加速康复外科理念在结直肠手术中的应用状况

付凯 佴永军 曹红勇

[摘要] 加速康复外科（ERAS）是一种优化围术期处理的理念，包括术前、术中及术后的ERAS方案。本文将围绕ERAS理念在结直肠手术中的应用做一综述。本文简述了术前、术中及术后ERAS方案分类及其临床价值，分析了ERAS方案在结直肠手术中的具体应用，并指出ERAS方案在结直肠手术中具有促进患者术后器官功能恢复，减少手术应激及并发症，缩短住院时间和减轻医疗开支的措施等优势，以期为临床工作者的ERAS措施执行提供参考，为ERAS方案的完善提供理论基础。

[关键词] 加速康复外科；结直肠手术；围术期；结直肠肿瘤

[中图分类号] R656 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（c）-0158-05

[Abstract] Enhanced Recovery After Surgery （ERAS） is a concept that optimizes perioperative management， including preoperative， intraoperative， and postoperative ERAS. This article will focus on the application of ERAS concept in colorectal surgery. This article briefly describes the classification and clinical value of preoperative， intraoperative and postoperative ERAS protocols， and analyzes the specific application of the ERAS protocol in colorectal surgery， and points out that the ERAS protocol can promote the recovery of postoperative organ function in colorectal surgery. The advantages of reducing surgical stress and complications， shortening hospitalization time and reducing medical expenses， etc.， in order to provide reference for the implementation of ERAS measures for clinicians， and provide theoretical basis for the perfection of ERAS.

[Key words] ERAS； Colorectal Surgery； Perioperative； Colorectal neoplasms

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是由丹麦外科医师Kehlet等[1]于2002年最先提出并应用于临床，通过多种有循证医学证据的围术期处理方案加速患者康复、降低术后并发症发生率及缩短住院时间，达到改善预后及减少医疗资源消耗的目的。ERAS方案通过术前、术中和术后优化措施来减少手术应激及术后并发症，达到加速患者康复的目的。在中国，结直肠癌发病率及死亡率在不断上升，目前分别位于第四位及第五位[2]。该理念在结直肠手术中的应用在国内外均有专家共识与指南发布[3-4]。但目前ERAS的普及率较低，可能与医师对于ERAS概念认识不清，需要多学科合作以及整套方案执行较困难有关。因此，推行ERAS在结直肠手术中的应用显得尤为重要。

1 术前ERAS方案

1.1 术前宣教与优化

外科医师、麻醉师和护士的术前宣教可以使患者及患者家属充分了解ERAS与传统的围术期管理措施的不同。除此之外，可以让患者意识到自己在ERAS方案中的重要作用，以鼓励患者及家属配合完成该方案。并且，通过术前的动员，可以减少患者的恐惧和焦虑，配合完成术后早期肠内营养、早期下床活动及术后镇痛等，从而减少并发症，增强术后恢复并加速出院。Kahokehr等[5]的研究表明，减少患者焦虑的术前心理干预也可以改善手术后的切口愈合。另外，酗酒者术后并发症发生率增加2.5倍，最常见的是出血、切口和心肺并发症[6]。针对有酗酒及长期吸烟的患者，术前需进行医疗优化。吸烟是另一个术后并发症危险因素，吸烟者术后肺部及切口感染的风险增加。在结直肠术前，通过戒烟酒可以减少术后并发症的发生[6]。

1.2 术前肠道准备

传统术前机械性肠道准备会导致患者脱水及电解质失衡，尤其是老年患者。机械性肠道准备可能增加术后吻合口瘘的风险及导致结直肠术后肠梗阻，是否行肠道准备在术后切口感染方面差异无统计学意义，目前不推荐常规使用机械性肠道准备[7]。因此，除术前排便困难及需要术中肠镜定位的患者外，其余患者不需要常规行肠道准备。

