三级监控模式在骨科患者压疮管理中的应用探讨

伍娉娉 甘爱华 黄淑兰

压疮即压力性溃疡，是一种由摩擦力和/或剪切力等多因素综合作用引起的皮肤或皮下组织局限性损伤、坏死状态[1]。骨科住院患者由于创伤等原因导致自理能力下降，多数患者需要长期卧床治疗，加之营养不良、皮肤潮湿等原因使骨科成为压疮高发病区[2]。压疮的发生，严重影响了患者的生命健康和生存质量，给家庭带来沉重的经济压力与社会负担。有资料表明，针对压疮高发患者采取科学、规范的护理措施，能有效降低压疮的发生率[3]。本研究在骨科卧床患者压疮管理过程中，完善三级监控护理管理流程以持续改进护理质量，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选取2015年7月-2016年7月在我院骨科就诊的卧床患者86例为对照组；选取2016年8月-2017年8月的86例骨科卧床患者作为干预组。纳入标准：①骨科卧床患者；②年龄≥50岁；③生命体征平稳，意识清醒。排除标准：①认知障碍者；②伴有严重感染、免疫障碍性疾病、肿瘤等疾病。2组一般资料比较，差异无统计学意义。见表1。

1.2 方法

对照组患者实施骨科常规护理管理模式，即护理人员收集新入院患者基础资料，并在此基础上进行护理评估、护理干预和健康宣教。观察组患者在常规护理的基础上实施三级监控护理管理模式，具体如下。

1.2.1 建立三级监控体系

由骨科病区责任护士实施第一级监控；由护士长及护理督导组实施第二级监控，其中护理督导组由临床工作经验丰富、工作资历高的护士长组成，负责全院护理质量的监督和考核工作；由护理部及压疮专科护理小组实施第三级监控，其中压疮专科护理小组的成员由5名经过专业培训，考核成绩优异的临床护理人员组成[4]。

1.2.2 一级监控

由骨科病区责任护士担任一级监控。责任护士首先对新入院骨科患者进行压疮高危因素评估。评估方法借鉴Braden评分法[5]，结合骨科患者的病情特点制定“骨科患者压疮危险因素量化评估表”，该评估表包括正反两面，正面为“骨科患者皮肤情况交接记录单”，内容为日期、床号、姓名、诊断、局部皮肤情况、采取措施及评估护理人员签名；反面为“骨科压疮发生危险因素评估表”和采取的护理措施。皮肤评估时特别注意压疮高发部位(如骶骨、足跟、大转子等)以及医疗器械与皮肤接触部位(如固定支架、护颈圈、夹板等)。影响压疮的危险因素有年龄、卧床时间、皮肤状态(压疮好发部位)、患者营养及基础病变、骨折部位、摩擦力和剪切力、依从性7个方面，根据评估分值将患者压疮风险分为：极高风险、高度风险、中度风险、低度风险。根据首次的评估结果决定之后的评估频次(视病情每周或每2天评估1次)。对于压疮中、低风险患者重点做好压疮的预防教育，向患者讲解预防压疮的必要性和方法，如关节活动、翻身技巧、皮肤护理、气垫的使用等。对于极高风险及高风险患者，除以上护理措施外，强调翻身的重要性，根据患者基础情况，相应增加翻身次数，各班护理人员进行床边交接班，认真填写床头翻身登记卡，严格落实各项护理措施，视情况使用新型敷料对患者受压皮肤进行预防性保护[6-8]。翻身前后，注意综合评估患者的病情、管道、肢体状况等，并做好护患沟通、解释工作，以取得患者的信任和配合。

1.2.3 二级监控

对于已经发生压疮的患者，责任护士正确评估压疮级别，客观、真实、准确填写压疮报告，制定护理计划，并上报病区护士长。病区护士长审核、修订护理计划，并将患者压疮报告与护理计划在24 h内上报护理督导组。督导小组审核压疮报告及护理计划后，来科室针对护理工作的执行情况进行督查，详细检查护理工作的执行质量，并针对问题给予指导。对于Ⅲ期及以上的压疮，责任护士需在12 h内上报病区护士长，并由护士长填写会诊单申请会诊。压疮专科小组到现场进行会诊，对患者压疮部位情况进行核实、评估，分享以往成功经验，并提出专科针对性指导意见；护理督导组根据压疮专科小组提供的意见和建议做好监督、记录和阶段性评估工作。

1.2.4 三级监测

护理部总结压疮管理过程中遇到的问题，不断改进管理制度，并将各环节护理工作质量作为考核依据。定期对护理人员进行最新压疮知识和技能的系统培训，内容包括压疮管理制度、压疮预防、评估、分期及依据等，主要以学术讲座、现场演示及外出参观学习相结合的方式进行，鼓励临床护理人员积极主动学习压疮最新理念和新技术，能够对压疮进行正确分期，熟悉各种压疮用具的使用条件和作用，培训结束后对护理人员进行考核， 并将考核结果与绩效挂钩。

1.3 评价标准

比较2组患者压疮发生的情况。

表1 2组患者一般资料比较

1.4 统计学方法

2 结果

干预组压疮发生率为3.49%(3/86)，低于对照组的13.95%(12/86)，2组比较，差异具有统计学意义(χ2=5.916，P=0.015)。

3 讨论

随着医学模式的转变，患者及社会对医疗服务质量要求越来越高。压疮的发生严重影响患者生存质量，加重患者及家庭的经济和心理负担[9]。目前，国内外广泛应用压疮发生率作为评价护理质量的重要指标，如何有效预防和管理压疮的发生一直是全球护理领域关注的问题[10]。护理人员在压疮的预防和管理过程中起关键性的作用。

本研究自下而上由责任护士-护士长及督导小组-护理部及压疮专科小组组成三级压疮监控管理组织。真正做到了入院评估常态化、报告制度化，达到了压疮管理的基础控制、环节控制、终末控制。在此基础上全院压疮发生率降低。李亚琴等[11]认为临床护理人员仍更多的依据临床经验对压疮进行质量管理，缺乏科学化、规范化、标准化的压疮质量管理体系。Halfens等[12]研究发现Braden评分量表具有较好的信效度和灵敏度，在临床护理工作中可以很好的用于预测压疮发生的危险性。结合Braden评分量表与骨科临床特点，本研究制订骨科患者压疮危险因素量化评估表进行压疮相关因素的评估，避免护理人员仅凭借临床经验对患者进行评估和护理，有效规避主观判断。本研究在规范评估的基础上，制订针对性护理方案。通过对责任护士一级监控流程的制度化、标准化，在基础环节，有效的降低了压疮发生率。

研究[13-16]发现，大多数护理人员缺乏有效预防和控制压疮发生的相关知识，主要原因是缺乏主动学习的意识、学习途径及学习指导，对临床护理人员进行培训教育可以有效降低压疮的发生。针对此问题，护理部及压疮专科护理人员组织了对临床护理人员进行压疮处理技能培训，完善压疮管理制度，重视护理人员工作能力、护理计划落实情况并通过督查制度形成持续质量改进的循环系统。同时，鼓励护理人员积极通过自主学习，不断提升自我，从而提高护理队伍的整体素质，推进护理质量的提升[17]。