加速康复外科在人工膝关节置换术中的应用效果评价

史凌云, 地里阿热·尔肯, 张 可, 杨 益

(新疆医科大学1第一附属医院关节外科, 乌鲁木齐 830054; 2护理学院, 乌鲁木齐 830011； 3第一附属医院护理部, 乌鲁木齐 830054)

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)模式是一种有效的围术期护理措施，各部分相互作用，相互影响。它能够降低手术后应激反应、减少术后并发症，有助于提高手术安全性和患者满意度，最终达到加速康复的目的[1]。人工膝关节置换术 (total knee thplasty, TKA)是治疗膝关节疾病的有效方法，1997年由丹麦 Kehlet等首次提出ERAS模式，2007年由黎介寿院士引入国内并运用到膝关节置换手术前后整个过程中，有效缓解膝关节置换患者的痛苦，缩短住院治疗时间，降低并发症改善关节功能，取得满意的疗效[2-3]。本研究采用回顾性分析法，比较传统治疗模式与ERAS治疗模式患者术后HSS评分、早期疼痛视觉模拟量表(VAS)评分、平均住院天数、平均住院费用及术后并发症发生率的差异，现报到如下。

1 资料与方法

1.1一般资料收集2016年1月-2017年12月在新疆医科大学第一附属医院关节外科行人工膝关节置换术的200例患者为研究对象。纳入标准[4]: (1)符合 Altman 诊断标准，诊断为膝骨关节疾病；(2)行膝关节置换手术后生命体征稳定；(3)自愿参加本项研究能够配合治疗的患者。排除标准[4]：(1)术前肝脏、肾脏、凝血功能异常者；(2)患有严重精神疾病和认知功能障碍者；(3)有药物过敏史或慢性疼痛者；(4)膝关节感染者及不能配合康复锻炼的患者。行人工膝关节置换术后在传统康复模式下的患者100例为对照组, 行人工膝关节置换术后在ERAS康复模式下患者100例为ERAS组。2组患者在性别、年龄、VAS 评分、HSS膝关节评分，差异无统计学意义(P>0.05)，2组均衡可比，见表1。

1.2分组方法手术均由同一名医生主刀完成，采用正中切口，患者均使用非骨水泥型假体。对照组患者围手术期采用常规护理方法，ERAS组患者围手术期护理措施如下：(1)术前心理指导、动画演示、微信平台、吹气球、深呼吸；(2)术前检查、控制现存疾病、根据手术台次术前4 h禁食，2 h禁饮、术前镇静；(3)术前疼痛宣教、行为疗法、选择对乙酰氨基酚或选择性COX-2抑制剂(塞来昔布、依托考昔)、镇静催眠或抗焦虑药物(地西泮或氯硝西泮)；(4)术中保温、止血、不安置术区引流管；(5)术中选择适合的麻醉方式、采用“鸡尾酒”镇痛，于关节周围局部注射镇痛药物、缩短手术时间；(6)术后手术区加压冷疗+口服镇痛药+静脉镇痛药、夜间疼痛时给予加罗宁5 mg(地佐辛)、辅助镇痛(镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药、肌松药和安定)；(7)术后即可进饮、2h进食、术后4 h拔除尿管，垫枕头、摇高床头，主动功能锻炼、术后2 h下地活动。

表1 对照组和ERAS组患者术前一般资料比较

1.3观察指标(1)采用 HSS膝关节评分[6]对2组患者术后1个月和3个月进行评估。评分内容包括疼痛30分，功能22分，活动度18分，肌力10分、屈曲变形10分,稳定性10分，共100分;(2)采用疼痛视觉模拟量表(VAS)[5]收集术后48 h 两组患者的疼痛评分;(3) 记录两组患者平均住院天数及平均住院费用;(4)收集术后2 w 2组患者下肢深静脉血栓、泌尿系统感染和肺部感染等并发症情况。为降低偏倚，采用双盲法收集本研究的评价指标。

