绝经后骨质疏松症骨代谢标志物与中医证型的研究

卫 荣, 史红霞, 王 莉, 孟庆才

(1新疆维吾尔自治区中医药研究院风湿免疫科， 乌鲁木齐 830000; 2苏州高新区人民医院风湿免疫科， 江苏 苏州 215000； 3新疆维吾尔自治区中医药研究院骨科， 乌鲁木齐 830000)

绝经后骨质疏松症(PMOP)是由于绝经后妇女的卵巢功能衰退，导致雌激素水平迅速下降，特点是骨量减少,骨的微构造破坏,发生骨断裂的风险上升，严重时可并发关节活动受限以及骨折[1]。OP诊断的金标准是双光能X线骨密度吸收仪(dual energy X-ray absorptionmetry,DXA)检测骨密度(bone mineral density，BMD)。但BMD测量值改变过程缓慢，所需时间较长，不能反映疾病早期的骨质差异。最近研究证明，骨代谢指标不仅具有很好的反映性，而且该指标还具有灵敏、快速的特征，在检测药物疗效、评估骨折风险程度和检测骨丢失率都具有很好的适用性和很高的临床应用价值[2]。相关文献为中医药辩证分型治疗骨质疏松症奠定了一定基础[3-4]，本研究拟通过对100例绝经后骨质疏松症妇女中医证型与骨钙素、雌二醇、尿Ⅰ型胶原交联氨基端肽(NTx)之间的关系，探究骨代谢指标在绝经后骨松症中医分型上是否存在差异，为骨松症的诊断和辨证提供一定的依据。

1 研究内容与方法

1.1研究对象选择在新疆维吾尔自治区中医医院2015年1月-2016年2月诊断患有骨质疏松的绝经妇女100例患者(包括骨量减少者)。20例停经后非骨松症患者，对照组选择20例育龄期BMD正常的健康女性。

1.2西医诊断标准根据中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会在2011年颁布的骨质疏松症(OP)诊断标准[1]。检测设备选用双光能X线骨密度(DXA)仪，以年轻、健康女性的髋部和腰椎布骨密度的平均含量少于2.5个标准差(T值≤-2.5为OP，低1～2.5个标准差(T值介于-1～-2.5之间)的认为骨量偏少。

1.3中医证型诊断标准根据《中医临床诊疗术语症候部分》，以及国内骨质疏松症中医文献为基础，参照诸学者见解，结合临床实践制定骨质疏松症临床调查表格[3-4]，采用中医基本证候独立诊断的方法，纳入病例中医辨证分为：肾虚血瘀型、肝肾阴虚型、脾肾两虚型、肾精亏虚型，共4型，见表1 。

表1 中医证型诊断标准

本组病例纳入标准：(1)绝经后骨松组，符合骨质疏松症西医诊断标准，并且患者年龄要求>45岁，≤70岁，自然绝经时间>1 a以上。(2) 除外腰椎解剖构造异常的女性(如严重的脊柱侧弯)；(3)自愿签署知情同意书。排除标准： (1)排除可引起继发性骨质疏松症的相关内分泌疾患(如糖尿病、甲亢、甲减、甲状腺囊肿等)；(2)子宫或卵巢摘除手术；(3)影响骨代谢动态均衡的疾病；(4)最近3个月内服用过能够干扰骨代谢药物(如糖皮质激素、降钙素、雌激素等)；(5)有严重基础疾病及精神疾病患者；(6)药物或酒精滥用。

1.4主要仪器及试剂HHS型电子恒温水浴箱(上海博讯实业),-20℃冰箱(新飞)，-80℃冰箱(青岛海尔)，离心机(德国sigma)，全自动酶标仪(MC318,上海三科仪器)，CL-7300 全自动生化分析仪(日本岛津)，微量加样器(Eppendorf)，Lexxos型双光能X线骨密度仪(法国DMS)，人骨钙素/骨氨酸蛋白酶联免疫试剂盒(武汉华美医学生物工程)，人I型胶原N末端肽酶联免疫试剂盒(武汉华美医学生物工程)，人雌二醇试剂盒(武汉华美医学生物工程)。

2 结果

2.13组一般情况比较3组身高、年龄、生养数、停经年限差异无统计学意义(P>0.05)；3组体质指数(BMI)、初潮年龄经单因素方差分析有统计学意义(P<0.05)。进一步运用LSD法对3组间BMI、初潮年龄进行比较，结果显示,非骨松组和骨松症组BMI明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，骨松组和非骨松组BMI差异无统计学意义(P>0.05)；但骨松组BMI低于非骨松组；骨松组初潮年龄大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，对照组和非骨松组初潮年龄差异无统计学意义(P>0.05)，骨松组和非骨松组初潮年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

2.23组骨代谢标志物水平的变化采用单因素方差分析，对尿NTx、骨钙素、骨密度T值、雌二醇水平统计分析，3组间骨代谢标志物水平差异有统计学意义(P<0.05)。进一步运用LSD法对3组骨钙素、雌二醇、尿NTx、骨密度T值差异进行比较，结果显示，骨钙素：骨松组>非骨松组>对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；雌二醇：骨松组<非骨松组<对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；尿NTx：骨松组>非骨松组>对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；骨密度T值：骨松组<非骨松组<对照组，差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

