居家社区养老服务的实现路径研究——基于江苏省1 200户样本家庭的入户调查

辛 璄 怡

(南京农业大学 公共管理学院，江苏 南京 210095)

中国是世界上唯一的老年人口数量过亿的国家，面临着前所未有的养老服务问题。年轻劳动力人口比例偏低，不足以支付上一代老人的养老支出[1]；公共服务覆盖面窄，许多地区基础设施跟不上[2]，老人的日常生活存在诸多不便；人口流动和繁重的工作负荷导致子女照顾不力[3]，同时机构养老不受青睐，老人晚年生活缺乏有力保障。与此同时，科技的进步使老年人的身体素质得以进一步提升，预期寿命延长。综合来看，“十三五”时期的人口老龄化形势会更加严峻。2017年2月28日，国务院办公厅发布了《“十三五”国家老龄事业发展和养老体系建设规划》，明确提出今后五年要继续健全“居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系”，要“大力发展居家社区养老服务；加强社区养老服务设施建设”，从而“夯实居家社区养老服务基础”；支持城乡社区上门帮助老年人解决实际困难，通过“社区公共服务综合信息平台，创新服务模式，提升质量效率，为老年人提供精准化个性化专业化服务”。可见国家已经在宏观规划方面将依托社区养老作为工作的重中之重。

一、居家社区养老服务的研究缘起

居家社区养老的研究始于西方国家，美国的麦克亨特(Michael Hunt)教授在20世纪80年代提出“自然形成退休养老社区(Naturally Occurring Retirement Community，简称NORC)”的概念，指一定地域范围内，由于年轻人逐渐迁出，外部老年人迁入，原居民退休后选择居家为主要养老方式等原因而自然形成的老年人口比重较大的社区。这类社区的特点是：并非专门设计和规划的养老型社区；社区中各个年龄阶段的居民都有，但60岁以上老年居民的比例较大；社区具有明显的地理和政治边界[4-5]。统计显示，仅有5%的美国老年人选择在退休后到专门的养老社区居住，选择NORC的老年人比例远远大于这一数字。

根据规模经济原理，这种社区类型可以成为探索养老服务新方式的创新基地。根据亨特等人的研究，NORC对老年人的吸引力主要在于三个方面：位置、管理和规划(社区和房屋规划)。其中位置是最重要的影响因素，它不仅指社区靠近商店、医院等提供生活必需品的场所，更能满足居住地点离家人和朋友近，方便情感交流这个条件[6]。社区管理的好坏是留住老住户以及吸引新住户的重要条件，也是评判一个NORC是否宜居的重要指标。由于NORC已经规模化，社区中逐渐开展起来为老年人这一主要群体所提供的各种服务项目，1986年纽约曼哈顿的宾南社区诞生了第一个自然形成退休养老社区支持服务项目(英文简称NORC-SSP)[7]。该项目在融资、管理、提升服务质量等方面有很多创新之处。具体来说，NORC-SSP的资金来源多样化，除了政府的财政补贴，社区管理部门通过与民营企业建立合作伙伴关系，拉动企业以资金或者实物的形式支持社区养老服务建设；养老服务项目的进驻使社区的硬件和软实力(服务)得以提升，社区在市场中的竞争力增加，房产机构变相获益，因此房产机构也是项目的出资人之一；慈善机构以及爱心人士捐款也是重要的资金来源。社区的管理模式为自治，并充分认可老年人的力量，变其单一的服务接受者身份为项目的参与者、服务的递送者和接受者三重身份。认识并发挥老年人的巨大作用，不仅增加了社区的养老服务来源，同时也满足了部分老人证明自己社会贡献能力的自我价值追求。在服务质量方面，“转变了传统的根据功能缺陷和应急需求而制定的服务递送模式，将各种医疗预防、社会服务和娱乐教育活动带入社区，一方面方便老年人，同时也通过规模化服务，节省了社会资源”[7]。可见有效的管理是保证社区服务质量的关键变量，具有号召力、统筹能力的社区管理者(或组织)是将这一变量效果最大化的决定性因素。

二、江苏省居民养老现状和养老意愿的实证调查

NORC作为受到广大欧美老年人青睐的养老模式，是否符合我国当下的国情和社会建设情况？是否能够满足我国老年人的养老意愿？了解当下中国老年人的基本生活状况，听取百姓的养老服务诉求，有助于改进和完善社区养老建设。

