我国腹腔镜结直肠手术现状与展望

马君俊+陆爱国

摘 要 历经20余年发展，以腹腔镜为主流的微创技术在结直肠外科中的应用经历了翻天覆地的变化。腹腔镜结直肠手术在经历了快速发展阶段后，目前正处于发展平台期，然而在科技飞速发展的今天，蓄势待发的新一轮技术革命对腹腔镜结直肠手术而言或许并不遥远。

关键词 结直肠肿瘤；腹腔镜；微创技术

中图分类号：R735.2 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）02-0003-05

Current status and prospection of laparoscopic surgery for colorectal cancer in China

MA Junjun LU Aiguo（Department of General Surgery of Ruijin Hospital， School of Medicine， Shanghai Jiao Tong University； Shanghai Minimal Invasive Surgery Center， Shanghai 200025， China）

ABSTRACT Laparoscopy， as a mainstream of minimally invasive surgery， underwent great changes in the colorectal surgery in the past 20 years. After a high speed development， the laparoscopic surgery for colorectal cancer is now in a technique development platform. With the great effort of laparoscopic surgeons， a revolutionary era of laparoscopic surgery for colorectal cancer might be coming in the near future.

KEY WORDS colorectal neoplasms； laparoscopy； minimally invasive surgery

1991年美国Jacobs进行了世界首例腹腔镜结肠切除术，1993年上海瑞金医院亦开展了国内第1例腹腔镜乙状结肠癌根治术。由于当时腔镜结直肠手术的图像并不十分清晰，游离解剖靠电钩及电剪，有时切割系膜要用切割闭合器，大大增加了手术费用，因此手术推广受到一定限制。随着1997年超声刀进入中国，使切割系膜、大网膜等脂肪组织有了可靠的止血工具，手术朝着解剖性的游离发展，超声刀的应用技巧成为标准手术技术。良好的手术设备推动了手术技术得以安全可靠的发展，而手术技术的不断成熟，使腹腔镜下结直肠手术术式日趋规范，并得到推广。在此基础上，又进一步推动了对手术设备的更高需求，高清、超高清的摄像和显示系统，更高效便捷的能量平台等应运而生，又使腹腔镜结直肠手术如虎添翼，在游离解剖、淋巴清扫、神经保护等方面更具技术优势。腹腔镜结合手术技术和手术设备平台，彼此相辅相成，促使了腹腔镜结直肠手术在过去的20余年中不断发展与进步。

1 微创结直肠肿瘤手术操作技术的发展现状与趋势

1 . 1 淋巴清扫

进入21世纪后，各种能量平台、切割止血设备不断更新，高清腹腔镜摄像系统逐渐成为主流，客观上为腹腔镜结直肠癌根治手术的淋巴清扫提供了更加良好的操作平台，手术质量不断提升。腹腔镜在技术上完成结直肠癌的D3淋巴清扫完全可行，但仍具有一定的技术难度和挑战。2009年，德国Hohenberger提出全结肠系膜切除（total mesorectal excision，TME）概念，该概念结合了胚胎学、解剖学理论与外科手术学临床实践。作为TME概念的延伸与发展，腹腔镜利用其得天独厚的“高清、放大”视觉优势，使结直肠癌手术淋巴清扫时层面的显露、血管的裸化以及神经的保护等方面均达到精准化、标准化操作，淋巴清扫技术更安全，清扫范围更规范。同时，一系列腹腔镜下完整系膜切除的关键技术也逐渐确立，如中间入路、尾侧入路、“帐篷式”牵拉显露等，使腹腔镜下的对抗式牵引成为可能[1-3]，层面显露与解剖更为清晰精准。这些技术和设备上的改进，均保障了腹腔镜下规范标准的淋巴清扫。当下，纳米碳技术、荧光示踪技术等淋巴示踪技术的应用，又为腹腔镜下结直肠肿瘤的淋巴清扫范围提供了更加“精确打击”的技术手段，亦可避免不必要的过度清扫。相信在精准化之后，腹腔镜结直肠肿瘤手术又将迎来合理化淋巴清扫的新时代。

1 . 2 神经保护

结直肠受各种不同的神经支配，在手术中，尤其是直肠手术中，神经损伤可导致排尿、排便和性功能障碍等多种并发症。对此，如何在腹腔镜视野和腹腔镜下操作，对神經进行充分辨识和保护意义重大[4]。对于直肠癌手术中盆腔自主神经的保护，腹腔镜手术有以下优势。①精准化：充分利用高清腹腔镜的高分辨率效果和近距离观察功能，术者能精确地分辨神经走行以及其与周围器官的关系。腹腔镜高清镜头增强了术者对血管、神经纤维等组织结构的观察力度，术中神经保护效果必然更加确切。②微创化：利用超声刀锐性分离时确切的止血效果、能量准确聚焦的特性以及无遮挡深入盆腔有限空间的操作特点，既保证了干净的术野，同时也避免了盲目的解剖以及周围组织的热损伤，将手术对泌尿生殖功能的影响程度降到最低。③功能化：随着低位保肛理论与技术的不断完善，术中联合肠镜、直肠脱出式技术，经肛门括约肌间切除技术等的配合应用，以及自主神经保护技术的实践，在肿瘤根治前提下得以最大程度地保存术后患者的肛门括约肌控制力、排尿及性功能。

