内部控制在公立医院医用耗材管理中的应用

李琳

[摘要] 医用耗材管理是医院管理的重要内容，也是加强医院内部控制和降低医院成本的重要战略性举措，对医院的长久发展具有极为重要的作用和意义。尽管我国各级各类医院都高度重视医用耗材管理，但公立医院医用耗材管理基础薄弱，存在缺乏成本控制、使用和收费机制不完善、高值耗材使用缺乏有效控制等问题，导致管理效率低下，急需构建科学、有效的医用耗材内部控制体系。本文从耗材入院前准入、价格谈判，到进院后临床使用、财务结算、患者权益保障等方面进行风险防范和有效控制分析，为医院进一步做好医用耗材管理的内部控制提供一定依据和参考。

[关键词] 医用耗材；内部控制；成本控制；监督

[中图分类号] R197.3 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）06（c）-0167-05

[Abstract] The public hospitals urge to establish an effective and complete internal control system in the medical disposable materials management so that they can prevent different type of risks existing in medical activities and guarantee the efficiency of the medical disposable materials management as well as the consistent development of the hospitals in the long run. Although the public hospitals give more importance to this issue， the internal control system in most public hospitals has many weaknesses， such as lack of cost control， imperfect use and charging mechanism and lack of effective control on the use of high value consumables， which caused great management inefficiency， so it is urgent to build a scientific and effective internal control system for medical disposable materials. This article will carry out risk prevention and effective control analysis according to consumables access， price negotiation， prior to admission into a hospital clinical use， financial settlement， after patient rights and interests protection， etc， in order to provide some basis and reference for the internal controls of medical disposable materials.

[Key words] Medical disposable material； Internal control； Cost control； Supervision

随着医疗技术的发展，医用耗材在医疗服务中的重要程度逐步提高。按其价值可分为低值易耗品和高值耗材；按國家物价政策，可分为可收费耗材和不可收费耗材。

医用耗材具有产品种类多、型号多、品牌多样化、专业性强、临床使用量大等特点，在医院运行过程中承担重要的作用，且近年来医用耗材成本占医院医疗成本的比重逐年增大，因此加强医用耗材管理的科学性，在整个医院运营管理中显得尤为重要，将成熟的内部控制体制运用在医用耗材管理之中也是很有必要的[1]。本文针对实际工作中的问题，依据内部控制管理制度，对医用耗材从申购到领用的整个流程进行分析，并提出控制措施。

1 我国医院医用耗材管理外部环境分析

医用耗材管理是一项复杂的系统工程，其临床应用需要符合国家有关规定，且医用耗材使用管理隶属于医药体制改革中的重要部分，医院需要根据国家政策变化调整耗材使用管理规定。此外，医用耗材招标采购过程中需要对于耗材的有效产品注册证、适用范围、材质及适应证等资质进行严格审核，并进行物价政策核定及成本效益分析。通过对文献的查阅、结合具体工作，本文认为以下几个外部环境因素对目前医用耗材管理工作有着重要影响。

1.1 经济发展速度和医疗技术提高

随着国家经济的快速发展和医疗技术水平的整体提高，新技术迫切需要快速应用于临床并惠及患者，从而带动了新耗材需求的增长，同样，医院使用新耗材，一方面促进新技术发展，提高治疗效果，另一方面能够提高治疗效率，减少患者住院时间。

1.2 我国医药体制改革对医用耗材管理的约束

医用耗材是涉及法律法规较为广泛的医疗活动，它涉及到价格政策、医保政策、招标采购管理规定、医疗质量等多方面的经济法律关系。政策方面，继取消药品加成，降低药占比之后，医药体制改革下一步将加强对医用耗材的管控[2]。因此，公立医院运营应在考虑耗材收入减少的同时，通过完善流程降低耗材管理成本、提高效率，进而提高公立医院在医药体制改革形势下的适应性[3]。

2 我国医院医用耗材分类

医用耗材按照价格标准可分为普通医用耗材、高值医用耗材、诊断试剂耗材、其它特殊用途耗材。

2.1 普通医用耗材

普通医用耗材是指消耗很频繁，价值相对较低（单价≤500元），如一次性使用无菌医用材料，一次性使用护理材料等消耗型医用材料，包括敷料、吸氧管、一次性中单、一次性注射器、医用棉球、医用胶布、纱布块、手术刀片、采血针、缝合线、医用棉签等。