2.34种不同中医辨证分型与骨代谢标志物的比较4种证型之间一般情况如BMI、年龄、初潮年龄、停经年限、生养数经单因素方差分析，差异无统计学意义(P>0.05)，基线一致具有可比性。4组尿NTx、骨钙素、骨密度T值进行分析，差异无统计学意义(P>0.05)；4组雌二醇经单因素方差分析，4组间总体差异有统计学意义(P<0.05)。进一步运用LSD法对组间雌二醇水平两两比较，脾肾两虚型雌二醇水平高于肾虚血瘀型，其差异具有统计学意义(P<0.05)；余各组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表3。

表2 3组骨代谢标志物水平的比较

注：与对照组比较，*P<0.05；与骨松组比较，△P<0.05。

表3 不同证型组间相关指标比较

注：与肾虚血瘀组比较，*P<0.05。

3 讨论

3.1骨代谢标志物与绝经后骨质疏松症的关系随着人口老龄化，骨质疏松症已跃居常见病、多发病的前列，诱发的折骨发生率也在逐年上升。如早诊断、早治疗，可提高PMOP妇女的生活品质，减轻医疗负担。

研究证实,雌二醇水平影响骨密度[5-6]。女性在绝经后，卵巢的各项机能衰退，孕酮和雌二醇程度明显下降。而本研究显示,骨松组血清中雌二醇水平低于非骨松组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。停经后骨松组的骨密度值低于绝经后非骨松组，2组比较差异有统计学意义；已停经无骨质疏松症的妇女，其骨密度值大致正常或接近正常值，与育龄期女性相比，仍存在差异，反映停经后的女性，骨代谢的均衡受到各方因素的干扰，成骨细胞及破骨细胞的活性均增强，致使骨转换率应激性加快，当破骨大于成骨时，则会出现骨质疏松。此时人体骨形成也是处于一个高水平状态，其原因可能是自身机体功能代偿的表现。这一结论也有力的论证了绝经后卵巢机能衰退，体内骨密度、雌激素明显下降。

骨钙素(BGP)又称骨Gla蛋白，是由成骨细胞分泌的一种小分子非胶原蛋白，是骨形成的重要指标之一。在骨钙素转化为成熟骨钙素过程中，将前肽移走，经羧基化成熟的骨钙素分泌产生成骨细胞，这些成骨细胞有很少的部分进入人体血液系统，而绝大多数在骨基质中沉淀。绝经后，体内雌激素水平骤降，骨代谢中成骨活动及破骨活动均增强，骨转换的速率也相应的增快。本研究中，骨松组骨钙素水平高于非骨松组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，骨松组较其他组高，与PMOP骨转换率升高相符[7]。

目前，由于尿NTx作为具有敏感性、特异性的骨吸收指标，早已作为骨吸收特异性指标应用于临床[8-9]。本次研究中，3组尿NTx水平相比，骨松组明显高于非骨松组及对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，提示停经后骨重建动态失衡，骨形成速率低于骨吸收率。张瑾等[10]在检测PINP含量实验中，通过联合检测BMD和BGP、I型胶原交联氨基端肽NTX，可反映出降解状态和骨胶原的合成，这对指导药物的使用意义非凡。

虽然双光能X线检测早已作为判断骨量及骨疏松的金标准，但其对早期骨质疏松症的诊断特异性低。骨代谢生化指标可以在疾病早期反映人体状况，如骨量、骨转换率。在临床诊疗工作中，把骨代谢指标和BMD有机的相结合，进一步全面系统的评价骨转换的速率，便于制定有效个体化的治疗方案。

3.2中医辨证分型和骨代谢标志物关系的探讨本研究通过单因素方差分析对100例患有骨松症的绝经后妇女的研究分析，得出结论：骨钙素、尿NTx、骨密度T值在不同证型上差异无统计学意义(P>0.05)；对4组不同证型的雌二醇水平比较：脾肾两虚型雌二醇水平高于肾虚血瘀型，差异有统计意义(P<0.05)；余证型各组之间差异无统计学意义(P>0.05)。文献检索未发现相关报道，考虑到本研究样本量少，结果可能具有一定的偏倚。希望在本次研究的基础上，开展大样本，多中心的研究，以增强研究结果的客观性及外推性。

3.3PMOP的预防骨质疏松症其病程较长，起病隐匿，通常到晚期或病人发生骨折时才得以确诊。而骨小梁断裂后, 任何先进的治疗都无法恢复其有续性。OP的发生与体质指数、身高、年龄、停经年限、文化水平高低都存在一定的联系，Logistic回归显示：良好的营养条件、适量而有效的室外锻炼与骨松的发生呈负相关[11]。因此，减少和预防绝经后骨松症的发生是我们的首要目标。