1.3 术前禁食禁饮

目前无科学依据支持结直肠术前12 h禁食可避免反流误吸。外科医师或麻醉师应向患者说明ERAS方案与传统麻醉方案的不同，对无胃肠道动力障碍患者：麻醉6 h前允许进食固体饮食、2 h前允许无渣流质饮食[8]。另外，术前4 h内饮用400 mL相对高浓度碳水化合物液体饮品，可缓解术前口渴、饥饿及焦虑，并且降低术后胰岛素抵抗[9]。术前饮用碳水化合物还可以减少术后蛋白质丢失[10]，以维持较好肌力。

2 术中ERAS方案

2.1 预防性抗生素的使用

结直肠手术术中使用单一剂量预防性抗生素有利于降低手术部位感染风险，预防性抗生素应该同时包括针对需氧菌和厌氧菌。给药时间最好是在皮肤切开前30～60 min[11]。Fujita等[12]的研究表明，在手术时间较久的术中重复给药可能是有益的。若手术时间超过3 h，可以在術中重复使用单次剂量抗生素。有研究证明[13]，术前口服抗生素可减少吻合口瘘、手术部位感染和术后肠梗阻的发生，对于需要行肠道准备的患者效果最佳。

2.2 麻醉用药

2.2.1 术前麻醉用药 术前12 h内使用长效麻醉药会影响术后恢复，从而影响术后早期进食和早期活动措施，目前不推荐常规术前镇静及抗胆碱药麻醉用药。术前教育可以减少患者焦虑，从而不需要术前麻醉用药。如有必要，可在监测下施用短效麻醉药物，以便在手术结束时残留药效最小，对术后恢复的影响减少。

2.2.2 术中麻醉用药 术中麻醉可选择全麻联合硬膜外阻滞等麻醉方案。全麻应选择使用短效麻醉药物，如起效快、作用时间短的吸入麻醉药七氟烷以及短效的阿片类镇痛药瑞芬太尼等[4]。越来越多的证据表明，老年人麻醉剂过深会造成机体损害，并增加术后混淆风险。使用双光谱指数监测仪可能有助于麻醉深度监测[14]，加速麻醉苏醒。联合硬膜外阻滞的应用减少了术中全麻药的用量，加快术后麻醉复苏。对于结直肠手术患者，T7/8段硬膜外阻滞有利于阻滞交感神经，减少肠麻痹的发生[1]，还有利于术后良好镇痛以及减少应激反应。从而有利于术后的早期肠内营养和早期活动。麻醉对术后影响的3个关键因素为手术应激反应、液体量控制和术后镇痛。在对于ERAS麻醉方案的不断重视下，针对腹腔镜手术麻醉优化方案，出现了“三模式方法”[15]。另外，注意气道管理有助于减少术后肺部感染和损伤的风险。麻醉过程中微量吸入可能是术后肺部感染的危险因素，可以通过使用合适的气囊套管和控制套囊压力来减少。与麻醉医师的合作对ERAS方案的优化作用起到推动作用[16]。

2.3 外科手术

2.3.1 手术方式的选择 结直肠手术方式包括开放及微创，有研究表明腹腔镜手术和ERAS方案有同样的优化效果。首先，选择微创外科技术（如腹腔镜、机器人手术系统等）以及术中不常规放置引流管，可减少手术应激、疼痛及不适反应。Buchanan等[17]研究结果显示，90%接受结直肠癌择期手术的患者可以接受腹腔镜手术，中转率约10%。此外，腹腔镜手术联合ERAS提供了可能最佳的术后营养和免疫状态恢复，对于结直肠癌患者长期生存有积极作用[18]。并且在缩短住院时间和提高患者满意度的同时，并发症发生率并不增加。Holmer等[19]的一项系统评价表明，机器人与腹腔镜在低位直肠癌手术的优势相当。机器人手术的优势包括七度运动、三维视图、震颤过滤及运动缩放，其手术方式精准，与腹腔镜手术有一样的优势。

2.3.2 腹腔引流的使用 传统在结直肠手术中放置腹腔引流管来通畅引流及预防吻合口瘘，放置时间大多为3～7 d。放置腹腔引流管因为疼痛将影响患者早期下床活动。Karliczek等[20]荟萃分析显示结直肠吻合术后使用腹腔引流管没有降低吻合瘘及其他并发症的发生率。目前的临床研究证明放置腹腔引流管并没有明显优势，反而影响患者术后镇痛和动员早期下床活动，因此不推荐常规使用。