2.2 高值医用耗材

高值医用耗材是指对安全性有严格要求、直接作用于人体、严格控制生产使用的消耗型医用材料和价值相对较高（单价≥500元）的消耗型医用材料，如植入、介入类材料、内镜下一次性材料、骨科材料等。包括植入体内化疗泵、超声活检针、吻合器、人工髋关节等。

2.3 诊断试剂耗材

诊断试剂耗材是指：体内诊断试剂和体外诊断试剂，除用于诊断的如旧结核菌素、布氏菌素、锡克毒素等皮内用的体内诊断试剂等外，大部分为体外诊断试剂。包括临床生化试剂、免疫诊断试剂、分子诊断试剂等。

2.4 其它特殊用途耗材：

其他特殊用途耗材：如胶片、体部固定膜、头颈肩网罩等。

3 我国医院医用耗材现状

医用耗材是医院向患者提供护理、检查、治疗过程中所使用的专用卫生材料，具有品种繁多，规格型号复杂、使用频率高、管控难度大的特点[4]。现代医学的发展，各种新医疗技术、新医用材料、新设备、新药品的推广和使用，在给患者带来先进、便捷的诊疗手段的同时，也大大增加了医院的投入。临床医学护理和治疗中，医用耗材的应用范围越来越广、使用量越来越大，医用耗材收入占医院收入的比重不断加大，已引起政府部门的重视。医药体制改革方案中明确提出，医院应重视降低医用耗材支出费用，降低耗材占比[5]。此外，医院内部管理中，医用耗材准入、采购、临床各科室使用等方面都存在一定的问题和风险，急需针对风险点采取有效的解决措施加以控制和改善。

4 医用耗材内部控制管理内容

内部控制制度要求医院加强事前和事中控制，防止医院的经营管理发生无效率、错误或浪费现象[6]。医院应防患于未然，规定业务活动的规划和程序，建立健全有关的规章制度，保证业务活动能够有条不紊的进行。因此，公立医院应加强耗材准入、采购、领用、付款全流程管理，使准入与采购分离、采购与付款分离、使用科室与审批科室分离，建立全过程监督管理体系[7]。

4.1 医用耗材控制范围

医用耗材消耗与补偿是医疗机构资金运动的重要组成部分。医用耗材控制范围包括不相容职务相互分离控制、业务流程控制、准入控制、采购管理控制、采购量控制、验收入库控制、盘点核对控制等。具体包括采购计划编制、申请采购、授权批准、采购付款、验收、仓储保管、领用、出库、盘点核对、结算等环节。关键控制点在于准入、采购和临床使用等。

4.2 医用耗材控制方法

4.2.1 不相容职务相互分离 医用耗材的申请与审批、询价与确定供应商、合同订立与审核、采购与验收、采购验收与会计记录、付款审批与付款执行等岗位和职务应当分离。

4.2.2 业务流程控制的设计与实施 业务流程控制应按业务发生的所有过程点或过程段进行控制设计[8]。每一业务的起点应从预算计划开始，然后是采购验收入库，最后是出库领用处置，而将整个业务的过程点或过程段有机联接起来的或贯穿整个业务过程的是授权审批及会计控制等控制环节。

医用耗材管理流程（图1），应根据医院的具体情况进行控制要素和流程的设计，贴近实际[9]。在实施过程中出现偏差，应进行分析。根据分析结果，或对业务流程的设计进行调整，使控制更完整更有效，或对偏差的行为进行纠正。

5 医用耗材控制措施

5.1 从源头抓起，严格“准入”

严格把关医用耗材准入流程，临床科室需要新进耗材，必须进行技术论证，说明使用理由、技术开展需求、临床效果评价等，通过多部门审核后，由醫院医用耗材准入小组论证讨论后决定是否同意引进，这样可以有效将临床科室与耗材供应商相分离，有效防范经济和财务风险。

