，但是中央对各地申报上来的项目仅进行有限的补贴，其余资金主要靠地方财政配套支持。中央对西部地区养老项目建设投资额度补贴虽然最高可达70%-80%，但是民族地区地方财力薄弱，中央投资的地方配套资金一般很难落实到位，致使一些项目进度缓慢或半途搁置。

虽然养老机构床位供给总量不足，但床位空置率却相对较高，少数民族地区养老机构发展出现了矛盾的现象。根据甘肃省近两年的年检情况看，全省养老机构平均的入住率仅为5583%。[3]公办养老机构的入住率较高，甚至出现了供不应求现象，但民办养老机构普遍偏低，部分处于亏损经营的状态。目前我国养老机构硬件设施闲置问题开始凸显，宏观经济研究院课题组指出“十二五”期间，各级政府财政侧重支持养老机构建设环节，对其运营环节的资助和补贴力度不够，由于养老机构缺乏后续运营资金支持，既出现了拥有千张床位的大型养老机构设施无人经营运转，也出现了农村养老机构或床位普遍空置的问题。[4]

二、民族地区社会养老服务供给结构优化面临的制约因素

（一）养老服务“供给侧”存在的认识误区：过分重视机构养老

机构养老发展存在定位不准，功能错位问题。机构养老在社会养老服务体系中服务人口占老年人口的百分比仅为3%、4%或5%，但得到了各级政府的普遍重视，机构建设、床位增加被纳入政府目标考核的范围。地方政府片面将社会化养老与机构养老等同起来，导致社区居家养老长期发展滞后，一般老年人过度依赖家庭养老，起兜底补缺作用的机构养老服务却存在供给总量不足与床位空置率高并存的现象。从甘肃省近两年的年检情况看，全省养老机构平均的入住率仅为55.83%。[5]另一方面错误理解、忽视社区养老和居家养老。各地在发展社区养老服务时，错误理解社区养老，过分重视社区养老服务设施建设，而忽视了社区服务平台搭建，使其无法发挥居家养老服务的平台和连接供需双方桥梁的功能。对居家养老重视不够，居家养老最符合老年人养老意愿，服务人口占老年人口的90%，是最适合我国民族地区的养老模式，但是少数民族地区对居家养老服务普遍重视不够，居家养老服务刚刚起步，普遍没有建立社区居家养老服务对象综合评估机制和政府购买社区居家养老服務机制，社会力量参与社区养老服务严重不足，社区居家养老服务远远滞后于机构养老的发展。

（二）社区医养融合工作机制尚未建立，推进医养整合困难重重

居家养老和社区养老中，由于社区居家养老设施与社区医疗卫生服务中心（站）缺乏衔接，老年人的日常护理、康复、健康教育等服务无法得到满足。民族地区社区医疗卫生服务和养老服务协同配合严重不足，推进医养融合面临一些亟待解决的突出矛盾和问题。第一，行政体制壁垒。医养结合面临养老机构与医疗机构行政分割的多头管理体制性障碍，政策扶持难以落实；第二，资源困境。少数民族地区现有优质医疗、养老资源匮乏，医养机构参与医养结合动力不足。以临夏州为例，根据《2015年甘肃省医疗卫生服务情况统计报告》数据显示，2015年临夏州拥有18个社区卫生服务中心（站），128个乡镇卫生院，1186个村卫生室。临夏州现有社区卫生服务中心（站）规模普遍较小，没有专门开设老年门诊和提供老年康复治疗服务，也未与社区养老机构签约提供医疗服务。第三，人才瓶颈。少数民族地区社区卫生服务中心（站）全科医生、专业护理人员缺乏，制约社区卫生服务中心（站）与社区养老服务机构签约开展上门诊疗、护理服务。

（三）养老服务瞄准的对象狭窄，仍属于补缺型养老服务模式

目前少数民族地区养老机构仍然主要面向城市“三无”老人、农村“五保”老人及优抚老人，机构养老对象狭窄。从表1数据可以得出，临夏州养老机构入住人员中，“三无”“五保”对象占在院总数的97.5%，自费人员、优抚对象分别占1.8%和0.6%，“三无”“五保”老人成为临夏州机构养老服务的主要人群。按照在院人员自理状况可将入住老年人分为自理、半自理和不能自理三类，根据表1数据可以看出，目前临夏州养老机构主要以收养自理和半自理老年人为主，分别占到收养总人数的655%和326%，生活完全不能自理老人仅占1.9%。各类养老机构不愿收养生活完全不能自理老人，主要因为考虑到护理成本高、风险大及条件有限，各类养老机构将入住对象定位于健康、自理老年人，不仅造成了对完全失能老人的不公平或歧视性待遇，而且违背了养老机构在养老服务体系中的基本定位。

