PDCA循环管理法在手术室护理质量管理中的应用

孙 妹,陆叶青,丁瑞芳

(海军军医大学附属长海医院麻醉学部手术室，上海 200433)

PDCA循环管理是美国质量管理专家戴明博士于1954年根据质量反馈原理提出的一个管理学通用模型，又称戴明环，由计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)、处理(Action)四个阶段组成[1-2]。PDCA这四个阶段不停顿地循环运转，持续改进关键环节控制体系，从而促进管理质量和安全不断完善。PDCA循环管理法作为经典有效的管理模型逐渐扩展到管理活动的各个层面，同时也在医疗质量管理领域得到广泛应用。原卫生部2011年版《三级综合医院评审标准实施细则》制定的评分标准所遵循的就是 PDCA 循环原理[3-4]。手术室是抢救急重症患者和实施手术的重要场所，同时手术室医疗器械繁多，护理任务重，工作节奏快，突发状况多，任何差错都可能导致手术失败，危及患者生命。因此，实行手术室护理科学管理，强化手术室护理质量，建立手术患者的安全保障体系具有重要意义。本院自2017年1月起开展PDCA循环管理，手术室护理质量管理得到持续提高。

1 资料与方法

1.1一般资料选取本院手术室47名护理工作人员作为研究对象。年龄21～48岁、平均年龄(31.2±0.56)岁，男性7名、女性40名，覆盖15间手术室。两组护理人员在年龄、性别、学历上均无统计学差异(P>0.05)。统计2016年1月至2017年12月47名护理工作人员的护理质量管理资料。将2016年1—12月的护理质量管理资料作为对照组，2017年1—12月的护理质量管理资料作为实验组。

1.2方法

1.2.1 制定计划(P)

① 明确质控范围，规范护理流程。手术室护理工作分为术前准备、术中护理、术后护理等阶段。其中护理工作的内容包括人文关怀、护理文书、护理文件管理、教学培训管理、环境管理、药品器械管理、急救物品、手术配合保障、医院感染控制等[5]。根据护理阶段和护理工作的内容划分，制定护理质量控制小组，形成护士长-质控组长-执行护士三级质控体系。并根据技术难度，岗位责任大小将护理人员分级管理，细化岗位职责、工作目标。

② 提升业务认知，加强管理培训。完善手术室培训机制使其体系化、规范化，针对手术室不同岗位设置，分层次开展培训工作，加强业务知识、核心制度及专科操作培训。

③ 制订评价标准，实施量化考核。根据《医院手术部(室)管理规范》、手术室十大安全目标、临床护理质量评价指南等规章制度，结合本手术室的实际情况，建立三位一体考核评价体系，包括手术室总体质控管理考核标准，控制小组考核细则，个人量化考核细则。

④ 健全反馈体系，持续改进护理质量。 每个月月底及年终时由护士长组织，对每月护理质量进行汇总分析，在月底开展护理质量改进问题讨论分析会。同时，执行护士个人及时反馈护理工作中遇到的一些问题并展开讨论。

1.2.2 组织实施(D) 根据新修订的规范化护理流程和检查标准，对手术室全体护士进行分层次阶段化培训，并结合抽查、小考试、角色互换等形式加以强化，提高对规范化护理流程和考核标准的掌握。每周有计划地公布本周的工作安排和重点督查项目，在巩固的基础上有针对性地开展专项练习和考核，使每一位护理工作人员得到更好的督促和练习；每个护理质控小组的组长负责护理计划的监督和指导工作，对组内出现的偏差和错误进行及时的指导和纠正；护士长承担制订计划、监督指导工作、统筹安排手术室护理工作的任务，协调和监督各个质控小组的工作，保证手术室护理工作的有效合理运转。

1.2.3 检查考核(C) 根据之前所制定的考核评价标准进行查核，查核过程主要包括执行护士自我管控、质控小组内部管控以及手术室整体护理质量检查。执行护士每日完成工作后根据表单对各项护理工作进行自评并规范记录、打分，当天工作结束时交于质控小组组长；质控小组组长通过表单对前1天的组员工作质量进行总体评估，针对其中存在的问题跟台检查、记录，每日跟台抽查评估组内护理质量作为本周组内护理质量的考评结果；每周一护士长带领全体质控组长针对上周各项质控表单进行全面检查，统计其中存在的共性和个性问题，并及时讨论解决方案。在每个月月底针对本月的护理质量评估结果进行全面评估、分析、讨论解决方案，并结合每个质控小组的考核结果和个人考核结果进行针对性沟通、指导、改进。

1.2.4 处理阶段(A) 处理阶段主要是针对核查阶段发现的护理质量管理问题进行详细、细致的分析，找出解决方案，并在下一循环中实施，进一步优化手术室护理流程，减少护理过程中的风险。执行护士将自查过程中发现的问题上报给质控小组组长，组长结合其一周考评结果，将其中的共性问题上报给护士长；护士长和质控小组组长统计分析一个月以来的共性和个性问题。每个月月底的护理工作质量分析会上，针对个别个性问题，由质控小组组长一对一指导改进；针对手术室护理过程中存在的共性问题，进行全员讨论，深入分析其原因、影响因素及解决方案，并根据讨论结果制定下一个月的护理工作计划，重点改进。结合护理部每季度一次的护理质量大检查，汇总检查结果，针对新提出的问题，并以此为起点开始下一季度的循环。