5.2 加强成本控制，是医用耗材内部控制的重要内容

医用耗材的成本控制可以有效降低医疗成本、减轻患者负担，对提高医院经济效益等方面有非常重要的意义。医用耗材准入时先落实能否收费、能否报销等问题，不符合国家物价和医保政策规定又不能打包进项目成本的耗材不予以采购，价格过高且不符合医保政策因而会给患者带来费用负担的不予以采购。有耗材的设备在申报预算、招标采购时同步考虑耗材的配套、衔接问题，避免出现设备安装完毕后因为耗材不配套不能正常投入使用的情况发生。

5.3 医用耗材采购过程控制

5.3.1 归口控制 不管采购量大小，采购金额多少，医院医用耗材采购应集中由采购部门办理，任何部门不得私自购买。

5.3.2 选择供应商控制 选择诚信可靠的供应商，以最合理的价格购得价格质量合格的产品[10]。医院应核实供应商的各种证照等各种资信证明合格有效（俗称三证齐全），建立健全供应商档案，使采购部门有足够而准确的信息以进行有效的供应商管理，详细记录各供应商的供货品种、产品质量、价格、服务质量等内容。产品进院后，对供应商表现进行跟踪分析，鼓励优质企业长期在院服务。

5.3.3 合同控制 耗材采购合同应符合《中华人民共和国合同法》的有关规定，明确有关权利义务，特别要注意质量、价格、售后服务等条款，并经相关部门批准后签订，该合同也是办理财务结算手续时重要的审核依据。

5.3.4 验收入库程序控制 耗材验收入库应履行“查看采购计划→准入审批函→合同条款→核对实物的品种型号、规格、数量、质量、单价、金额→填制入库验收单→登记保管账”的程序。所有的耗材采购都应办理验收入库手续，杜绝一进一出不见实物的采购行为发生。特殊情况，如放射性物质等，需直接把货送到使用科室的，验收人员应到现场进行验收，办理有关手续。

5.4 耗材在招标采购中的谈判策略

5.4.1 耗材采购方式 医院在医用耗材招标采购过程中一般采用竞争性谈判或询价采购方式，原则上要求对三家及以上的供应商提供的报价进行比较，以确保耗材进价具有竞争性，并选出最优的产品采购[11]。

5.4.2 不同类别耗材价格谈判方式 按照国家物价政策，医用耗材分为可收费耗材和不可收费耗材。可收费耗材具有临床使用中具体数量不可预估、单价较高、不能打包进入项目成本的特点，不可收费耗材在医疗服务过程中使用量可提前预见、价格不太昂贵，可打包进入项目成本按项目收费。可收费耗材500元及以下按照进价加收10%，500元以上加收5%。从短期来看，进行耗材的价格谈判降低耗材进价，会使医院的利益有所减少；从长期来看，按照医药体制改革要求，医保付费方式改革，逐步实行总额预付、单病种付费、疾病组付费，只能按照病种和就诊、住院人次数计算收费金额，与医保结算有关，与医院的实际成本、实际服务项目、提供的医疗费账单无关，这就要求医院必须重视对成本的控制，在保证医疗需求的前提下，能不做的检查决不会做，能用便宜的耗材，决不用贵重耗材[12]。因此，从长远来看，在招标采购中，医院应优先选择质优价廉的耗材。

不可收费耗材，医院进价当然是越低越好，供应商让利部分计入医院利润；由于耗材成本直接影响所开展项目的损益，应重点进行项目成本测算[13]，细化每个收费项目的成本和利润，将项目内耗材采购价格控制在目标价格内。

对于可收费医用耗材，由于医院收费是在进价的基础上顺加价成，进行价格谈判降低进价对医院的收入及结余会有一定的影响，需要采用竞争性谈判或询价采购方式对供应商报价进行比价分析。此类耗材直接向患者收费，医院应重点审核产品注册证及供应商资质，落实收费许可性，使其在采购入库時可顺利录入信息系统，并定期检查，保证耗材的质量、来源、注册证的有效期合格有效。

5.5 持续监督和控制不同类别耗材的院内管理

资产是对单位经济效益和社会效益发挥作用最重要的经济资源，在瞬息万变的社会经济环境下，“堵塞漏洞，消除隐患，防止并及时发现、纠正错误及舞弊行为，保护单位资产的安全、完整”是单位各部门共同的内部控制目标和职责，也是内部会计控制的基本目标之一[14]。医用耗材是医院一项重要资产，医院从上至下重视持续控制和监督耗材的准入与使用管理，并提倡各部门积极自查，尤其重视规范医用耗材采购与使用行为，保证医用耗材的质量与使用安全，维护患者和医院的合法权益。

