全科医师在内分泌科的培训体会

贾育梅 范慧

[摘要] 目前全科医师规范化培训是北京市住院医师规范化培训中的重要组成部分。但现今培训中内分泌科带教老师及全科医师可能存在全科医学理念认识不足，对全科工作特点不明确，导致类似内分泌专科医师的培训模式。针对上述问题，全科医师在内分泌科培训过程中带教老师需将全科医学理念贯穿于培训中，明确全科医师培训的任务，注重全科医师的能力培养，使全科医师增强内分泌科常见病急症的识别能力及内分泌常见病老年人群的管理意识。同时应用巴林特小组进行医患沟通训练，并运用合理的方法进行内分泌科出科考核评价。加强内分泌科师资队伍建设，可以进一步完善全科医师规范化培训工作。

[关键词] 全科医师规范化培训；全科医学理念；内分泌科；全科医师培训考核

[中图分类号] R05 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（b）-0179-03

[Abstract] Nowadays the general practitioners standardized training is an important part of the training of resident doctors in Beijing. But the training teachers in endocrinology and general practitioners may lack of general medical science theory and they are unfamiliar with general medical work features， it leads to the general training models are similar to the training of endocrine specialist. Therefore， the teachers should put general medical science theory into the whole training， be clear with the tasks and pay more attention to the trainings of general practitioner abilities. Though the training the general practitioners could strengthen the emergency treatment and recognition， provide guidance for common endocrine diseases management in the elderly people. At the same time， the application of “Balint group” is benefit to improve doctor-patient communication， and reasonable evaluation method should be used in general practitioner training assessment. Lastly the construction of the endocrinology teacher staff should be strengthen， which can further improve the standardized general practitioner training.

[Key words] General practitioner training； General medical philosophy； Endocrinology； General practitioner training assessment

目前北京市住院医师规范化培训专科培训中，全科医师规范化培训已经成为其重要组成部分。培养合格的全科住院医师是提高我国社区卫生服务工作水平的主要措施和主要途径，是专科培训基地的主要任务[1]。全科医学医师医疗服务范围涵盖首诊、慢性病诊疗、健康管理、疾病筛查、预防与干预等[2]。在具有上述医疗服务相关技能的同时，全科医学医师还需要具备协调与各专科之间的关系的能力，并熟知双向转诊机制、流程。全科医师规范化培训中指导教师需要明确全科医师作为全科医学服务（全科医疗）的提供者，需要具备系统全面的全科医学相关理论和公共卫生服务能力，达到全科医师岗位的基本要求[3]。但现今全科医师规范化培训中无论带教老师还是全科医师都存在全科医学理念认识不足，导致类似专科医师的培训模式。据北京市31家全科培训基地调查，在教学管理方面，只有80%左右的基地设有专门的全科教学管理研究部门，可见教学管理中也尚存在改进的余地[4]。全科医师规培中，全科医师需要在内分泌科轮转1个月。糖尿病、甲状腺疾病属于分泌科常见疾病，是全科医师慢病管理中的重點，因此全科医师在内分泌科的培训至关重要。本文结合全科医师的工作特点，浅谈内分泌科师资在实际工作中如何建立全科教学理念，指导全科医师的全科临床思维，以完善其工作方法。

1 了解全科医师培训的任务

全科医疗被世界卫生组织称为最经济、最适宜的医疗卫生保健服务模式[5]。全科医师的工作方式是以人为中心，以家庭为单位，以社区为基础，以预防为导向，更强调生物-心理-社会医学模式，而专科医师主要强调的是生物医学服务模式[6]。根据全科培训的目标，内分泌科带教老师需要在带教过程中注重内分泌科常见慢病的基本理论、基础知识和基本技能传授，包括诊断，病情严重程度的评估，掌握转院时机，对疾病进行处理及预防。对于糖尿病患者的家庭成员，生活条件以及心理状态也需要了解，从而有利于健康档案的建立以及长期的随访跟踪。需要注意的是全科医师的工作更注重以人为本，在培训过程中更应该传授与糖尿病、甲状腺疾病患者交流中可能存在的冲突及相应的解决方案。带教老师需要明确带教的侧重点并将其理念贯穿于全科培训始终。

2 注重全科医师的能力培养

随着我国医疗改革进程的加快，全科医师逐步成为维护人类健康的第一道防线。越来越多的患者选择社区全科医师进行首诊。糖尿病是内分泌科常见疾病，我国糖尿病发病率已经达到11.6%，糖尿病前期的患病率为50.1%[7]。截至2014年我国基层卫生服务机构共管理糖尿病患者2500万例[8]。在这样一个庞大的人群中急需训练有素的全科医师对患者进行长期的指导与随访。2型糖尿病具有遗传背景[9]，全科医师由于职业的特殊性，有利于开展2型糖尿病的一级预防。在这些人群中，通过对患者进行教育以贯彻健康理念，改善生活方式，根据2型糖尿病的危险因素筛查糖尿病等疾病的高危人群，能够对于糖尿病一级预防起到积极的作用。而针对疑似诊断的患者，正确地学习和掌握该疾病的诊断和治疗指南，早期筛查各种并发症，并通过适当的治疗，防治和延缓各种并发症具有深远意义。带教老师严格的对全科医师在疾病问诊、查体、鉴别诊断、诊治思路进行培训，使其掌握这些基本医学技能，同时兼顾良好医患交流能力的培养，增加情景模式的虚拟，才能使全科医师更好地履行自己职责。内分泌科疾病具有其特殊性，甲状腺功能异常会对情绪产生影响，饮食的指导在糖尿病治疗中的作用不可替代，所以需要更良好的医患沟通。另外全科医师主要诊疗患者多数在门诊，然而北京目前只有 14 家（45.16%） 的医院设有全科门诊[10]，因此全科医师在内分泌门诊的训练无可替代。