2 结果

2.1对照组和ERAS组患者术后疼痛程度的比较与对照组患者术后疼痛程度评分[(5.13±1.20)分]比较，ERAS组患者术后疼痛程度评分[(2.98±1.10)分]降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2对照组和ERAS组患者术后1个月、3个月HSS膝关节评分比较与对照组患者术后1个月、3个月的HSS膝关节评分[[(52.44±7.33)分、(72.15±8.74)分]比较，ERAS组患者术后HSS膝关节评分[(65.71±5.53) 分、(88.71±7.10) 分]均比对照组患者评分升高，差异有统计学意义(P<0.05 )，见表2。

表2 对照组和ERAS组患者术后HSS膝关节评分

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3对照组和ERAS组患者平均住院天数、平均住院费用比较与对照组患者平均住院天数[(10.8±7.6)d]比较， ERAS组平均住院天数[(8.5±2.7)d]缩短，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组患者住院费用[(105 344±4 360)元]比较，ERAS组患者住院费用[(92 802±3 451)元]减少，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 对照组和ERAS组患者费用比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.4对照组和ERAS组患者术后并发症比较与对照组患者术后下肢深静脉血栓发生率(15%)、泌尿系统感染发生率(7%)、肺部感染发生率(8%)比较，ERAS组患者术后下肢深静脉血栓发生率(3%)、泌尿系统感染发生率(0%)、肺部感染发生率(0%)降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 对照组和ERAS组患者术后并发症比较/例(%)

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

目前ERAS已经成功地应用于许多临床外科疾病，具有加速病人术后康复，缩短住院时间，降低住院成本，减少术后并发症，使患者早期具备自主活动能力、提高康复效果和生活质量等优点[7]。与传统方法相比，ERAS对身体各器官功能具有一定的保护和促进作用。术后早期进食，有利于加速恢复胃肠蠕动，从而增加患者心血管功能和活动能力；术后早期步行，一方面，有助于改善患者肺部功能，减少肺部并发症，另一方面，早期步行能够加速新陈代谢，促进肠道功能恢复[8]。与此同时，早期步行有利于提高患者股四头肌力量，改善术后肌肉功能，减少深静脉血栓的形成，从而提高手术效果。

人工膝关节置换的主要目的是降低膝关节疼痛，以临床路径为基础的传统膝关节置换术容易引起患者膝关节剧烈疼痛，患者因疼痛术后功能锻炼依从性降低，从而导致膝关节功能恢复慢、住院时间延长、住院成本增加，影响手术效果[9-11]。本研究显示，与传统术后护理方法比较，ERAS组的患者VAS评分、差异有统计学意义(P<0.05)。采用多模式镇痛，能够提高患者疼痛阈值和患者依从性，进而减少镇痛药物使用频率和速度。因此，围手术期有效的镇痛措施是TKA快速康复过程的关键。以往研究显示[11-12]，ERAS可以明显改善全膝关节置换患者术后膝关节功能。调查显示，ERAS组患者术后HSS膝关节评分高于对照组(P<0.05)，与国内外研究结果一致[12]。

本调查显示，对照组和ERAS组患者术后平均住院时间和治疗费用比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。调查结果提示，ERAS能够有效减少住院时间，降低住院费用，建议推广应用。ERAS认为引流管会引起患者生理和心理不适，留置时间过长容易增加感染，建议提前拔出。调查显示，患者麻醉清醒后即刻拔出尿管能够明显降低术后泌尿系统感染(P<0.05)。分析原因，可能是术后康复活动不便，肌肉力量恢复缓慢，容易诱发深静脉血栓。ERAS主张早期进行康复训练，有利于促进血液回流，减少肢体肿胀，从而预防血栓形成。与此同时，早期康复训练可以增加膝关节营养和代谢活动, 加快自我修复，减少关节周围组织粘连,降低肌肉萎缩、关节僵硬和骨质疏松症等并发症的发生。ERAS组患者手术后采用低分子肝素抗凝，并辅以弹力袜和空气压力治疗仪等物理方法，能够有效降低血栓的发生率。

综上所述，ERAS应用于TKA患者的围手术期管理，有助于减轻病人痛苦，减少术后并发症，缩短住院时间，降低治疗费用，从而减少患者心理负担，促进其功能恢复，值得临床推广。