调整医疗收入的费用结构，合理使用医用耗材，把耗材占比控制在适度范围内，保证医院在用耗材数量适度，避免过度膨胀导致的各种问题。临床使用科室和设备处需连续监测耗材使用情况，及时处理和记录各种不良情况[15]。对产品质量存在缺陷、证件失效、资质不全的的供应商，予以告知，暂停使用，符合要求后方可恢复使用；对告知后产品质量没有改进，资质仍不完善的供应商予以取缔。对因质量问题造成人员伤害或死亡不良事件的耗材，终止供货协议，并追纠厂家和/或供货商法律责任。

5.6 医用耗材信息公开

为避免同类耗材重复采购带来的经济风险和管理风险，医院应在物资采购平台上定期公开医用耗材采购及用量金额排名靠前的医用耗材情况，科室应优先选择平台上符合临床使用要求的耗材，这样可有效控制耗材滥用现象的发生，有利于库存管理，并方便对使用效果进行跟踪评价。

采购部门耗材信息系统、物价、医保等信息系统应保证信息对称[16]，及时更新耗材新增、停止、价格变化等相关信息，避免出现采购部门系统已开放领用或产品进价已调整等情况，而物价、医保等信息系统没有及时更新所造成的损失。

5.7 医用耗材内部会计控制

内部控制一般可分成内部会计控制和内部管理控制[17]。内部会计控制由组织计划以及保护资产和保证财务资产可靠性有关的程序和记录构成。采取一致性控制方法，通过盘存、调账、追究不符原因、相互核对等方法来保证会计记录的一致性。

医院财务部门定期对信息系统中耗材库存及收入支出情况进行评价和分析，发现库存材料激增、收支比例关系失衡、耗材收支损益同期对比不理想等问题并提出合理建议。在耗材付款环节中，应重点对采购部门集中付款的耗材单价进行抽查，从结算环节对材料价格进行复核，防止财务风险[18]。

5.8 可收费耗材内部控制

可收费耗材单价较高，应定期对采购部门物资系统及物价收费系统进行比对，一方面对停止采购的、已采购入库但使用率低的、漏收费的耗材进行排查，确保耗材使用效率及经济效益。另一方面便于及时调整系统信息，使采购部门物资系统与物价管理部门的收费系统相对统一，防止临床已使用，但医院漏收、错收、少收造成的损失。

5.9 高值耗材的内部控制管理

医院应对高值耗材目录进行细化管理，高值耗材目录应分为有收费项目的高值耗材目录和无收费项目的高值耗材目录两种。建立各科室的具体领用目录，任何科室只能领用与本科室所开展业务有关高值耗材，出现特殊情况，应说明原因，经医院分管领导审批后方可领用[19]。

对医疗保险患者，医院应尽量使用医疗保险目录内的耗材，若确实是治疗需要，需领用医疗保险目录外的耗材，应经患者签字同意后方可使用。高值耗材的条形码、生产批号和有效期要在每次收货时录入系统，使用时要将条形码分别贴在患者病历上和出入库登记本上，使得每一件使用在患者身上的耗材具有可追溯性。

固定资产会计及使用部门的资产管理人员应分别对高值耗材进行备查账管理，定期核对领、用、存情况。对有收费项目的高值耗材执行“以销定领”的核销办法[20]。具体办法是，核定科室某高值耗材备用量，并根据该科室患者收费清单进行核销。对无收费项目的高值耗材纳入耗材定额管理。

此外，医院高值耗材管理部门应定期复审已准入的耗材，复审不合格者必须终止供货协议，不再采购。

6 结语

总之，建立全面内部控制体系可有效解决医院医用耗材内部管理松弛、控制薄弱和管理水平不高的矛盾。医院医用耗材的管理，离不开内部控制的各项规定，完善的医用耗材内控机制为耗材管理提供有力保障，医用耗材从购进、验收、入库、领用、保管到使用的各个环节将更加规范，保障医院的医用耗材使用效率、创造更优化的经济效益和社会效益。

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