（四）养老服务内容单一，医、养、护功能分离

目前民族地区养老机构服务功能结构单一，以提供日常生活照料服务为主。老年人的养老服务需求除了吃、穿、住等基本的日常生活照料需求外，还包括医疗诊治、护理、康复、精神慰藉等方面需求。随着老年人年龄的增长，健康状况会不断下降，医疗和护理需求成为其最核心需求。然而，民族地区养老机构发展滞后，养护型、医护型养老机构偏少，只有少数几个示范性的养老机构中内设有医务室，实现了医养融合。当前，我国医养结合工作发展较为滞后，2015年民政部公布的数据显示，我国4万多家各类养老机构具备医疗服务能力的只占两成。[6]同时，配备简单医疗室和康复理疗室的养老机构提供的很多护理项目不能纳入医保支付，导致养老机构无法满足失能、高龄老年人的诊治、护理、康复等方面的需求。调研发现，临夏州真正具备收养、医疗、康复等功能为一体的养老机构仅临夏州综合福利院一家。

（五）养老服务专业化人才缺乏，制约养老服务机构功能发挥

目前少数民族地区养老服务人才队伍建设滞后，主要表现在以下两方面：第一，养老的专业化人才相当缺乏。以临夏州为例，如表2所示，临夏州养老机构和社会福利院工作人员1155人，其中具有大学专科以上学历的人员为39人，仅占工作人员总数的3.4%，这一比例远低于甘肃省各类养老机构中大学专科以上学历的人员占比的22.39%，从事养老机构和社会福利院志愿活动的人数基本没有，具有助理社会工作师和社会工作师资格的人数仅有5人。第二，机构养老的专业化程度明显不足，直接原因是养老服务人员的总体素质偏低，缺乏医学、护理、心理、社会工作等方面的专业知识及相关专业系统训练，只能对入住老年人提供日常生活照料服务，难以提供护理、康复、精神慰藉等专业服务，无法适应老年人对专业化、多样化、多层次服务需求。养老机构专业护理人员数量供给严重不足，主要由于老年护工职业地位和待遇较低，但工作劳累辛苦，从业人员多以女性、“40，50”人员为主，临夏州35岁及以下年龄的工作人员占比仅为7.6%。养老机构专业护理人员紧缺，将直接影响养老机构的服务水平和服务质量，也制约着养老机构的发展。

三、民族地区社会养老服务供给侧结构性改革的策略

（一）从重视机构养老服务发展向实现居家、社区和机构养老三者协调发展转变

优化社会养老服务体系结构，建立社区居家和机构养老服务协调发展机制的策略。少数民族地区在积极构建养老服务体系的过程中，对养老服务“供给侧”的认识上，普遍存在重机构养老，而轻社区和居家养老的认识误区，三者关系尚未理顺，导致我国社区和居家养老发展滞后，少数民族地区则表现的更加明显。民族地区在社会养老服务体系构建中，机构养老、居家养老和社区养老分别适用不同老年人，各有其优缺点，居家养老和社区养老主要适用于身体健康、生活能够完全自理或半自理的老年人，机构养老则适用于生活不能自理或半自理的老年人，三者不存在孰轻孰重的问题。居家养老服务应该是少数民族地区社会养老服务体系构建的基础，但是居家养老并非唯一方式，居家养老要发挥其功能必须依托社区养老服务，同时发挥机构养老服务的支撑作用。因此，民族地区在加快推进社会养老服务体系的建设中，应当转变多聚焦养老机构建设的发展思路，把重视机构养老服务发展转向努力实现居家、社区和机构养老三者协调发展的思路上来，三者不可偏废。

（二）明确养老机构的功能定位，调整养老机构的结构

目前，民族地区部分公办养老机构发展存在定位不准，功能错位的问题，针对养老机构存在的问题，应进一步明确功能定位，优化其结构。

1.推动敬老院和社会福利院的转型。敬老院和社会福利院原本是为解决“五保”“三无”而兴建的，但是床位空置率较高，在“五保”“三无”老人的基本需求得到满足的基础上，实现养老机构由封闭型向开放型转变，扩大其收养范围，将经济困难的失能、半失能老年人也纳入服务对象，增加能够满足康复护理需求的养老服务设施，使敬老院和社会福利院逐步由救济型、供养型向福利型养老型转变，重点建设医养结合型养老机构、养老护理服务型养老机构。

2.建立健全公办养老机构分类管理和评估机制。公办养老机构作为政府承担养老服务兜底保障责任的重要载体，主要应针对“三无”“五保”、失能等特殊困难老年群体，随着养老服务由补缺型服务向普惠型福利转型，在公办养老机构有空置床位及收养服务能力的情况下，也可收住社会老人。由于缺乏严格的健康状况、经济状况评估机制，公办养老机构收养了许多经济条件较好、健康、低龄老年人，导致服务对象错位。所以，针对公办养老机构服务对象社会化过程中，存在服务对象错位的问题，应尽快建立公办养老机构分类管理制度和入住评估标准，明确公办养老机构服务对象定位。根据入住对象及服务内容需求，将公办养老机构划分为养护型、助养型、自理型三类，同时建立健全入住公办养老机构评估标准，具体包括经济状况、身体状况评估标准、政府购买养老服务等标准。