2.4 避免术中低温

术中维持患者正常体温是ERAS中非常重要的一项措施，低室温、输液和麻醉等均可造成术中低体温（低于36℃）。有研究显示，低体温会增加术中出血、提高心血管并发症发生率、加大切口感染机率以及增加氧耗[21]。因此，保持患者术中体温正常非常重要。对于时间较长的手术，术前床垫预热、术中体温监测和加温输液[22]可有效维持术中体温并减少低体温损害。

2.5 围术期液体治疗

有效的围术期补液可维持心输出量以及保证各脏器有效循环和供氧，因此，在术中、术后恢复中起着至关重要的作用。有效循环血容量不足可导致重要器官和肠道的低灌注及相关并发症；补液量过多会增加肠水肿和间质性肺水肿发生，同样会导致术中及术后并发症[23]。Wang等[24]研究表明：减少术中、术后的补液量有利于促进胃肠功能的恢复和减少术后并发症，并且最终缩短住院时间。目前看來，围术期目标导向液体治疗是减少围术期液体及心肺过负荷的最佳方案。术中血压正常患者适当升压可避免液体超负荷。对于使用硬膜外麻醉引起的容量相对缺乏及低血压，应该使用血管收缩药，而不是大量补液。对于手术时间久、术中补液需求大及高危的患者，经食道超声多普勒检查的应用监测，可降低术后并发症发生率[25]。

3 术后ERAS方案

3.1 放置鼻胃管及尿管引流

3.1.1 不留置鼻胃管 不放置鼻胃管减压可减少术后发热、肺不张及肺炎的发生，促进早期排气及减少住院日，所以择期结直肠手术中不建议常规使用鼻胃管[26]。另外，术后通过鼻胃管进食有反流及误吸的风险，果胶类膳食纤维可以降低其风险[4]。术前气管插管时有气体进人胃中的患者，可以插入鼻胃管排出气体，但应在患者麻醉清醒前拔除，其余择期手术患者不支持常规使用鼻胃管。

3.1.2 早期拔出导尿管 留置导尿管会妨碍早期活动，并且出现逆行性尿路感染及尿潴留的风险随时间增加[27]。对于使用硬膜外镇痛的患者，放置时间不应超过24 h，否则易尿潴留的风险增加。推荐在胸段硬膜外镇痛时，留置导尿管于24 h后拔除。对于直肠手术患者，导尿管可放置3～4 d。

3.2 术后恶心、呕吐的治疗

结直肠手术后恶心、呕吐发生率有25%～35%，严重影响患者术后早期肠内营养，降低患者满意度。吸入麻醉剂（如新斯的明、阿片类等）用量过多均可能引起呕吐。对于术后恶心、呕吐高危患者，可预防性用药如昂丹斯琼、地塞米松等降低其发生率[28]。目前，多模式措施治疗术后恶心、呕吐的概念已得到推广。硬膜外麻醉和腹横肌阻滞等局部麻醉技术可减少术后阿片类药物使用[29]，从而降低术后恶心、呕吐发生率。

3.3 促进胃肠蠕动及预防术后肠梗阻

术后肠梗阻的发生会推迟肠内营养的执行，导致患者的住院时间明显延长。因此，促进胃肠蠕动及预防术后肠梗阻是ERAS方案的重要环节。在结直肠手术的前夜及术后早期口服氧化镁及结肠剂普鲁卡必利等[30]均有促进肠功能恢复的作用。术后使用中胸段硬膜外镇痛可以减少阿片类镇痛药用量，对术后肠梗阻预防其积极作用[31]。围术期液体量超负荷也会损伤胃肠道功能，应该控制液体输入[23]。腹腔镜手术与开放手术相比，其肠功能恢复更快，并且可以促进早期口服进食及早期活动[18]。

