“健康管理+保险业务”协同发展模式研究——基于对美国联合健康模式的思考

苗双麒 王阔 中央财经大学保险学院

近年来，我国健康险步入了快速发展阶段，2016年健康险原保费收入达4042.50亿元，同比增幅高达67.71%，增速居所有险种首位。在健康险体量迅速扩大的同时，赔付率居高不下以及后续医疗成本难以控制成为各健康险经营机构亟需解决的问题。对发达国家健康产业成熟运作模式的研究表明，将健康管理和健康保险协同发展优势明显，健康管理在降低健康保险赔付率、控制后续医疗成本及提升健康保险针对性展业成功率方面效果显著，而健康保险又可以利用自己完善的销售网络和稳定的市场为健康管理提供丰富的客户资源。健康管理和健康保险协同发展可以帮助解决当前健康保险和健康服务领域诸多难题，有利于构建新的商业运营模式，打造涵盖保险、健康管理与医疗服务的全产业链，帮助保险企业形成从保险销售到健康管理的完整闭环。

一、“健康管理+保险业务”协同发展模式

出于成本控制和提高产品竞争力的需要，商业健康保险机构有动机开展健康管理业务，总的来说，目前我国商业健康保险机构开展健康管理主要有以下三种模式：外包模式、自建模式和共建模式。

(一)外包模式

这是目前我国保险公司采用最多的模式，在这种模式下，商业健康保险机构通过与独立的健康管理公司签订服务购买协议来向客户提供所需的健康管理服务。对于刚处于业务扩张阶段的保险公司而言，这种模式可以让企业集中精力专注于健康保险的开发和销售，而无须耗费精力来自营健康管理机构。

(二)自建模式

由保险机构直接投资设立医疗机构的模式称为自建模式。保险公司通过“自建模式”可以延长企业经营价值链，扩大企业业务范围，同时可根据保险业务的需要针对性地提供健康管理等医疗服务，提升企业的运行效率和灵活性。但这种模式前期所需资金量较大，投资成本较高，投资回收期长，运营难度较大，适合于有充足资金支持和相关管理人才的大型保险机构。

(三)共建模式

共建模式指的是商业健康保险机构投资参股现有健康管理等医疗机构，通过形成利益共享、风险共担的利益共同体来开展合作。这种模式可以有效解决医疗过程中医疗成本过高的问题，缓解信息不对称的问题，同时医疗机构也可以获得稳定的客户来源。

二、美国联合健康业务协同模式分析

基于我国商业健康保险机构开展健康管理的现状，为探索更具优势的业务协同模式，本文在此引入美国联合健康协同模式，以借鉴其自建模式下的成功经验。

美国联合健康集团公司（以下简称“联合健康”）成立于1974年，是一家多元化的医疗健康管理供应商，在全美各州和超过50个国家及地区为不同领域的客户提供全面的健康保护服务。经过多年的发展，联合健康已成为全美最大的健康管理公司，2017年，联合健康位居世界五百强第13位，营业收入2011.59亿美元，同比增长8.83%，实现盈利105.58亿美元，同比增长50.46%。

(一) 经营模式分析

通过自建模式建设多元化的全产业链，联合健康在数据收集、产品建设、专业水准、医疗资源等方面处于市场领先地位，并有能力满足大健康产业下客户的不同需求。联合健康在市场中保持竞争力的关键在于其两大分工不同但完美结合的业务模块：UnitedHealthcare和Optum（见图1、图2）。

UnitedHealthcare专注于健康医疗保险业务，2017年营业收入达1632.57亿美元，营业利润为84.98亿美元。根据其服务对象的不同又可具体划分为四个部门：雇主及个人健康医疗保险业务（UnitedHealthcare Employer&Individual）为全国性大型雇主、公共领域雇主、中小型雇主及个人提供商业健康保险；老年、残障及退休健康医疗保险业务（UnitedHealthcare Medicare&Retirement）专注于服务50岁及以上的人群；社区及州立健康医疗保险业务（UnitedHealthcare Community&State）主要向低收入、低保障的人群提供保险服务；全球健康医疗保险业务（UnitedHealthcare Global）主要为侨民和外派人员提供健康保险服务，利用全球资源为客户提供全球医疗网络及医疗转运服务。