3.重点发展“立足社区、服务居家”的中小型、小微型养老机构，实现与居家、社区养老有效衔接。公办养老机构本应承担救助性、兜底性的基本养老服务功能，但现实中，不少地方政府将其建设成了政绩工程、形象工程，硬件标准、等级远远超出了满足基本养老服务需求的范围，从而使服务层次过高，造成其服务功能错位。[7]针对公办养老机构服务功能错位，应顺应养老服务回归社区和家庭的趋势，适当限制政府和社会力量举办高端养老机构，重点建设“立足社区、服务居家”的中低端养老机构，将养老机构设施纳入新建城区和社区整体规划，收养本社区及附近街区半失能、中低收入老年人，并向社区和居家养老提供辐射服务，充分整合社区内老年人活动中心、社区医疗服务站和老年餐厅生活服务中心等资源，实现机构养老与居家、社区养老的有效衔接。

4.加大对养护型养老机构的投入。鉴于助养型、自理型养老机构提供的服务与社区和居家养老服务有一定的替代關系，随着社区居家养老服务的发展，入住助养型、自理型养老机构的老年人可以选择回归社区、家庭享受社会化服务，但主要针对完全失能、半失能老人的护理型养老机构提供的服务，社区和居家养老无法替代。所以，政府和社会力量新建养老机构，应以康复护理型养老机构为主，政府应制定相关扶持政策，引导和支持社会资本重点投资养护型养老机构。

（三）建立社区综合养老服务体系，有效连接居家、社区和机构养老

社区作为养老服务平台，是社区和居家养老服务的依托载体，社区养老服务平台可以有效整合区域内各种养老资源，实现社区、居家和机构三种养老模式的有机融合。目前少数民族地区养老服务体系构建普遍存在服务资源缺乏有效整合，导致服务体系框架虽然明确，但服务的有效供给却跟不上，这与社区在整个社会养老服务体系中的枢纽、桥梁作用发挥不到位有很大的关系。建立社区综合养老服务体系，成为民族地区优化社会养老服务体系结构的必然选择。景天魁认为社区综合养老服务体系可以整合现有养老服务内容、责任主体及养老服务方式，有效解决养老服务能力不足，资源分割及供需不匹配等问题。[8]潘屹认为构建社区综合养老社会服务体系，以社区养老服务为平台，可以有效连接居家与机构养老，形成三位一体的养老服务体系，促进多元主体参与和多方资源的整合。[9]李志明认为建立家庭、社区、机构养老的良好互动关系，关键在于社区居家养老服务平台的构建。[1]立足社区，建立社区综合养老服务体系，推进服务主体、服务方式及服务资源有效整合，成为少数民族地区社会养老服务“供给侧”调整的核心举措。

（四）搭建社区居家养老服务平台，支撑综合养老服务的生产、递送与管理

社区作为社区和居家养老服务的平台，不仅能够整合设施、服务机构、资金、服务、管理等资源，而且可以有效整合政府、社会、市场、家庭及个人等服务主体资源。社区居家养老符合民族地区宗教及家庭文化，拥有稳定的组织网络。搭建社区居家养老服务平台，就是在政府财政、福利彩票公益金等资金的支持和民政、老龄办、医疗卫生、财政等部门参与下，依托各级政府及部门、民间力量、市场组织建立的日间照料中心、“星光之家”、社区服务中心、社区卫生服务站、家政服务机构、老人餐厅等社区基本设施，并将其纳入社区综合养老服务整体框架之内，充分发挥政府、社会组织、企业、家庭、邻里、志愿者等多元主体的作用，形成多元主体良性互动合作关系，为社区老年人提供综合、连续的养老服务。通过搭建社区居家养老服务平台，将各服务主体和多种服务资源下沉到社区，可以为社区居家老年人提供包括生活照料、家政服务、康复护理、医疗保健、精神慰藉、紧急救援、文化娱乐等全方位养老服务。

参考文献：

[1]李志明.中国养老服务“供给侧”改革思路构建“立足社区、服务居家”的综合养老服务体系[J].学术研究，2016（7）：99-104.

[2]临夏州老龄办.临夏州关于甘肃省老龄事业发展“十二五”规划执行情况的自查评估报告[2015]12号[R].2015-9-25.

[3]甘肃省统计局.甘肃机构养老发展的困境与对策研究[R].2014-12-18[EB/OL].http：//www.gstj.gov.cn/www/HdClsContentDisp.asp？Id=28976.

[4]宏观经济研究院课题组.“十三五”养老服务体系建设投资问题分析与建议[J].宏观经济管理，2016（3）：10-13.

[5]甘肃省统计局.甘肃机构养老发展的困境与对策研究[R].2014-12-18[EB/OL].http：//www.gstj.gov.cn/www/HdClsContentDisp.asp？Id=28976.

[6]柳霞.我国养老机构具备医疗服务能力的只占两成[N].光明日报，2015-12-08.

[7]吴玉韶，王莉莉.中国养老机构发展报告[M].北京：华龄出版社，2015：75.

[8]景天魁.创建和发展社区综合养老服务体系[J].苏州大学学报（哲学社会科学版），2015（1）：29-33.

[9]潘屹.社区综合养老服务体系建设：挑战、问题与对策[J].探索，2015（4）：70-80.