2016年7～8月，课题组深入南京、苏州、常州、南通、泰州、宿迁、盐城、淮安等地开展入户调查，共获取1 196份有效问卷，包含4 906名江苏百姓的基础信息，其中年龄在60岁及以上的居民970名，占比约19.8%，可见江苏的老龄化程度高于全国平均水平。问卷中“养老保障”部分针对未退休人员，主要了解了“您认为您老了以后主要靠什么生活”，“您对以后养老的经济来源是否担心”以及“您认为您老了以后将主要靠谁对您进行生活上的照顾”三个问题。针对已退休人员则主要了解了“您当前主要靠什么生活”，“您对以后自己养老的经济来源是否担心”，“您平时的生活主要是由谁来照顾”，“2015年，是否有子女或其他亲属在经济上给予您帮助”以及“他们给予的经济帮助，总额大致为多少”五个问题。这些问题在很大程度上反映出江苏省老年人当下的养老生活状况。在此强调的是，调查走访的八个城市在地理分布上隶属江苏境内的三大区域：苏南、苏中和苏北。这三大区域在社会经济发展方面呈阶梯状，某种程度上可将其视作我国东部、中部和西部三大区域的一个缩影，因此江苏省的情况可以大致推至全国范围，使研究具有一定前瞻性[8]。此次调查反映了我国老年人的基本养老情况和养老意愿。

(一)“养儿”不一定能“防老”，老年人的养老经济支出主要靠个人

从表1中可以看到，江苏省已退休老年人最主要的养老经济来源是自己的退休金或者养老金，占比33.9%，此外有51.2%的老人以承包土地、配偶的退休金/养老金、储蓄、商业养老保险金、打零工以及其它自给方式为主要养老经济来源。在被问到过去一年是否接受过儿女的经济援助时，接近半数的老人表示儿女通常是在年关的时候给500～1 000元的“孝敬钱”。由此可见，江苏省大部分老年人的养老经济支出主要靠个人。儿女赡养比例下降，老年人主要靠自我保障的养老格局主要有以下几个成因：首先，就业选择造成的“代际分离”效应，儿女多为了个人发展离开原生家庭。外部更高的劳动收入以及更完备的公共服务，对青壮年劳动力形成一种吸力，将大量的年轻人从原生家庭带离[9]。而与其高端功能配套的，是消费需求的剧增，因而大部分年轻人没有能够携带父母共同生活的物质基础，老年人在勉强能够照顾自己的情况下也都会选择自己居住，不给子女造成负担[10]。其二，养老保险制度的广泛覆盖为绝大多数的百姓提供了基本的养老经济保障。我国的社会养老保险制度根据不同的人群性质设立了广覆盖的社会基本养老保险制度，随着近年来制度建设的进一步深化和社会统筹力度的加大，养老保险的参保人数呈现出逐年增加的态势，社会逐渐替代家庭发挥起最基础的养老经济保障功能。第三，老年人自身综合素质的大幅提升使老年人生活自给自足成为现实。随着生活质量的提升和现代医疗技术的发展，我国老年人的身体健康状况得到很大的提升。调查发现，95.6%的老年人具有生活自理能力，其中81.4%的老人仍然具有劳动能力，可以从事一定的劳动作业，仅有4.4%的老人因为疾病或衰老生活无法自理，需要被人照顾。根据马斯洛的需求层次理论，人的需要分为生理、安全、情感、尊重和自我实现五个层次，个体的需要是逐层递进并不断提升的[11]。因此大部分老年人在自己身体健康状况允许的情况下更加愿意依靠自己的力量自给自足，以此减轻子女的负担，证明自己的社会价值，获得社会的尊重。

表1 未退休人员主要养老经济来源预期及已退休人员实际主要养老经济来源(百分比)

(二)老年人自养和配偶之间相互照顾是主要生活照料方式

表2反映了江苏省老年人的日常生活照料情况，可以看到尽管33.6%的未退休居民预期退休后可以由儿女进行照顾，但在已退休人员的实际生活中，只有8.2%的老人主要靠儿女照顾，86.6%的老人是自己照顾自己或者和配偶之间相互照顾。在走访中了解到，这种状态的形成除了上述儿女离家就业，以及老年人自主能力逐步提升的原因外，同时也是许多老年人的主观意愿选择。很多老年人担心和儿女生活在一起有拘束感，日常起居不方便。加上自身对长期居住环境的依恋和故土人情世故的羁绊，很多老年人也不愿意跟随儿女去陌生的地方居住。

表2 未退休人员老年生活照顾来源预期及已退休人员实际养老照顾方式(百分比)

