初乳口腔滴注改善极低出生体重儿喂养不耐受的临床观察

梁来琼 冯丽萍 何惠优

表1 2组患儿的一般资料

极低出生体重儿(very low birth weight infant，VLBWI)是指出生体质量<1 500 g的活产新生儿，其发病率约为7‰，虽随着医疗设施和医学技术的不断进步，极低出生体重儿存活率不断升高，但由于其消化系统发育不完善，容易发生喂养不耐受，影响患儿的生长发育[1-2]。因此，如何改善极低出生体重儿喂养不耐受成为新生儿科临床关注的焦点。初乳口腔滴注又称口腔免疫治疗，是指利用初乳中丰富的细胞因子及免疫活性物质与口咽部及消化道相关淋巴组织相互作用，以促进患儿消化系统发育，进而改善喂养进程[3-4]。本研究通过对比分析口腔滴注初乳及早产儿配方奶对极低出生体重儿喂养状况的影响，旨在探讨初乳口腔滴注对极低出生体重儿喂养不耐受的改善情况，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2016年7月-2017年7月我院新生儿重症监护病房(NICU)收治的极低出生体质量儿136例为研究对象。纳入标准：①出生体质量<1 500 g；②胎龄≤34周；③出生后24 h内进入NICU；④患儿母亲可提供初乳；⑤患儿家属自愿签署知情同意书。排除标准：①合并重度窒息、消化道先天畸形及严重感染者；②因各种原因导致无法行胃肠道内喂养者。采用随机数字表法将136例患儿分为观察组和对照组，每组各68例。2组患儿性别、分娩方式、出生胎龄、出生体质量、1 min、5 minApgar评分比较，差异无统计学意义，具有可比性。见表1。本研究通过本院伦理委员会审核并标准。

1.2 研究方法

2组患儿转入NICU后,均给予静脉营养支持、管饲喂养保暖、预防感染等常规治疗。观察组给予患儿家属母乳宣教，鼓励患儿母亲早期规律泵奶并采用一次性储奶袋收集母乳，采集产后7 d内的母乳作为初乳用于口腔滴注，后续采集的母乳用于肠内营养。初乳口腔滴注具体步骤如下：①清除患儿口腔内淤积分泌物；②选用1 mL无菌注射器抽取初乳0.2 mL，室温静置5 min；③沿患儿一侧嘴角进注射器，至其尖端指向口咽部，缓慢匀速推注初乳0.1 mL，一般要求推注时间>20 s；④转移注射器至对侧嘴角，滴注剩余初乳；⑤每4 h进行1次滴注，每次滴注时间≥2 min，持续7 d。对照组采用早产儿配方奶进行滴注，操作步骤同观察组。

1.3 观察指标

①喂养状况指标：再次喂养前患儿胃内回抽残余胃液>前次喂养量的50%即为胃潴留，观察患儿出生10 d时胃潴留次数及胃潴留量。②肠道菌群检测：收集患儿出生10 d时新鲜粪便标本，提取肠道菌群DNA，设计并合成乳酸杆菌和双歧杆菌特异性引物及探针，采用实时荧光定量PCR进行定量检测。③肠内营养进程情况：观察患儿达完全不潴留时的胎龄和全肠内营养的胎龄，其中经口喂养奶量≥140 mL/(kg·d)即为全肠内营养[5]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组胃潴留次数及胃潴留量比较

出生10 d时，观察组患儿胃潴留次数及胃潴留量均明显少于对照组。见表2。

表2 2组胃潴留次数及胃潴留量比较

2.2 2组肠道菌群情况比较

出生10 d时,观察组患儿乳酸杆菌和双歧杆菌数量均明显高于对照组。见表3。

表3 2组肠道菌群情况比较

2.3 2组患儿肠内营养进程比较

观察组患儿达完全不潴留时胎龄和全肠内营养时的胎龄均早于对照组。见表4。

表4 2组患儿肠内营养进程比较

3 讨论

由于极低出生体重儿胃肠道功能发育不全，胃肠激素分泌不足且动力低下，容易出现喂养不耐受，同时，在对极低出生体重儿的常规治疗中，抗生素使用、肠外营养实施、侵入性操作等医疗措施进一步加剧喂养不耐受发生[6-7]。既往针对极低出生体重儿喂养不耐受的治疗多以早期微量肠内营养为主，通过早期建立肠内营养，促进胃肠消化酶的分泌及肠绒毛发育，增强胃肠动力[8]。然而，随着患儿日龄增加，所需肠内营养快速增加，喂养不耐受发生风险仍较大[9]。近年来，初乳应用于极低出生体重儿治疗的研究被不断报道。华玲玲[10]报道给予微生态制剂联合母乳治疗可有效减少患儿腹胀、呕吐及胃潴留发生，缩短达全肠内营养时间。根据《新生儿重症监护病房推行早产儿母乳喂养的建议》[11]，初乳应尽量经口腔途径给予，而临床因患儿吮吸吞咽功能影响多行管饲喂养，使得初乳的保护作用受到限制。

本研究结果显示，给予初乳口腔滴注后，观察组患儿出生10 d时胃潴留次数和潴留量均显著减少，提示初乳口腔滴注可改善患儿喂养不耐受，其主要作用机制主要包括：①初乳中含有丰富的细胞因子及免疫活性物质，可与口咽部相关淋巴组织相互作用，以调节免疫反应[12]；②初乳富含的分泌型IgA、乳铁蛋白、酶类通过黏膜直接吸收，影响细菌定植，起到免疫保护作用[13]；③口腔滴注的部分初乳可在患儿吞咽动作下进入消化道，与消化道内相关淋巴组织相互作用，直接参与消化道免疫调节，促进胃肠功能发育[14]。对肠道菌群检测发现，观察组患儿出生10 d 时乳酸杆菌和双歧杆菌数量均较对照组显著升高，这主要与初乳内含丰富溶菌酶有关，在溶菌酶作用下，维持患儿肠道内菌群正常化，促进益生菌(乳酸杆菌、双歧杆菌等)的增殖，形成完整的肠道黏膜微生态屏障，保障胃肠功能的运转[15]。

肠内营养进程是评估极低出生体重儿治疗的重要指标。本研究结果显示，观察组患儿达完全不潴留时胎龄和全肠内营养时的胎龄均较对照组显著缩短，这与初乳对胃肠道功能发育的促进作用有关。但与国外Rodriguez等[16]研究对比发现，本研究观察组达全肠内营养时间较长，这可能与其初乳口腔滴注频率(每2 h滴注1次)及初乳获取至应用时间较短有关，提示在临床应用中，可适量增加初乳口腔滴注的频次，同时，应加快NICU家属陪护机制及母乳库的建设，以保障初乳质量。

综上所述，初乳口腔滴注可减少极低出生体重儿胃潴留的发生，改善肠道微生态，推进喂养进程，促进患儿生长发育，应在临床广泛推广。