Optum作为健康医疗保险业务的延伸及补充，主要由OptumHealth、OptumInsight及OptumRX三家子公司组成，2017年营业收入为911.85亿美元，营业利润为67.11亿美元。其中，健康管理公司（OptumHealth）专注于医疗保健服务、健康管理及健康医疗金融服务，主要服务于团体客户，通过自建的医疗团队和签约其他医疗机构为客户提供包括保健、药物供给、疾病管理、住院治疗及病后康复的完整医疗周期的服务。Optum还通过全资子公司Optum银行为客户提供金融服务，为客户获得健康医疗服务提供资金支持。健康信息科技公司（OptumInsight）专注于数据收集分析、健康信息技术支持和医疗行业信息系统开发，主要服务于医疗行业，通过为客户提供系统支持、数据分析及咨询服务来帮助客户提升医疗服务水平和服务效率，并实现关键信息系统的现代化以适应市场发展。药品服务公司（OptumRX）通过整合医生诊断数据、体检数据、配药数据等各方关键数据进行药品管理服务。OptumRX拥有着超过67000家药品零售商和两条邮政系统的药品配送体系，通过信息共享系统实现了客户、医院、药房和保险公司的有效互联，在对从医院获得的处方进行分析后剔除不合理用药并搜寻具有价格优势的药品，然后通过药品配送系统将药品送至客户，提升客户的购药体验，降低客户购药费用，进而帮助保险公司控制医疗赔付成本，实现多方共赢。

▶图1 美国联合健康业务构成

(二)联合健康自建模式优势分析

1.真正打通产业链条，提升企业经营效率

联合健康积极介入个体生命健康全周期中的每一个环节，将健康保险、健康维护及医疗服务等多个价值链进行串联，UnitedHealthcare经营医疗健康保险业务，Optum提供医疗健康服务，两者相辅相成，协同发展，形成了一个独特而完整的健康产业闭环，有助于实现健康产业链条内各环节部门利益的统一，各环节部门在同一集团控制下的协同效率更高。

2.各环节主动管理，有效提升费控水平

通过自建模式打造全产业链对于保险公司控制成本、提升经济效益意义重大。通过集团内的健康管理机构，保险公司可以通过干涉客户的健康保健方式来降低保险事故的发生概率；通过自营医疗机构，保险公司可以介入客户的医疗诊断过程，剔除不必要的医疗支出；通过集团内的药品管理服务公司，保险公司可以进一步介入客户的医疗诊疗过程，提升费控水平。

3.布局逆周期行业，平抑经济波动影响

▶图2 美国联合健康业务协同模式

在经济周期的波动过程中，金融行业的走势表现出明显的顺周期性，因此，当经济下行时，作为金融行业中重要的一环，保险业的发展也往往受到较大压力。由于医疗卫生市场上有着稳定的需求，导致医疗卫生行业不易受经济周期波动的影响，因此通过多元化布局可以有效抵御经济波动给企业带来的不利影响。联合健康通过多领域广泛布局，形成了集健康保险、医疗健康服务、健康信息科技和药品服务于一体的多元化经营格局，在经济周期的波动中获得稳定的利润增长点，平抑经济波动的影响。在2008年经济危机中，联合健康营业收入仍增长7.63%，可见多元化综合发展提升了联合健康的抗风险能力和整体竞争能力。联合健康模式成功经验的基础上，本文引入PEST模型分析这一模式在我国市场的可行性。

三、美国联合健康自建模式在我国市场的可行性分析

PEST模型通常应用于企业集团战略分析，通过对企业集团的四大类外部宏观环境因素进行综合分析，研究企业集团所面临的状况，预测未来的市场及行业变化趋势，以此为企业集团做出战略规划。其中P代表政治（Politics），E代表经济（Economy），S代表社会（Society），T代表技术（Technology）。在介绍