3.4 术后镇痛

术后镇痛的优化管理是ERAS理念的核心部分。更好的镇痛方案可以减少术后应激，有利于患者早期动员，早期恢复肠道功能和肠内营养。多模式镇痛方案是ERAS所提倡的术后镇痛方案。多模式镇痛的核心是非甾体类抗炎药作为术后基础用药，配合术后使用24～72 h中胸段硬膜外镇痛[32]或腹横肌平面阻滞，尽量减少阿片类药物的使用，以减少阿片类药物引起的并发症。

3.5 术后营养治疗

胃肠手术后禁食与术后早期肠内营养或经口饮食相比，暂无证据证明术后禁食的优越性。早期进食的目的是促进胃肠功能恢复，防止肠道菌群失调，缩短患者住院日。有研究表明，术后早期肠内营养可减少术后胰岛素抵抗和改善氮平衡，同时不会提高血糖水平[33]。另外，对于老年患者、严重营养不良患者和慢性病患者，建议术前开始肠内营养补充，以减少术后感染及吻合口瘘的发生[34]，并在出院后继续口服辅助营养物。在吻合口的近端进行肠内营养并不增加肠吻合瘘的风险[35]。在没有多模式综合治疗维持营养的措施下，早期进食可能会增加呕吐发生率及加重肠胀气。有研究发现术前联合应用口服碳水化合物、硬膜外镇痛和术后早期肠内营养，可明显促进患者术后氮平衡，表明术后多模式治疗维持营养措施的重要性[36]。

3.6 术后早期下床活动

长期卧床制动会促进肌肉丢失、降低肌肉强度、损害肺功能及组织氧合、加重静脉淤滞及血栓形成，从而增加术后住院时间。因此，术后患者应早期下床活动。我们应采取方案促进患者术后早期活动[37]，其中充分止痛是早期下床活动的前提保证。术后护理需要充分计划并完善反应患者个体情况，制订计划表落实患者的活动量。术后早期活动与营养支持相结合，可以减少肌肉丢失，并与ERAS的完整实施密切相关，尤其术后3 d的早期动员[18]。

3.7 出院计划及随访评价

患者出院标准如下：口服止痛药控制疼痛良好；进食固体食物无特殊不适；无须静脉补液；可以自由活动；患者愿意出院。详尽的出院计划是降低再入院率，提示患者安全感及满意度的一项重要措施。另外，由于患者出院后有可能出现不同程度的不适，为继续实施出院后治疗，定期随访也显得至关重要。在随访结束后，需要在以下水平进行评价ERAS方案：ERAS方案临床结果，如术后住院时间、并发症和再入院率；患者术后恢复水平和患者满意度；统计患者执行的ERAS方案项目。

4 小结

快速康复理念在许多外科疾病中应用，在结直肠择期手术的应用较为成功。大量研究结果肯定了ERAS方案的成效，尤其是缩短住院日、减少并发症及降低再住院率，且不影响安全性[37]。另外，快速康复方案还提升了患者满意度，减少医疗费用。ERAS方案的实施需要多种优化方案的组合，如止痛、营养、早期活动等，来产生最佳的疗效。有研究表明，早期肠内营养、早期动员、腹腔镜手术和女性性别是术后早期恢复的独立决定因素[38]。除此之外，麻醉、外科和护理的多学科协助是保证ERAS方案执行的关键，因此，加强各科合作尤为重要。针对不断更新的医疗技术，ERAS方案也需要改善。因此，需要设立专门的培训机构，加强ERAS方案的规范化执行。对于老年患者[39]、严重慢性疾病患者及运动障碍患者，不单单是简单的实施整套ERAS方案，而是需要针对个体化实施的方案，以达到临床效益最大化。ERAS 理念的应用不仅是缩短住院日和减少住院费用，更重要的是减少手术应激、减少并发症、加速器官功能恢复、提高患者满意度及降低死亡风险。目前的医疗服务向着安全、无痛和舒适的目标发展，大力推廣和实施结直肠择期手术ERAS理念显得尤为重要。

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