采用PRECEDE模式探讨影响初产妇母乳喂养率的因素

姚琳琳 张 婧 葛雪华 王培君

母乳含有丰富的营养物质和免疫因子，母乳喂养过程中的母婴接触有利于婴儿大脑发育，母乳喂养是公认的最优喂养方式。世界卫生组织提倡“在新生儿出生后1 h即开始母乳喂养至4～6个月”，但我国的哺乳现状为6个月纯母乳喂养率不足30%，4个月的纯母乳喂养率不足50%，与推荐哺乳时间仍存在较大差距[1]。PRECEDE (predisposing, reinforcing, enabling constructs in educational diagnosis and evaluation)模式是教育诊断和评价的倾向因素、促成因素以及强化因素，该模式是一种需求评估工具、健康教育诊断评价工具[2]。其中，倾向因素是行为的动机和原因，促成因素是促成健康行为的必备条件和技术，强化因素是在进行教育干预后加强该健康行为的因素。任何相关的健康行为都要受这3类因素的共同影响。目前，PRECEDE模式已经广泛应用于各种健康教育[3]，但应用于母乳喂养教育的报道较少。本研究旨在通过PRECEDE模式探讨影响初产妇母乳喂养率的因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院妇产科于2013年1月-2015年12月收治的260例住院分娩的初产妇为研究对象，产妇年龄20～33岁，平均年龄(25.7±2.2)岁。纳入标准：①均为初产妇，乳房和乳头发育良好；②年龄20～35周岁；③单胎妊娠；④新生儿胎龄≥37周，阿氏评分≥7分；⑤新生儿体质量2.5～4.0 kg；⑥产妇及家属知情同意参于本研究。排除标准：①年龄≥35周岁的高龄产妇；②多胎妊娠；③伴有母乳喂养禁忌症的患者；④存在语言、文字、精神等沟通障碍的患者；⑤伴有传染性疾病的患者；⑥母婴分离的患者。本研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 调查工具

在于海静[4]报道的母乳喂养评估量表的基础上采用PRECEDE教育模式自行设计PRECEPE模式母乳喂养教育评估量表，在产妇入院时从倾向因素、促成因素以及强化因素3方面对所有产妇进行评估。①倾向因素为“个人偏爱”，包括产妇对母乳喂养知识的认知(17个项目，正确为1分，错误为0分)、理想喂养方式(1个项目，纯母乳喂养为1分，非纯母乳喂养为0分)，对母乳喂养的态度(12个项目，分为1～5分，分别对应非常反对、反对、不确定、同意、非常同意，得分越高对纯母乳喂养越认可)。②促成因素包括促成母乳喂养的环境、设施、医疗水平(3个项目，有为1分，无为0分)，保健技术及哺乳相关指导(4个项目，有为1分，无为0分)，喂养技术(4个项目，有为1分，无为0分)。③强化因素是指鼓励维持或者是削弱产妇进行持续母乳喂养行为的因素，包括社会环境认同(4个项目)、家庭成员的支持(3个项目)、产妇自身的哺乳感受(7个项目)，每个项目分值为1～5分。总分越高说明强化因素越好。本量表在实施前经过本院3名护理专家审核通过，并在本研究前对50名产妇进行预实验，其Cronbach′s α系数为0.815，具有良好的内部一致性。

1.3 评价方法

判断标准：根据WHO相关标准，以对婴儿仅给予母乳喂养(不包括任何水、饮料，但包括维生素、矿物质、药物制剂等)为纯母乳喂养[5]。记录所有产妇出院时的母乳喂养情况，并对出院后的产妇进行6个月电话或当面随访，记录6个月内的母乳喂养情况。并于母乳喂养6个月时采用自行设计的PRECEDE模式母乳喂养教育评估量表对产妇进行调查。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 产后6个月内纯母乳喂养率

本研究未发生失访，共纳入260例产妇中，出院时、产后1～6个月分别有210、201、189、166、146、129、96例产妇进行纯母乳喂养，纯母乳喂养率分别为80.76%、77.31%、72.69%、63.84%、56.15%、49.62%、36.92%。

2.2 产妇PRECEDE模式母乳喂养教育评估量表评分情况

倾向因素中，母乳喂养知识得分为(0.65±0.17)分，母乳喂养态度得分为(3.67±0.88)分，理想喂养方式得分为(0.60±0.24)分。促成因素中，母乳喂养环境设施、医疗水平得分为(0.51±0.10)分，保健技术、哺乳技术指导得分为(0.39±0.08)分，喂养技术得分为(0.57±0.13)分。强化因素中，社会环境认同得分为(3.83±0.40)分，家庭成员支持得分为(3.79±0.59)分，产妇自身的哺乳感受得分为(3.78±0.69)分。

表2 不同喂养方式产妇PRECEDE模式母乳喂养教育评估表评分比较分)

2.3 产后6个月倾向因素、促成因素、强化因素对母乳喂养的影响

产后6个月，260例产妇中纯母乳喂养96例，非纯母乳喂养164例。不同喂养方式产妇的母乳喂养知识、母乳喂养态度、理想喂养方式、社会环境认同度、家庭成员支持度评分比较，具有统计学差异。见表2。

