长期鼻饲老年患者预防误吸的研究进展

陈畏兵 马红梅 沈向英

[摘要] 誤吸是长期鼻饲老年患者出现的严重并发症之一，常导致患者的窒息甚至死亡。临床医护人员对长期鼻饲老年患者预防误吸进行了大量的研究。本文从胃管的选择、胃管置入长度、胃管位置的判断、胃管固定方法、鼻饲时的体位和卧位、鼻饲的速度和鼻饲量、胃残余量的监测以及误吸风险的评估等方面相关研究进行综述，为减少长期鼻饲老年患者误吸，保障临床护理安全提供参考。

[关键词] 老年患者；长期鼻饲；预防误吸；研究进展

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（c）-0020-05

[Abstract] Aspiration is one of the serious complications in elderly patients with long-term nasal feeding， which often leads to the ventricular or even death. The clinical medical staff have carried out a large number of studies on preventing aspiration with it. This paper reviewed in such as the selection of gastric tube， in the length， position and fixed method of the tube， the speed and the quantity of the nasal feeding， the risk assessment of the aspiration and the residual amount， to reduce the aspiration and ensure the safety of clinical nursing.

[Key words] Elderly patients； Long-term nasal feeding； Prevention aspiration； Research progress

老年人由于机体功能退化和多种疾病影响导致不能经口进食，在胃肠功能存在的情况下，一般会首选鼻饲给予营养支持。鼻饲在保证机体营养需要量，维持正常的胃肠道功能，避免菌群失调而导致的一系列并发症的同时，还可以有效防止老年人因咳嗽和吞咽反射下降而导致的急性误吸，避免吸入性肺炎的发生。但长期鼻饲患者的咽部会受到留置胃管的慢性刺激，咽部环状括约肌会存在不同程度的损伤和功能障碍，可能发生隐性误吸。有研究显示，老年患者长期鼻饲吸人性肺炎发生率为5%～12.5%，返流和误吸的发生率高达83.93%，其发生与患者鼻饲时的体位、鼻饲的推注速度等有关[1]。近年来，不少医护人员对预防长期鼻饲老年患者误吸进行了大量临床研究，为进一步规范临床护理实践，保障长期鼻饲老年患者的护理安全，减少误吸及相关并发症的发生，本文对近年来国内外的相关预防误吸的研究进展进行综述，以期对临床护理工作提供借鉴。

1 胃管的留置

1.1 胃管的选择

胃管管径越粗，对咽部的刺激和食管下段括约肌的开放作用越大，胃内残留物发生反流而导致误吸的概率越大。有学者对17例危重患者进行2.88 mm小管径胃管和6.00 mm大管径胃管的对比研究，发现前者反流误吸的发生率明显低于后者[2]。老年长期鼻饲的患者，应该选择管径较小且材质柔软的的胃管，尽量减少胃管对咽部和食管的刺激。有文献报道，一种材质为聚氨酯高分子材料的“复尔凯”鼻胃管管径较小，约3.33 mm，质地柔软，胃管末端有一高弹性、内径小于管径的活塞扣和防护帽，较普通胃管对胃肠道刺激性小，独有的防护帽设计还可防止患者在咳嗽、吸痰、翻身、拍背等压力刺激下致胃肠收缩引起的食物返流，但此种胃管无法预防老年患者因长期留置胃管导致咽部环状括约肌损伤或松弛引起的误吸。有研究者使用经鼻空肠管代替传统胃管，发现前者留置1周内返流发生率更低，患者的营养指标也更好，因鼻肠管管径细，光滑柔软，刺激性小，同时不受患者胃肠动力下降，排空障碍等影响[3]。胡延秋等[4]研究指出应根据胃管的材质、特点、用途、需要留置的时间、效价比等选择合适的胃管，建议使用管径小且柔软的胃管，成人可选择14号胃管，优先选择螺旋型鼻胃管，对于长期鼻饲患者应使用聚氨酯或者硅胶胃管。

1.2 胃管置入长度

胃管的置入长度也是导致患者出现反流误吸的一个重要因素，现临床上普遍使用的胃管，除了在前端有流汁孔外，在侧边2、3、4 cm处均留有侧孔，如果按常规方法置管或置管长度不够时，胃管前端流汁孔在胃内，但3个侧孔可能没有完全进入胃内而贴在贲门壁上，鼻饲时就会有部分食物沿着食管反流到口咽部，从而发生误吸。有研究就发现，胃管置入长度越短，越易发生反流而导致误吸的发生，按传统方法将胃管置入45～55 cm时，部分患者鼻饲后会出现食物反流，而当置入长度大于55 cm时，可使胃管前端的3个侧孔全部进入胃内甚至到达幽门部，很容易抽取胃内容物判断胃管位置，且鼻饲后的食物不易反流[5]。长期鼻饲的老年患者在初次置管或更换胃管时，可考虑适当延长置管长度，避免反流误吸的发生。

1.3 胃管位置的判断

在临床工作中，确保所置入的胃管位置正确至关重要，如果胃管误入气管或胸膜腔是极其危险的，严重的会导致患者窒息死亡。一般情况下，如果胃管误入气管，患者会有剧烈咳嗽、呼吸困难等表现，但一些咳嗽反射减弱的老年患者，不一定会有如此强烈的反应。因此，在给老年患者置管时，一定认真鉴别，避免判断错误。

1.3.1 传统判断方法 传统的判断胃管是否在胃内的方法有很多，如听气过水声、抽吸胃液或胃内容物、观察水下气泡等，但准确性较差，已被英国国家患者安全机构（the national patient safety agency，NPSA）2005年胃管位置安全测试指南所废弃。有研究通过一项78人的试验得出单独使用听诊无效，其特异性只有6.3%，抽吸胃液的成功率为85%[6]。因此要谨慎使用传统的床边简易判断方法，没有证据表明任何一种床边判断方法是完全可靠的，也没有证据表明三种传统判断方法中哪种更好[7]。