1.3评价指标

① PDCA循环管理法实施后对护士护理操作能力进行考评。内容包括护理文件书写、急救物品管理以及基本护理操作能力(静脉穿刺、吸痰、清创手术配合和除颤)等3项，每项评分为100分。由质控小组组长检查手术室综合护理质量进行评分，包括人文关怀5分，护理文书5分、护理文件管理5分、教学管理培训15分、环境管理10分、药品器械管理10分、急救物品管理20分、手术配合保障10分和医院感染控制20分，总分为100分。

② 手术患者对护理质量满意度评价。对2016年1月至2017年12月的手术患者进行满意度随机抽样问卷调查，每个月随机抽取60台手术，实验组和对照组各720份，满意度评价内容包括人文关怀、术前访视、术中护理和术后随访指导4项，分为满意、较满意和不满意三个等级，满意度=(满意+比较满意)/总例数*100%。问卷全部收回，回收率100%。

③ 手术医师对护理质量满意度评价。对手术室主刀医师和助理医师进行问卷调查，实验组和对照组各720份，内容包括术前准备情况、无菌操作规范、手术操作配合熟练程度、手术器械配合熟练程度以及患者体位摆放是否正确等5项，分为满意、较满意和不满意3个等级。满意度=(满意+比较满意)/总例数*100%。问卷全部收回，回收率100%。

1.4统计方法采用 SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1护士护理操作能力评分PDCA循环管理法进行一年后护士的护理操作能力评分显著高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.001)(表1)。

表1 PDCA循环管理实施前后护士护理操作能力评分的比较(均数±标准差，分)

2.2手术室综合护理质量评分PDCA循环法进行一年后，实验组护士在护理文书、护理文件管理、教学管理培训、环境管理、药品器械管理、急救物品管理、手术配合保障和医院感染控制等方面评分均较对照组明显升高，差异显著且有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表2 PDCA循环管理实施前后手术室综合评分的比较(均数±标准差，分)

2.3PDCA实施前后手术患者护理满意度的比较(表3)

表3 PDCA循环管理实施前后手术患者满意度的比较

2.4PDCA实施前后手术医师满意度的比较(表4)

表4 PDCA循环管理实施前后手术医师满意度的比较

3 讨 论

手术室是手术治疗和抢救危重症患者的主要场所，医疗风险高、救治任务重、工作压力大，手术室护理工作质量与患者安全和预后密切相关，因此在手术室中提高手术室护理质量管理有至关重要的意义[6]。传统的手术室护理质量管理过于片面，缺乏科学系统的管理模式和反馈机制，导致护理人员工作积极性和学习热情不易激发。PDCA循环管理法作为一种应用于质量管理的标准化、科学化体系，近几年在护理质量管理[7]、护理教学[8-9]、临床护理[10]中得到越来越广泛的应用。胡志英等[11]将PDCA循环管理方法应用在分级护理质量控制中后发现护理安全系数明显提升。王晓芳[12]将 PDCA循环管理法应用于实习护士的岗前培训中, 经过培训后的护理人员其理论知识和技术操作水平显著提升。研究证明，PDCA循环管理法在护理管理中的有效性和应用价值。

本院自2017年1月起将PDCA循环管理法应用于手术室护理质量管理中。通过规范手术室护理流程，为手术室全体护理人员提供护理质量参照标准，并组建护士长-质控组长-执行护士三级质控体系，对手术室护理工作各个环节进行系统的质量控制管理。研究发现，实施PDCA循环管理法后，护士基本操作能力评分明显提升，这与陆丽[13]等的研究结果相似。PDCA在实施过程中充分调动了护理人员的主观能动性，通过事先制定标准、实时评分方式及时发现工作过程中的不足，并在每月的总结会上总结分享经验，主动提出改进方向，在质控组长的指导下有效改进护理工作，最终使得护理人员的护理操作能力得到巨大提升。同时，本研究发现经过一年的PDCA循环管理法之后，手术室在护理文书、护理文件管理、教学培训管理、环境管理、药品器械管理、急救物品、手术配合保障、医院感染控制完成情况等项目的综合质量评分较传统管理方法显著提升。这些指标均是手术室护理质量管理考核的硬指标。

手术患者满意度和医师满意度是护理结局分类中的重要内容之一，在护理质量服务评价体系中起关键作用[14]，从侧面反映出手术室护理质量。本研究发现，PDCA循环管理法实施后，手术室患者和医师对手术室护理的满意度均显著改善。其原因主要是依据PDCA循环管理法，从手术室护理质量的客观指标和主观指标入手，不断重复计划、实施、检查、处理四项活动，计划阶段奠定PDCA循环管理法实施的标准和规范化流程，同时制定考核标准和培训细则。实施阶段将规范化流程扎实落实到位，并通过后续的检查和处理积极反馈，改进实施过程，通过各项优化举措的实施，使手术室护理服务质量逐步提升。

PDCA循环管理法在手术室护理质量管理中的实践与应用成效显著。但研究过程中，也同样发现护理人员人文关怀评分没有很好改善，可能在整个PDCA循环管理法过程中更偏向于强调护理硬性操作指标，对人文关怀倾向较少，需要通过后续的持续改进流程来提高护理人员的人文关怀质量。