1.2.1 上腹下神经丛主干的保护

由于该神经丛走行于脏层筋膜背侧，而脏层筋膜腹侧是肠系膜下动脉，因此在处理肠系膜下血管根部时，应离开根部1 cm左右，以免伤及神经。此外，在骶骨岬水平分离系膜时，也易损伤到该神经。预防方法是：助手应分别向上外侧及下外侧牵拉降乙状结肠和直肠乙状结肠交界处的肠系膜，辨认腹主动脉分叉处，同时主刀施以反向牵拉使乙状结肠系膜保持足够张力并使其远离骶岬以及贴附于骶岬表面走行的上腹下神经丛和腹下神经，于骶角水平为始，使用超声刀打开系膜，利用超声刀的“腔隙效应”，使脏层和壁层筋膜之间的疏松腔隙自然出现，此时在此间隙中利用电铲等器械进行操作，可有助于辨认和保护上腹下神经丛，操作时将肠系膜下动脉后方束带状神经与其他腹膜后结构一起推向后方，并避免大块钳夹。

1.2.2 腹下神经的保护

腹下神经在骶岬前方由上腹下神经向左右两侧分出。由于在骶骨岬水平，直肠上动脉紧贴脏层筋膜表面，因此，可将直肠上动脉作为解剖标志，在紧靠直肠上动脉的背侧进行解剖，找到有光泽的脏层筋膜表面。同时，向前牵拉乙状结肠，直肠后间隙即开放，保持盆筋膜脏层的完整性并顺其弧度，在直视下顺势而为，于腹下神经和骶前血管前方（腹侧）向肛门方向作锐性分离。在脏层筋膜和壁层筋膜的疏松间隙内进行分离，可避免对两侧腹下神经的损伤。

1.2.3 下腹下神经丛（盆丛）的保护

盆丛由下腹神经和盆副交感神经于直肠两侧侧韧带内、接近坐骨棘处汇合而成。因此，在处理直肠侧韧带或切断直肠中动脉时，往往易损伤该神经丛。在处理两侧直肠侧韧带时，可采用后方突破，再向两翼包抄的策略：先游离直肠后方，然后沿着后方的脏壁两层之间的间隙，向两个侧方继续锐性分离，使直肠两侧的腹膜呈“薄翼状”，此时再处理两侧的侧韧带，由于直肠两侧的结构已经被游离得非常菲薄，再使用超声刀在直视下于盆丛内侧平面内切断侧韧带就更为安全可靠，避免了对此处盆丛的损伤。助手应注意牵拉力度要适中，避免过度牵拉使该处解剖层次变形，使术者误伤盆丛。

2 手术入路

各种手术入路的选择可能受疾病特点、解剖条件、手术者习惯等多种因素影响，而选择合适的手术入路对规范淋巴清扫范围、寻找正确解剖平面以及减少术中并发症具有重要意义。

腹腔镜微创技术应用于结直肠肿瘤手术之初，其手术入路主要借鉴传统开腹手术的外侧入路，即从左/右侧结肠旁沟或乙状结肠外侧进入解剖间隙，由外向内先游离结肠、系膜，再处理相应的系膜血管。然而，由于腹腔镜视野、视角和器械操作角度等的特性，腹腔镜下的结直肠手术在随后的实践过程中，选择了更适合其特性的手术入路，即自内侧向外侧的中间入路，并在2004年欧洲内镜外科医师年会上以共识形式肯定了该入路在安全性、经济性方面的优势，从而推荐该入路作为腹腔镜结直肠手术的首选入路。近年来，随着全结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）理论的提出和对膜解剖理论的深入认识，发现正确合理的手术入路对完整系膜切除、正确解剖层面的寻找具有重要意义，并在中间入路基础上，衍生出应用于腹腔镜右半结肠手术的“完全中间入路”、“联合中间入路”[1-2]、“翻页式中间入路”[5]和“尾侧中间入路”[3]，以及应用于腹腔镜直肠乙状结肠手术的“头侧中间入路”等中间入路的新形式。这些入路的应用，对腹腔镜结直肠癌手术中正确解剖层面的寻找、血管根部的解剖、区域淋巴的清扫以及手术安全性的提高等方面均有各自的优势。随着经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）技术的应用，经肛入路的TME（transanal TME，TTME）[6-7]和经腹经肛手术TME（transabdominal transanal TME，TATATME）[8]亦应运而生，并在治疗男性、肥胖、骨盆狭小的中低位直肠癌患者中具有一定优势，其缺点在于不能先处理结扎供血血管根部，不能先探查腹腔。该手术作为一种全新的手术入路，目前仍处于探索阶段。西谚有云：“条条大路通罗马”，中国成语也说“殊途同归”，不论何种入路，能以“安全、便捷、根治”为目标和原则的入路，都是值得我们借鉴并合理应用的。