(一)政治环境：监管政策导向鼓励健康险与健康管理相结合

1995年《保险法》规定，“保险公司不得兼营保险法及其他法律、行政法规规定以外的业务”，而2009年修订后的《保险法》将这一条更改为“保险公司应当在国务院保险监督管理机构依法批准的业务范围内从事保险经营活动”，实质上放宽了对保险公司业务经营的限制，为保险公司设立保险业以外的企业预留了空间。近几年来有关部门相继出台《关于促进健康服务业发展的若干意见》《健康中国2030规划纲要》《健康保险管理办法》等政策，明确鼓励健康保险与健康管理相结合。这一切都为保险公司通过自建模式实现业务协同发展奠定了法律基础。

(二)经济环境：保险公司客户资源稳定，健康管理市场前景好

国内大中型保险公司大多通过开展保险业务积累了庞大而稳定的客户资源，这将为其拓展健康管理市场提供稳定的客户基础。近年来我国健康产业一直保持高速增长态势，增速始终超过19%（见图3），目前境内各类健康管理企业已超过一万家，行业竞争激烈。同时，我国国民健康意识不断增强，医疗卫生支出高速增长（见图4），从与发达国家的对比来看未来仍有很大增长空间（见图5）。在我国GDP保持高速增长的同时，居民人均可支配收入的快速增长、居民消费水平的提升将带动健康产业的发展。总的来看，我国健康管理产业未来发展态势良好，市场潜力极大。

(三)社会环境：人口老龄化与慢性病高发态势促进国民健康意识提升

我国人口老龄化趋势明显（见图6），2017年，65岁及以上人口占总人口比重达11.4%，预计到2030年我国老龄人口将首次超过少年人口。同时，随着国民生活环境和生活方式的不断变化，国民疾病发病模式也发生了变化，慢性病呈高发态势，成为威胁国民健康的主要疾病，2016年我国近三亿人被诊断为慢性病。人口老龄化趋势与慢性病高发态势使得我国国民更注重健康保健。与此同时，我国国民的保险意识也在不断增强，年保费收入高速增长，健康险保费收入增速尤为显著（见图7）。国民对所接触到的健康相关产品的品质和服务质量都提出了更高的要求，健康险公司的客户开始不满足于仅提供医疗费用补偿的传统健康保险服务，而希望通过购买健康保险来利用保险机构搭建的健康服务平台获得更多更好的诸如预防保健、健康维护等增值服务。

(四)技术环境：医疗、健康险数据已成规模，保险行业不断融入新科技

国内一些大中型保险公司通过长期以来开展健康险业务，已经积累了足够规模的健康险承保和赔付数据，医疗机构方面可以提供与健康相关的大数据支持。针对不同患病风险的客户，通过分析其健康数据进行差异化定价在技术上已经成为可能。

此外，近年来保险行业不断融入新科技。当前互联网巨头纷纷涉足保险行业，通过自己所擅长的大数据、云计算、人工智能、机器学习等各种技术手段深入分析客户数据，通过对客户的保险需求进行精准分析，从而实现精准营销和产品的精准投放。保险公司可以将这种先进技术应用于“健康管理+保险业务”协同模式中，通过新科技实现医疗、承保、理赔数据的积累、共享和综合分析，利用区块链等新科技组建一个数据高度共享的全产业链闭环。

综上，通过运用PEST分析方法对政治、经济、社会、技术四个外部宏观环境因素进行分析，得出联合健康自建模式在我国市场具有可行性。

四、我国保险公司采取自建模式所面临的问题及建议

我国商业健康保险经营机构大多采用外包模式为客户提供健康管理服务，但通过对联合健康自建协同模式进行分析可得，其在控制医疗风险、缓解客户就医过程中的信息不对称问题、有效降低医疗成本等方面更具优势。本文在分析我国保险公司采用自建模式实现业务协同的主要困难的基础上，提出几点可行性建议：

