角色互换考核培训法在提高老年科护理人员临床能力中的探索

临床能力是护理人员最基本的职业能力,不仅要求护理人员掌握扎实的理论知识,还应具备护理专业技能、评判性思维、沟通交流等相关临床能力。护理临床能力的概念尚不统一,2003年国际护士会发布指导性的概念框架[1]:护士临床实践能力是在临床实践中有效应用知识、技能和判断的表现水平;国内有学者将护理临床能力定义为护理人员将所学知识转化为解决临床实际问题所需的能力,也可称为“实践能力”,是护士业务水平的集中体现[2]。目前“以能力为导向”的教育理念在教育界逐渐兴起,培训部门也将护理人员的培训方式从单一的“理论、操作技能培训”转化为综合性的“临床能力培训”。老年医学科收治的病人均为老年病人,病种多且复杂,病情变化快,因而对护理人员的各项临床能力提出了更高的要求。我科采用考生与考官角色互换考核培训的方式对护理人员进行临床能力的培养,起到了较好的效果,现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 科室护理人员12名,因轮转未能完成全部培训内容流失2名,实际完成培训人员为10名,均为女性,平均年龄(28.7±4.49)岁,其中N1级护士3名,N2级护士3名,N3级护士4名;工作3年及以下护士4名,4～10年5名,10年以上1名。

1.2 方法

1.2.1 考核流程:考生向考官进行自我介绍,内容包括:姓名、学历、能级、今日分管的病人人数、各病人的基本情况;考官选择考核的病人(一般为病危病重、手术、新入院、病情变化等有考点的病人);跟随考生进病室,观察考生对病人的评估、操作、交流、健康指导及护理措施的落实情况等一系列护理活动;出病室后由考生向考官简单扼要地汇报病人的病情、治疗及护理过程;汇报完毕由考官提出2个理论问题由考生作答;最后考官对考生的整个过程进行点评,指出优点、不足之处,指导改进的方法并给以评分。

1.2.2 人员分组及角色互换方法:护理人员轮流担任考官及考生,进行角色互换,方法为:自2016年1～12月全年中,护理人员分成2组,每组5人,高低能级搭配,每月考核1组人员,另一组人员中的2名护士和护士长组成考核小组,担任考官,轮流循环。考官每次考核前,熟悉被考核的病人情况,考核过程中采用观察法,考核结束点评时采用“三明治式反馈法”[3],即首先是给予表扬,提出被考核者的优点之处,接下来指出需要改进或提高的部分,最后给出改进的建议。整个考核过程时长不超过30 min,点评反馈不超过10 min。

1.2.3 评价指标及方法

1.2.3.1 迷你临床演练评价量表(Mini-CEX):是美国内科医学会发展并推荐的一种评价住院医师临床能力的测评工具[4],兼具评价与教学功能。该量表经过国内护理专家的修订,被应用于护理人员的技能操作[5]及临床能力评价与培训[6]中。本研究采用的是陈伟德[7]修订的中文版Mini-CEX进行测评,该量表共有7个维度:医疗面谈、护理评估、操作技能、健康教育、临床判断、组织效能、人文关怀,采用3等级9分制评分:1～3 分为符合要求,4～6 分为达到要求,7～9分为优秀。此量表的Cronbach’sα系数为0.89。评价时间节点分别在培训计划开始前1个月及培训1年结束后的1个月中进行,每名护理人员被评价3次,由老年科2名副主任护师职称的护士长作为评价者,客观条目部分由评价者统一填写,包括病人情况、护士情况、评价老师、日期等;被评价者从自我介绍和问候病人开始,对病人进行护理评估,做出护理诊断,制定护理计划,进行护理措施的落实和评价,整个过程由被评价者独立完成,评价者不参与或者给出提示,两名评价者分别进行打分,每次取两者的平均分值作为当次评价的成绩。评价过程总长为30 min,其中观察时间20～25 min,反馈时间为5～10 min。

1.2.3.2 中国注册护士核心能力量表:该量表由刘明等编制,共有7个维度、58个条目组成[8]。分别是:评判性思维/科研能力(10个条目)、临床护理(9个条目)、领导能力(10个条目)、人际关系(8个条目)、伦理/法律实践(8个条目)、专业发展(6个条目)、教育咨询(7个条目);此量表信度Cronbach’sα为0.89。量表采用Likert 5级计分法(0=没有能力,1=有一点能力,2=有一些能力,3=有足够的能力,4=很有能力)，分值越高,说明护士的核心能力越强。采用的是护士自我评价的方式进行,分别在培训计划开始前及培训1年结束后由护理人员填写量表,填写方式为在病区会议室集中填写,表单填写前给予填写指导与培训,现场发放量表10份,回收10份,回收率为100%。