3 手术操作设备平台的发展现状与趋势

目前，在微创结直肠肿瘤外科领域内，对手术操作平台的关注热点较多集中在三维（3D）腹腔镜手术和机器人腹腔镜手术等方面。而在手术技术方面，近年来发展较为成熟的微创技术还包括单孔腹腔镜技术和双镜联合技术等。虽然，这些均是从腹腔镜技术平台基础发展而来，但却是近年来技术发展的热点和学术交流的焦点。

3 . 1 机器人手术

早在20世纪90年代，美国即已开展机器人腹腔镜手术，并在欧洲和美国之间进行了第1例远程机器人腹腔镜手术。截至2014年，美国约有机器人腹腔镜手术系统（Davinci）2 200多台，而同期我国仅29台。当然，近年来机器人手术系统在我国仍有一定的发展，其优势在于立体视野、机械臂自由度高，且可滤除震颤，稳定性高，但手术时间长，手术成本高，购置价格昂贵，目前仍只限于一些大型综合医院或教学医院开展该项技术。对结直肠手术，其在低位直肠TME手术中狭小的骨盆腔内游离有一定优势。

3 . 2 3D腹腔镜手术与虚拟现实技术

3D腹腔鏡手术系统在20世纪90年代出现，以解决传统腹腔镜二维（2D）图像在辨认解剖结构方面的不足，但当时的产品由于易致术者眼睛疲劳，一直未得到推广。近年来随着技术的不断发展，上述缺陷得到大幅度改进，3D腹腔镜又开始得到重视，在国内应用较多[9]。因3D腹腔镜的视像系统与机器人一样，具备3D立体视野，在操作中具有更好视野纵深感和立体感，因此在淋巴清扫、消化道手工吻合、器械重建等方面均具有优势[10]，而价格却相对适中，因此市场前景较广，将会是今后几年内微创结直肠肿瘤手术的热点发展方向之一。此外，随着虚拟现实技术（virtualreality，VR）进入人们的生活，其与3D腹腔镜技术的结合将有望成为近年来腹腔镜微创技术的另一个新热点。理论上，将3D腹腔镜镜头拍摄的图像通过VR设备合成后，只需佩戴上VR眼镜，所有人均可身临其境般观察到腹腔内手术的整个过程。这一技术将可能对腹腔镜技术的临床应用与培训带来深刻的影响与变革。

3 . 3 单孔腹腔镜技术

近年来，以单孔腹腔镜为代表的更微创化的技术涌现，体现了人们对外科治疗“巨创-微创-无创”的期待与追求。国际上，单孔腹腔镜手术在结直肠切除术中已占据一席之地。国内许多医院单孔腹腔镜亦已在腹腔镜结直肠手术中积累了相当的经验，甚至在国内一些经验丰富的微创外科中心，单孔腹腔镜下已经可以完成完整结肠系膜切除的D3右半结肠癌根治手术。同时，由于单孔腹腔镜在操作上会遇到缺乏操作三角、器械相互干扰、操作空间有限等不足，因此，在手术技术、手术器械等方面尚有进一步发展和提升空间。以单孔腹腔镜手术的手术方法、手术进路或手术器械为方向的临床试验研究和动物实验研究，都将是近年来的微创外科研究热点。

4 结语

回首腹腔镜结直肠手术20余年发展历程，从最初在VCD画质屏幕前艰难切除病灶，到现在4K高清显示器下对手术目标的“精准打击”，从最初平面视觉效果的2D腹腔镜手术，到现在立体视觉效果的3D腹腔镜手术，腹腔镜手术设备得到不断革新改良；从开展之初各方面均需借鉴传统开腹手术，到目前渐有取代开腹手术之势，腹腔镜手术技术在结直肠肿瘤外科中亦已获得质的飞跃。腹腔镜结直肠手术在经历了快速发展阶段后，目前可能正处于发展平台期，然而在科技飞速发展的今天，蓄势待发的新一轮技术革命对腹腔镜结直肠手术而言或许并不遥远。

参考文献

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