某医院消化外科无痛病房实践

孙 博，郝一鸣，刘 雷，赵青川，王东光

(1.空军军医大学唐都医院医务处，西安 710038；2.空军军医大学西京医院消化外科，西安 710032；3.空军军医大学唐都医院，西安 710038)

1997年，丹麦Kehlet教授提出加速康复外科(Enhanced Recovery after Surgery, EARS)，这是继腹腔镜微创手术后外科领域的又一大革命。EARS能缩短住院时间，降低医疗费用，提高患者术后生命质量，减轻家庭和社会负担，具有良好的临床、社会、经济效益。

西京医院消化外科自2011年起实施EARS，随着实施的深入，逐渐认识到疼痛对患者身体、心理及康复速度产生很大的负面影响。良好的围术期镇痛是加速康复外科中的一个重要环节，因此于2015年12月31日成立消化外科无痛病房。

预防性镇痛是近年来推广较快的新理念，核心内容是多种麻醉方法和不同分子机制的麻醉药物联合应用，贯穿围术期，以提高镇痛效果和手术舒适度[1-2]。西京医院消化外科将预防性镇痛作为无痛病房的核心环节，大力实施推进。

1 资料与方法

1.1患者基本情况无痛病房实施1年，共收集236例符合研究标准的患者资料。其中，男性160例，女性76例；患者年龄<60岁126例，≥60岁110例；开腹手术204例，腹腔镜手术32例。依照性别、年龄、术式构成比相近的原则，选取消化外科无痛病房实施前1年250例患者资料作为对比参考。

1.2无痛病房宣教围术期全程对患者进行无痛病房宣教。宣教内容包括讲授疼痛的危害和无痛病房流程、教授疼痛评估方法、进行疼痛干预教育、进行心理评估及心理干预。无痛病房宣教核心是知识传播。无痛病房宣教做到从入院开始不间断，全面评估，个体化教育、关注患者感受。

1.3无痛病房管理路径无痛病房管理涵盖围手术期全程，真正做到全程镇痛。患者围术期应用预防性镇痛方案代替常规静脉镇痛泵镇痛方案，无痛病房管理路径(图1、2、3)。

1.4无痛病房评估无痛病房评估包括围术期疼痛相关数据收集及评估，数据包括：手术日期、手术返回时间、主管医师姓名、疼痛评分(静息状态痛、运动状态痛)、术后镇痛泵使用量及停止使用时间、围术期镇痛药物使用情况。

患者疼痛程度检测使用数字等级评定量表(Numerical Rating Scale, NRS)，每日5次，检测时间点分别为：2点、7点、11点、15点、18点。围术期镇痛药物包括非甾体抗炎药物、局部麻醉药物、糖皮质激素类药物、吗啡类药物。

2 结 果

2.1疼痛评分无痛病房实施后，患者疼痛评分明显降低。术后第一天起，患者运动痛和静息痛均在3分以下。疼痛为轻度疼痛，不影响睡眠，无痛病房目标实现(图4)。

250例无痛病房实施前患者资料与236例实施后患者资料进行对比。结果显示，无痛病房实施后较实施前，患者疼痛程度下降，差异具有统计学意义(P<0.05)(图5)。

2.2镇痛药物使用情况无痛病房实施前，科室很少使用非甾体类抗炎药物、局部麻醉药物、糖皮质激素类药物。无痛病房实施后，上述药物使用量增加，特耐平均使用量为183 mg，赛来昔布平均使用量为38 mg。与无痛病房实施前相比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

无痛病房实施后，静脉镇痛泵使用量降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。静脉镇痛泵中主要成分为阿片类药物，因此阿片类药物使用量降低。无痛病房实施前后，静脉镇痛泵使用时间分别为74小时和26小时，差异具有统计学意义(P<0.05)(表1)。

2.3年龄(<60岁/≥60岁)、手术方式(开腹手术/腹腔镜手术)、性别对疼痛的影响结果发现，高龄患者(≥60岁)术后静息痛程度降低，差异具有统计学意义(P<0.05)。其他因素对疼痛无影响。

2.4无痛病房对快速康复的影响无痛病房实施前后，术后住院时间分别为10.2天和6.2天，差异具有统计学意义(P<0.05)。

图1 无痛病房管理路径(术前)

图2 无痛病房管理路径(术中)

图3 无痛病房管理路径(术后)

图4 术后静息痛和运动痛

图5 无痛病房实施前后术后静息痛

分组别第1天ml第2天ml第3天ml第4天ml第5天ml无痛病房实施前25.3±8.339.0±12.144.3±13.344.3±13.344.3±13.3无痛病房实施后11.5±9.415.9±13.016.4±14.216.4±14.216.4±14.2