2.4 母乳喂养率的多因素回归分析

以2.3中有统计学差异的项目为自变量，对计数资料进行赋值，母乳喂养知识<0.7为1，≥0.7为2；理想喂养方式非母乳喂养为1，母乳喂养为2；母乳喂养态度、社会环境认同、家庭成员支持得分<3分为1,3～4分为2，≥4为3。以是否进行纯母乳喂养为因变量(非纯母乳喂养=1，纯母乳喂养=2)进行多因素logistic回归分析。结果表明，产妇母乳喂养知识、母乳喂养态度、理想喂养方式、社会环境认同、家庭成员支持是产后6个月内影响母乳喂养的影响因素，见表3。

表3 产妇纯母乳喂养影响因素的logisitic回归分析

3 讨论

母乳具有理想的营养比例，易于婴儿消化吸收，能为婴儿提供全面的营养，同时还含有多种免疫因子，可以促进婴幼儿发育、提高免疫力，是最适合婴幼儿生长发育的食物。此外，母乳喂养可以促进产妇子宫收缩，有利于产后恢复。母乳喂养行为可以促进母婴交流，促进宝宝的大脑反射[6]。科学研究表明，纯母乳是最佳的养育方式，优于完全人工喂养和混合喂养[7]。本研究结果显示，产妇出院时至出院6个月其纯母乳喂养率逐渐下降。世界卫生组织提倡纯母乳喂养应该持续6个月[1]，但是目前纯母乳喂养率并不理想，全球产后6个月纯母乳喂养率不足40%，我国甚至不足30%，情况相当严峻[8]。导致该现象的最重要原因是由于医护人员对纯母乳喂养的健康教育缺乏以及社会家庭的支持力度缺乏[9〗〗。目前的母乳喂养健康教育主要方式为授课,缺乏针对性。PRECEDE模式是一种健康教育诊断评价工具，对临床健康教育有巨大推动作用，该理论体系已经应用于多种健康教育和干预，取得了良好的效果[10]。本研究旨在运用PRECEDE模式探讨初产妇产后6个月的纯母乳喂养的影响因素。

有研究表明，影响某一健康行为的潜在因素众多，但总结起来分为3大类：倾向因素、促成因素和强化因素[11]。倾向因素是一种内在的主观意愿，一般包括人们的态度、知识、价值观、信念等，是进行健康行为的动机。促成因素是指社会资源促进健康行为的有利条件，即为需要达成健康行为的必要技术条件、硬件设施。强化因素指鼓励、强化、支持该健康行为持续进行的社会环境、文化等因素，包括社会的认可、奖励、周围人群的反馈等[12]。本研究使用PRECEDE教育模式，对初产妇纯母乳喂养行为进行了系统评价，研究结果显示，大多数初产妇对母乳喂养知识认识不够充分或者比较缺乏，对母乳喂养的必要性和重要性、初次母乳喂养时间、母亲生病是否能进行正常哺乳、哺乳的频率、正确的哺乳姿势、如何促进乳汁分泌、预防乳房胀痛、最佳纯母乳喂养持续时间等母乳喂养知识方面仅有30%左右初产妇完全了解，大多数初产妇为部分了解。除此之外，一半以上的初产妇理想喂养方式为纯母乳喂养，但初产妇第一次妊娠，缺乏经验，对正确的哺乳操作、挤乳操作、母乳保存等哺乳专业技能掌握不足，部分初产妇对母乳喂养缺乏信心或者在首次哺乳失败后气馁受挫，导致产后无法尽快成功哺乳[13-14]。

本研究结果显示，母乳喂养知识、母乳喂养态度、理想喂养方式、社会环境认同、家庭成员支持是影响纯母乳喂养的因素。Pgyne[15]认为母乳喂养知识更为丰富、以纯母乳喂养为理想喂养方式、产后在工作环境及社会环境中得到支持、家庭成员给予肯定的产妇的纯母乳喂养率更高。丁学坤[16]对影响母乳喂养的因素进行研究发现，母乳喂养知识不足、不同职业差异、家庭成员的支持、剖宫产/顺产是影响母乳喂养的因素，与本文有相似之处。因而，在向产妇及家属传授母乳喂养相关知识时，应强调纯母乳喂养对婴幼儿及产妇的重要性，提倡鼓励产妇进行纯母乳喂养；同时责任护士对产妇进行正确的挤乳、哺乳、乳汁保存等技术培训，指导产妇进行科学喂养，确保产妇掌握母乳喂养技能；关心产妇哺乳后的感受，在产妇取得进步后给予肯定，同时对产妇家属进行必要的知识和技能培训，取得家属的支持等，以促进产妇纯母乳喂养。

综上所述，PRECEDE教育模式能够显著提高初产妇产后6个月纯母乳喂养率。同时，建议医护人员加强纯母乳喂养的宣传，提倡纯母乳喂养，对产妇及家属进行母乳喂养知识及哺乳操作技能培训，政府部门应健全对产妇哺乳期的利益保护，使更多的产妇能进行纯母乳喂养。