(一)国家对采用自建模式的保险企业提供政策支持

保险公司通过自建模式开展业务协同不仅对企业发展有着积极的作用，同时保险公司形成完整健康产业链可提高企业服务水平，提升国民健康产品消费体验，其社会经济效益明显。但从目前我国健康保险公司经营情况来看，其盈利能力明显不足，虽然国家法律放开了对保险企业经营其他业务的限制，但大多数保险企业尚无充足资本通过自建模式实现业务协同发展。基于自建模式对社会经济效应的积极影响，政府可以提供诸如税收减免、鼓励商业银行为开展自建模式的企业提供资金等政策支持。同时政府可以开放途径，鼓励商业保险机构参与到政府公共社会保障项目当中。

▶图3 我国健康管理产业产值及增速

▶图4 我国医疗卫生支出变动情况

▶图5 主要国家医疗卫生支出情况对比图

▶图6 我国人口老龄化情况

▶图7 我国健康保险保费收入及增速

(二)吸收国内外先进建设经验，更新发展理念

我国2001年才成立了第一家健康管理公司，相比最先提出健康管理概念的美国晚了近四十年，而健康保险与健康管理协同发展的模式起步则更晚，目前发展尤为滞后。放眼全国健康管理和健康保险领域，健康管理大多仅涉及健康体检，没有充分体现出贯穿个人生命健康全周期的健康管理理念，真正打通健康保险和健康管理形成完整全产业链闭环并实现盈利的企业寥寥无几。因此，国内保险行业在跨行业业务协同、产品设计、服务水平等方面发展空间巨大，应积极借鉴国外先进企业的成熟运作模式，吸引领先企业中的人才，通过模式借鉴、人才引进等措施来获取先进发展理念和管理经验，帮助行业少走弯路、迅速成长。

(三)政府主导加强健康管理人才培养

我国职业健康管理师供给市场存在巨大缺口，人才的匮乏制约着整个大健康产业的发展。从健康保险公司内部来看，相关从业人员对健康管理的了解程度不够，缺乏有效的培训机制，无法实现健康保险与健康管理的有机结合。基于此问题，政府应明确专业人才级别划分，可以考虑在健康管理领域引入职称制，通过级别划分来体现专业水平，从而给企业聘用、客户选择服务人员提供依据，也可以提升从业人员自身的积极性；此外，当前健康管理行业专业人员培训质量良莠不齐，本文建议在政府主导下建立一套统一的人才培养方案，以实现系统培养人才的需要，同时保证培训的质量。

(四)推动健康产品差异化，满足大众健康管理需求

目前我国健康管理产品的品种单一、差异化程度低，无法满足不同客户的不同需求，可以实现个性化定制的好的产品由于成本等问题其价格往往超出了普通民众的承受能力。据瑞士再保险预测，到2020年，我国医疗健康产业的市场缺口将超过700亿美元。基于我国健康管理产品的供求失衡状况，健康保险公司应该积极寻求健康管理产品创新，追求产品差异化的同时，创造适合普通民众消费的健康管理产品，真正做到打通健康保险和健康管理的壁垒，从而形成完整的全产业链闭环，为国民提供贯穿个人生命健康全周期的健康管理全套服务。

(五)政府推动实现医疗记录数据统一化

自建模式下实行业务协同的一大挑战就是行业间数据共享问题。但目前国内各个医疗机构间医疗数据记录无统一标准，医疗机构间的信息化系统呈现区域割裂、散点化的局面，存在着“信息孤岛”的问题，医疗健康体系内尚未形成一个完整的健康数据信息库，使得健康管理过程未能充分发挥大数据的优势。此外，从长远来看，为了保证健康管理市场的公平有效竞争和健康服务水平的标准化，更需要在国内形成统一的医疗数据记录。因此本文建议，由政府部门出面，推动在医疗机构间建立统一的医疗数据记录。