早期肠内营养治疗对老年脓毒症机械通气病人的作用

脓毒症机械通气病人常伴有炎症因子大量释放,导致机体分解代谢增强,引起不同程度的营养不良状态。目前,营养治疗已成为脓毒症病人的重要治疗措施之一,而肠内营养治疗除改善肠黏膜屏障功能,促进肠道黏膜修复,稳定肠道菌群外,因其营养供给方式更符合生理状态,并且显著减少并发症发生,因此,明显优于肠外营养[1]。先前研究表明,重症病人早期常因血流动力学不稳定,肠内营养无法实施[2]。最近研究表明,重症病人早期肠内营养在血流动力学稳定或血管活性药物减量基础上24～48 h内即可给予[2-3]。本研究通过对老年脓毒症机械通气病人早期实施肠内营养治疗,分析早期肠内营养在降低住重症监护室(ICU)及住院时间、机械通气时间、病死率及相关并发症等方面的作用。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2016年1月至2017年12月,住ICU老年脓毒症使用机械通气并接受营养治疗大于1周的病人56例,老年脓毒症诊断标准符合sepsis 3.0[4]。接受早期肠内营养(48 h以内)30例为治疗组,>48 h实施肠内营养26例为对照组,治疗组中男20例,女10例,年龄61～93岁,中位年龄79岁。入ICU时急性生理与慢性健康评分(APACHE)-Ⅱ评分为(24.6±5.8)分,SOFA评分(7.0±2.2)分;对照组中男17例,女9例,年龄60～93岁,中位年龄78岁。入ICU时APACHE-Ⅱ评分为(25.5±8.1)分,SOFA评分为(7.0±3.4)分,2组在性别、年龄、APACHE-Ⅱ评分、SOFA评分方面,差异无统计学意义。2组肠内营养NUTRIC(不纳入白细胞介素L-6)评分为高风险病人的例数差异无统计学意义,2组肠内营养1周后热卡与蛋白量需达目标量的80%,2组达标量差异无统计学意义。

入选标准:(1)年龄≥60岁;(2)脓毒症气管插管行机械通气病人;(3)预计住ICU时间≥1周。排除标准:(1)1周内使用任何肠外营养;(2)因各种不可控因素未完成试验者。

1.2 肠内营养实施 2组肠内营养治疗采用的是持续肠内营养输注法。本研究采用目标热卡量:25 kcal/(kg·d),营养液密度:1 kcal/mL,蛋白质量:1.2 g/(kg·d)。输注时取头高位、匀速、加温。2组病人如肠内营养耐受差时,通过优化肠内营养管理措施,如空肠营养、应用促胃肠动力药(甲氧普胺或红霉素)进行干预,血糖>10 mmol/L时用胰岛素治疗。如上述2组肠内营养达不到设计要求,且通过上述干预措施仍达不到目标值时,可加肠外营养治疗,但不纳入本研究。

1.3 评价指标 分析2组病人机械通气时间、住ICU及住院时间、医院感染发生率,以及28 d病死率。

2 结果

治疗组与对照组28 d病死率分别为40.0% 和 38.46%,2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组机械通气时间、住ICU时间、住院时间均低于对照组,2组比较差异有统计学意义(P<0.05或P< 0.01)。见表1。治疗组发生医院感染4例(13.3%),对照组6例(23.1%),2组比较,差异没有统计学意义(χ2=0.901,P>0. 05)。

表1 2组病人机械通气时间比较

注:与对照组比较,*P<0.05,**P<0.01

3 讨论

危重症病人早期存在机体分解代谢增加、合成减少,同时机体对热量及蛋白质的需要明显增多,因此,重症病人极容易出现营养不良情况,导致胃肠功能减退,发生肠道菌群及内毒移位,引发免疫功能下降,加重病情。早期给予病人肠内营养治疗,可促进肠道黏膜修复,稳定肠道菌群,恢复消化道功能,并能恢复病人的免疫功能[5-6]。

我们此前研究显示,营养治疗可改善外科脓毒症病人的病情严重程度和临床结局[7]。本研究结果显示,尽管早期肠内营养治疗对病人有诸多益处,但并不能降低28 d病死率,还需通过更大样本、多中心随机对照进行研究,而对于同一疾病,可按营养高风险、低风险进行分层研究,可能有所帮助。

重症病人肌肉蛋白消耗增加,这种消耗导致疾病并发症增加、住ICU时间及住院时间延长，严重者危及生命,因此受到广泛关注[8]。超过10% ICU病人发生ICU获得性衰弱(ICU-AW)[9-10],导致机械通气和住院时间延长,死亡率增加,ICU-AW除与不活动或受限制外,脓毒症也是一个重要影响因素,而早期肠内营养治疗有助于降低脓毒症病人的肌肉蛋白消耗,促进肠功能恢复,降低继发感染,从而降低ICU-AW的发生。我们研究结果显示,早期肠内营养治疗的病人机械通气时间更短,住ICU时间与住院时间也少于延迟治疗的病人。

本研究中治疗组与对照组医院感染发生率分别为13.3%、23.1%,差异无统计学意义,可能与研究的例数较少有关。

本研究存在一定的局限性:(1)该结果是单中心、回顾性研究,非随机对照;(2)该研究大多为肺部感染、尿路感染及血流感染等导致脓毒症内科ICU病人,腹腔感染、皮肤软组织等所致的外科脓毒症病例较少,研究有一定局限性;(3)本组病人NUTRIC(不纳入IL-6)评分较高,表明入组研究多为营养不良高风险的病人,此类病人更容易从营养治疗中获益。

综上,本研究表明,对老年脓毒症机械通气的病人,实施早期肠内营养治疗可缩短机械通气时间、住ICU时间及住院时间,但并不能降低28 d病死率。