1.2.4 统计学分析:所有数据采用双轨录入制录入计算机,采用SPSS 19.0软件包进行统计分析:计数资料用频数、百分来描述;计量资料用均数±标准差描述;卡方检验和独立样本t检验用来检验2组中各变量的基线水平是否有差别。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 培训前后用于测评病人的基本资料 培训前及培训后各选30例老年病人进行测评,2组老年病人的基本资料比较,差异没有统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 培训前后测评病人的一般资料比较

2.2 护理人员培训前后Mini-CEX评分比较 护理人员培训前后Min-CEX量表的7个维度差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 护理人员培训前后Mini-CEX评分比较

2.3 中国注册护士核心能力量表评分比较 培训前后,在评判性思维、临床护理、领导能力、人际关系、专业发展、教育咨询6个维度及总体评价差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 中国注册护士核心能力量表评分比较分，n=10)

3 讨论

3.1 提升了护理人员的评判性思维能力 评判性思维个体在复杂的情景中,能灵活运用已有的知识和经验,对问题及解决方法进行选择,在反思的基础上进行分析、推理,做出合理判断和正确取舍的高级思维方法及形式[9]。角色互换探究性教学模式应用于各学科的教学,大多数为课堂之上的师生角色互换[10],护理上的应用主要是与病人角色互换体验[11],笔者将其引入护理人员临床能力考核的现场,让护理人员在被考核者与考核者的角色中交替进行,促进护理人员进入体验学习圈,从而提升其评判性思维的能力。梁培日等[12]的研究提示,老年病人疾病的复杂性、老年群体思维特点以及老年人特有的复杂多变的情感诉求,使得评判性思维能力在老年医疗护理中具有重要地位。而高美华[13]对临床护士评判性思维的现状调研显示,其评判性思维属于中等偏下水平。我科引入的考生与考官角色互换的临床能力考核的方式,护士在做相关准备的过程中,发现问题,引导她们查阅资料及向专家咨询,对问题从多方位、多角度、多层次分析,这本身就是评判性思维的过程;在考核过程,作为考核者的护士必须集中注意力,仔细地观察,快速地思考,缜密地分析,发现被考核者存在的优点及不足,才能有的放矢地进行点评,同时也会反思自身是否存在这样的问题,从而又促进了自身的进步,这又是评判性思维的体现。

3.2 提高了护理人员的临床实践能力 护理临床实践能力指护理人员为满足病人生理、心理、社会文化、感情精神等方面的需求应具备的专业知识和技能[2]。我们的培训方式是在临床真实情境中,护理人员运用知识去解决和应对临床实际问题,考量她们在真实的临床实践中为病人做了什么,是否满足了病人合理的需求,而不仅仅是动手操作能力,不论对于作为被考核者的护士,还是作为考官的护理人员,都需要她们在应对充满了不确定性、不稳定性、独特的临床实践情境时,拥有更为灵活的理解力和应对力,快速采取有利于病人的个性化的护理措施,保证护理质量。研究结果显示,Mini-CEX评价量表的7个维度以及中国注册护士核心能力量表 “临床护理”这个维度的得分在培训前后差异有统计学意义,均提示了考生考官角色互换考核的培训方法的有效性,是护理人员的临床实践能力提高的体现。

3.3 提高了护理人员的其他综合能力 护理人员的组织协调能力、人际交往能力、表达能力、教育咨询能力、团队合作能力等相关临床能力,虽然不直接指向解决具体问题,但是却能够影响问题解决的结果和质量[2],也是护理人员必须具备的基本能力。住院的老年病人大多病情较为复杂,多个系统与脏器功能衰退,多种疾病并存,并有焦虑、抑郁等多种的心理问题,他们对护理的依赖要多于普通病人,因而对老年专科护理人员综合能力的要求也随之提高。在进行临床能力考核过程中,被考核者在为病人提供健康教育前,必须首先和病人建立相互信任关系,通过有效的交流沟通,确定病人或家属的学习需求及学习能力,才能采取合适个体的教育策略;在病情汇报的环节,护士需要清楚地口头表达评估和措施的事实情况、自己的思想观点及看法;作为考核者的护士首先要确认和理解他人的优缺点,并且以建设性的态度表达自己的意见和建议,这些环节使得护士的教育咨询能力、人际交往能力、表达能力得到了锻炼。被考核者在满足病人需求的过程中,不可避免地要和其他医护人员或部门进行协调合作,提高了组织协调能力;而由于考官队伍中有了普通护士的参与,让考核的重心偏向了指导和培训,而点评指导来自于和自己同样身份的护理人员,使她们更容易理解和接受,也能促使现场讨论氛围的建立,从而促进了团队的合作气氛。

考核者与被考核者角色互换进行临床能力考核的培训方式,在一定程度上提高了老年专科护理人员的临床能力,提示该培训方法的有效性及需求性。