3 讨 论

3.1ERAS理念顺应医学发展的方向随着对EARS研究的深入，认识到EARS本质上是一系列围手术期(即术前、术中和术后)处置程序和方法的创新[3-4]。EARS通过全面优化的围手术期处置及治疗方法，最终实现外科手术患者少疼痛、低风险、少花销并且快速康复的目标[5-7]。 EARS是一个全新的外科理念，颠覆很多传统的经验，这也使得它在短时间内难以迅速为更多的人所接受。例如，术前12小时内禁食和禁水作为术前“常规”，已实施半个多世纪。然而，加速康复外科认为，患者术前2小时可以自由饮水，术前6小时可以自由进食。这能缓解患者术前的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良感受，有利于降低应激反应，促进术后康复[8]。从医学科学技术的发展历程来看，最大程度地降低医源性伤害和保护生理机能已成为医疗活动所追求的目标。加速康复外科适应医学发展的趋势，必然具有更广阔的发展空间[9]。

3.2镇痛是ERAS的重要环节EARS主要是控制围手术期的病理生理学反应，目的是促进患者康复，而不仅仅是早期出院。充分止痛是快速康复计划中的一个重要环节，也是有利于早期下床活动及进行早期口服营养的必要前提，是减少手术应激反应很有意义的方法[10]。2015年结直肠手术应用加速康复外科中国专家共同指出：术后镇痛是ERAS的核心内容。充分的术后镇痛可以减少应激，有利于患者康复。

3.3传统镇痛方法存在局限性传统镇痛方法多为术中采用静脉滴注阿片类制剂，术后通过静脉镇痛泵缓慢持续给予阿片类制剂进行镇痛。该镇痛方法存在以下两方面的局限性：①镇痛效果有限。患者伤口疼痛尽管有所减轻，但仍不能早期下床活动，常出现疼痛难忍，影响睡眠。②胃肠道功能恢复受到影响。尽管自控镇痛泵的使用可增加患者术后舒适感，但其不能加快患者术后康复和减少住院时间[11]。因此，合理减少阿片类药物用量，已在更多临床医师中达成共识。

3.4预防性镇痛及多模式镇痛方案是ERAS镇痛的提倡方式研究表明，术前使用非甾体类抗炎药(non-steroid anti-inflammatory drugs, NSAIDs)进行预防性镇痛，能改善术后镇痛效果，加速患者康复。组织损伤和术后疼痛会引起机体炎症反应，释放前列腺素刺激神经元，引发痛觉冲动向中枢神经传递，引起炎症性痛[12-13]。前列腺素还会使外周伤害性感受器发生敏化，促进P物质从损伤传入神经元末端进行释放[9]。研究发现，NSAIDs可以抑制脊髓和外周组织前列腺素的合成,减轻组织损伤引起的痛觉过敏，抑制炎症反应和减轻疼痛[14]。局部麻醉药物已经被越来越多的医师用于术后镇痛,采用皮肤和皮下组织浸润麻醉，镇痛效果明显[15]。西京医院消化外科的经验是，切皮前、入腹后、关腹前使用局麻药罗派卡因或左旋布比卡因，同时使用糖皮质激素类药物可以降低术后疼痛、减轻炎症反应。随着非甾体类抗炎药物、局部麻醉药物、糖皮质激素类药物等多模式镇痛方案的应用，静脉镇痛泵(阿片类药物)使用量降低，患者康复速度加快。

3.5实施无痛病房利于规范疼痛管理西京医院消化外科通过建设无痛病房并推进实施，强化对患者疼痛宣教效果，规范病房管理路径，运用多模式镇痛方案，促进ERAS镇痛理念有效落地。通过对无痛病房实施前后的患者资料进行对比与分析，发现患者疼痛程度降低，静脉镇痛泵、阿片类药物使用量减少，住院时间降低，且高龄患者(≥60岁)术后静息痛程度降低。由此可以得出结论，无痛病房目标基本实现。

综上所述，ERAS理念的推广和应用将为围手术期的规范化处置提出严格的要求，随着医学技术的发展，其内容和方法必将进一步拓展。科学的疼痛管理模式以及合理的疼痛评估体系，是ERAS推广的基础，无痛病房的建设是实现科学疼痛管理的保障。实施无痛病房，不仅仅能够减少治疗费用、缩短住院日，更重要的是减轻疼痛、减少并发症发生率、加快患者康复速度，让患者获得最大受益。