3 加强全科医师的内分泌科常见病急症的识别培养

关于北京地区住院规范化培训细则[11]中全科医学科培训更强调了急救知识的掌握以及转诊的判断能力。内分泌科常见疾病合并急性并发症时对于疾病的正确诊断，病情的合理评估，急症处理方法乃至转院时机的选择都基于良好基本功的养成。基层医院全科医师规范化培训“导师制”与科室指导结合对于学生轮转过程起到引领和指导的作用更大[12]，因此在内分泌科病房查房过程中带教老师要注意与其导师一起制订全科医师的培养方案，不强调掌握各种危重疾病的治疗，不需要对各种疑难少见病例进行掌握，但一定要将常见急症如糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷、甲亢危象与具体患者结合将基础知识、诊疗要点乃至向家属交代病情时的注意事项倾囊传授，并注意培养全科医师掌握初步急救并评估疾病严重程度，及时进行转诊时机选择的方法。

4 应用巴林特小组进行医患沟通培养

巴林特小组（Balint groups）是Enid Balint于20世纪50年代在英国伦敦创建的一个重要的国际上知名的全科医生培训方法，旨在提高沟通技巧，改善医患关系[13]。它由一组全科医师与经过培训的主持医师一起定期会谈，讨论在临床工作中遇到的与心理社会因素有关的案例，重点是针对医患关系方面的问题[14]。在住院医师规培过程中需要面对许多挑战，包括职业倦怠，全科医师的服务具有连续性、整合躯体和心理健康的综合性，这些工作特点使全科医师规范化培训中建立良好医患关系的训练尤其重要。中国医师所面对的医患关系更加复杂，舆论压力、价值观的冲突、工作的安全性得不到保障，工作时间过长、工作负担过重等问题给不同年龄阶段的医师带来身心的双重压力[15]。巴林特小组在内分泌科进行可以通过应用针对糖尿病、甲状腺疾病心理治疗中的移情和反移情等基本技术，提高医师识别自己的感受和慢病患者的情绪反应，对提高沟通技能方面获得更多启发和帮助。美国巴林特协会认为至少隔周1次，10人以下，由训练有素的医师主持，坚持两年以上的参会对于一个优秀医生的培养大有益处[16]。

5 对于内分泌常见病老年人群的管理

目前我国已进入老龄化社会，老年人是全科医生需要面临的巨大团体。部分老年人的记忆力差、生活较散漫、自律性不高，加之缺乏专业人员的监督和指导，或者由于经济困难、信心缺乏和时间因素等问题，往往遵医行为不佳[17]。许多患有内分泌科常见慢病的老年人合并其他心脑血管疾病、肾脏疾病，对于这类人群的管理更需要全面、综合的评价，以期达到最佳的治疗效果。糖尿病作为常见慢病，有其代表性。对糖尿病患者来说，饮食控制是最基本、最主要的治疗，但老年人可能会过度依赖药物来代替其它方法控制血糖，运动量也可能无法达到预期。老年糖尿病患者在服用降血糖药物时，易发生低血糖反应，但缺乏对于低血糖处理方法的认识。所以指导老年患者改善生活方式，根据自己的血糖调整活动量，在外出活动前应随身携带急救食品和急救卡以做好预防低血糖的准备。了解这部分人群血糖控制上的困难，有针对性的进行治疗上的调整，在全科医师培训过程中对老年患者予以更多关注将有利于全科医师的后继执医。

6 运用合理的方法进行出科考核评价

住院医师的临床综合能力在一定程度上影响着医疗安全和医疗服务水平，因此对于其培训和考核任务不容忽视[18]。带教老师的教学能力和水平是保障临床教学质量的关键因素[19]。出科考核能够在一定程度上反映住院医师的学习效果。全科住院医师完成内分泌科轮转培训后，按照培训考核要求组织考核。包括完成本专业培训时间、掌握和了解内分泌專业理论知识及熟悉内分泌特殊实验，参与科研、培养良好医德医风。考核形式有临床知识笔试、临床技能实践操作、临床思维答辩与医德医风考察考核体系，同时注重将规培医师人文素养、职业道德、团队协作能力、医患沟通能力和自我学习能力纳入到考评体系中。有报道指出应用DxR Clinician软件可用于评估全科医师临床能力[20]。在内分泌科出科考核评价中适当引用DxR Clinician（临床）软件，利用真实的病历资料来培训全科医师在临床中的诊治能力，通过人机操作完成模拟病例的诊断与处理，对医师提供问诊、体检、检验、处方等培训及后期评估，可以在一定程度上弥补传统评估方法存在的缺陷。

综上所述，全科医师在内分泌科的规培虽然短暂，但重要性不容忽视。在全科医师独立执医过程中能够掌握糖尿病及甲状腺疾病处理原则，急症的初步处理要点，准确判断转院指征将对其大有裨益。内分泌科带教老师明确全科医师的培训任务，培训重点，采用合理的方法进行知识传授，重视良好医患关系的培养，同时应用合理的手段进行出科考核评价，将能更有助于开展教学工作。

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