现代康复医疗中建立“康复临床路径”的讨论

李颖冬

【摘 要】临床路径（CP）的建立是现代医院质量管理的一种手段，对于疾病治疗建立临床路径是医院内部多学科合作的结果，而对于康复医学这门在我国尚处于发展阶段的学科来讲，建立康复医学科的专科康复常见疾病的CP也应是必不可少的，保障康复医疗质量不但需要强有力的科室管理制度做保障，更重要的是需要有一套完善的临床操作规范做后盾，尤其对于康复医学病区或中心的治疗质量管理CP的制订就显得更为重要了，结合美国JCI认证的要求和我们的经验，以及康复医学治疗所具有的多专业合作特点，我们就这方面的工作做一些介绍。

【关键词】现代康复医疗；建立“康复临床路径”；讨论

临床路径是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。本文主要分析康复医疗中实行临床路径管理的紧迫性，并对其可行性进行探讨。

一、对现代康复医疗的基本内容进行探讨

（一）现代康复医疗中建立“康复临床路径”的必要性

临床路径始于上世纪80年代的美国，1985年美国新英格兰医疗中心最先实施了临床路径，患者须按病种先支付一定医疗费，这种改革比传统的先看病后付账的方式，有效控制了医疗费用，提高了卫生资源利用率，美国医学界开始重视临床路径。针对我国医疗费用不断增加，利用效率偏低，甚至浪费的局面，2009年卫生部组织制定了《临床路径管理指导原则（试行）》，以期提高医疗费用利用率。康复医学在国内还是一个新兴学科。康复医学的各种教材和专著越来越多，对各种专科疾病的康复基础理论、康复评定方法、康复治疗方法，康复目标的制定均有较为科学的讲解。康复治疗实践中发现，以功能康复目标任务为导向的康复治疗成为随波逐流，放任自流的无目的情况时有发生。

（二）现代康复医疗的发展现状

当今康复医学在世界各国向着多级化趋势发展。美国康复医学处在现代康复医学的领先地位，理论研究和应用技术研究均较成熟，有一套完整的康复医疗结构体系。加拿大、澳大利亚康复医学发展紧随美国之后。欧洲康复医学则朝着一体化方向发展，欧洲医学会联盟是欧洲具有代表性的康复医学期刊。欧洲康复医学在学术上提倡康复医学与临床紧密结合，因而被称为“临床康复”，正在成为欧洲康复医学发展的主流。亚洲康复医学发展，富含东方医学色彩。我国中西结合康复医学有很大潜力和发展空间。WHO将医学划分为保健医学、预防医学、临床医学、康复医学（又称第四医学）。现代康复医学是研究伤残病后造成的机体功能障碍，进行康复评估、康复训练、康复治疗，以达到改善或重建患者身、心、社会功能为目的一门科学，是现代康复医学最根本理念。

（三）现代康复医疗中存在的问题与阻碍

目前的现代康复医疗治疗中存在着许多不规范的操作同时也经常出现一些临床路径中的变异，医生和治疗师往往都觉得自己的环节没有错误。大多都是由于以下原因导致，如对疾病病理基础、对疾病发展的阶段性、对脑损伤后大脑的可塑性和大脑皮质功能重组能力、对脊髓损伤后发生的脊髓继发性损伤囚、对神经发育中运动控制模式形成时间及个体差异、患者的心理状态和主动参与康复的积极性不同、治疗师在康复治疗中发挥主观能动性方面出现个体差异、缺乏运动疲劳耐受试验、康复护理实施与患者内在需求的差异认识不足等等。因此需要一个更加系统规范化的康复医疗模式来解决目前的问题，这就是实行康复临床路径管理的紧迫性所在。同时一些小问题比如康复医疗人材匮乏，康复人员专业化培训滞后，康复治疗专门人才供不应求、康复设施落后、康复医学发展不平衡以及康复医疗服务体系不完善、不规范等都严重阻碍了现代康复医疗的发展。

二、现代康复医疗中建立“康复临床路径”的具体问题及解决措施

（一）康复医疗行业缺乏人才支持因此引进高级人才

康复人员专业化培训滞后人才匮乏是康复治疗滞后的重要原因，从而导致康复临床路径的建设发展也停滞不前。现代康复医学发展十分迅速，与此形成鲜明对照的是，康复治疗专门人才供不应求。目前的康復人才队伍主要来源于对原来的理疗和临床医师进行培训，积极培养人才乃是发展这门新兴学科的关键，没有从事此项专业的各种人才，即使有了一些康复医疗机构，也将是有名无实难以巩固。康复医学教育的实施，宜采取医学院校设置康复医学课程或专业与举办在职医务人员短期培训相结合、普及与提高相结合的原则，多层次、多渠道、多形式办学，同时加强在职医务人员的培训、加强国内外康复医学学术交流等。当今，科学技术飞速发展，康复医学的新技术、新方法和新器械不断涌现；在实践中，一些新的康复医学学术观点也将应运而生。

（二）引进先进设施与技术改善康复设施落后的现状

我国现代康复医疗已成为临床医学的重要组成部分之一。由于诸多因素的限制，目前，我国接受康复的以慢性病患者和残疾者居多，这些人群因为经济原因或者缺乏耐心和信心，又不能长期坚持。因此多数医院经营管理者不看好这一慢速盈利项目，使得许多康复科的设施落后。另一方面，许多康复机构的前身是小型医院或疗养院，本身就存在基础设施差、落后等现象。所以，卫生行政部门和医疗卫生工作者和全社会的人必须高度重视康复的作用，加大宣教力度，使全社会重视起康复的作用。我国兴起康复后省市、地区陆续兴办了一些康复机构。对不达标的康复机构要限期整改，对具备基本条件、主要提供康复服务的要积极扶持，加大投入，使其能够尽快与医疗卫生事业发展和人民健康需要相适应，走现代化和国际化的道路进行规范化建设。

（三）康复医疗服务体系不完善

医保在康复治疗费用支付上限制康复医疗服务体系作为整个医疗服务体系的重要组成部分，应该充分发挥其作用，落实急、慢病分治，分级医疗和双向转诊，提高医疗资源整体利用效率与效益。加强各职能部门合作，完善康复医疗服务体系康复医疗体系建设涉及卫生、人事、医保、教育、残联、民政等多个部门，卫生部门要争取各职能部门的支持，从专项经费投入；康复专业人材的教育、职称、人事配备；康复分级医疗、双向转诊制度；医保支付项目、比例等等方面，共同出台有利于康复医疗发展的政策措施，完善康复医疗服务体系。

三、结语

康复阶段实施临床路径时，需遵循缩短患者住院时间，降低医疗成本以及住院费用等共同目的，而康复的目的是为了恢复机体最佳功能，融入家庭和社会，康复临床路径的制订和开展也应该是渐进式的。从比较容易制定康复临床路径的疾病开始，如脑卒中，脊髓损伤，人工关节置换等，逐步扩展。相信，康复医疗采用康复临床路径后，可以达到规范康复医疗行为，降低成本，提高康复医疗质量，增强疾病康复预后的可评估性。总之经过研究得出，康复临床路径的实施有利于节约医疗费用，提高医疗服务质量，但是在实施过程中存在的一些问题也应不断完善改进，使康复临床路径的实施更全面。

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