(三)养老机构遇冷，绝大多数的老年人不愿意入住养老院

如表2数据显示，无论是在未退休人员的养老预期中还是在已退休人员的实际养老方式中，选择机构养老的比例非常小。我国养老机构的大面积遇冷与中国人传统观念中对“孝”的认同有很大关系。传统观念认为，老人能够居家养老是儿女孝顺的最好证明，反之，如果老年人入住养老机构往往会被认为该老人的儿女不孝顺，不愿意赡养老人。因此，无论是儿女还是老人本身，都不会轻易选择入住养老机构。其二，公办养老院的数量稀缺，且因为具有一定程度的福利性质，往往要优先提供给“五保户”、“三无”或失能等有明显困难的老人居住，因而留给社会普通老人的选择很少，可谓一床难求。而民办养老院的收费高昂，一般每月费用在几千元到上万元不等，往往让老人望而却步。其三，养老机构服务质量良莠不齐。住院老人被机构职工打骂、虐待，老人饮食质量得不到保障，医护人员水平低等负面消息的频频曝光，加重了百姓对养老机构的消极印象。最后，家庭成员和社区邻里是我国老年人主要的精神慰藉来源，入住养老机构将隔离被养老人的情感互动空间，使其精神需求长期得不到满足，容易产生悲伤、抑郁等情绪，不利于老人的身心健康[12]。

综合以上分析，总结出当下我国老年人的养老方式主要是“以自我保障为主，儿女赡养为辅的居家养老模式”，且在未来相当长的一段时间内，机构养老仍然不会成为老年人考虑选择的主流养老模式。社会保障制度的纵深改革发挥了“保基本”的作用，使我国老年人的自我保障能力得到提升。然而目前我国的社会保障水平整体较低，随着老人年龄的增长，身体机能的下降，自我保障的多种路径最终会减少至单一的制度依靠，保障的效果将会大打折扣。其次，我国社会保障主要侧重于经济保障功能，忽视了老年人日常生活照料和情感慰藉需求，使得老人在日常生活中也难以依靠制度化的社会保障获得生活照料和情感慰藉满足[13]。可见，自我保障的好处虽多，但对老人的生活和情感照顾依然缺位，且抗风险能力差，是一种稳定状态下短期效果明显，然而难以持续至终身的养老模式。寻求一种经济，便利，可同时提供医疗及日常生活照料，且能够满足老年人情感沟通需求的居家养老模式是目前我国养老服务体系建设的重点和着力点。

三、关于NORC-SSP在中国实践的讨论

社区照顾理念下的居家社区养老服务体系建设是将中国传统的家庭赡养思想与现代社会福利制度相结合的路径选择[14]。结合以上实地走访调查，在国内推广NORC-SSP具有充分的必要性和可行性。

可行性方面：第一，我国农村“空心化”，城市社区“老龄化”现象严重，自然形成了许多老年人口比例高的村落、街道和社区。这一特征符合构建自然形成退休养老社区的地理和管理条件，即：存在这样一个自然形成的、有边界的、老年人口比重大的地理范围；并且该区域内有若干个被居民认同且信任的组织或机构。第二，“发展居家社区养老服务”被明确地写进“十二五”和“十三五”养老服务体系规划当中，政府的重视是推广NORC-SSP最有力的支撑。第三，家庭养老式微，要求社会养老对其给予一定的补充， NORC-SSP通过整合社区资源，引进专业服务，联通社区内人际网络和调动居民个人能动性构成以社区为依托的非正式照顾系统，以社区组织为中介，协调个人、社区和公共部门的合作，因此更加具有合理性和普适性。

必要性方面：首先，单纯的居家养老和社会养老模式均面临着现实困境。居家养老向来是中国老年人的首选。然而社会重压下年轻一代追求个人发展，职场上拼博的“事业人士”无法满足父母“儿女绕膝”的愿望，家庭养老功能逐步退化。与居家模式相比，社会养老通过把老人集中在一起集体照顾的方式来解决人力资源不足的问题，但我国养老市场的缺口很大，正在运营的养老机构也存在着各种各样服务或者管理上的弊病[15]。其次，养老体系主要靠政府的财力支撑十分困难。和美国、法国、英国、瑞典、日本等发达国家相比，我国是“未富先老”的状态。并且现在福利型国家已经普遍出现了“高福利后遗症”，以往靠国家和地方财政建设起来的服务体系面临着资金链断裂的危险，由此看来我国在养老服务体系的建设上走福利国家的道路既不现实也不合理。最后，当代老年人对精神生活的需求越来越高，70%的老年人表示在身体条件允许的情况下希望通过一定的公共场所，找到互相交流、排解寂寞的机会[2]。 NORC-SSP在老(旧)社区的基础上原址改造，充分利用现有资源，可以节省大量资金，同时满足老年人居家养老的愿望，并以社区为单位引入市场上的专业服务，是一种将居家养老和社会养老完美结合的产物，符合我国经济发展的条件和老年人的养老诉求。

四、居家社区养老服务的完善与未来指向

要建立以社区为依托的养老服务体系，需要进一步完善我国居家社区养老的政策环境、技术手段和社会支持氛围。在当下居家社区养老建设的基本情况，加快居家社区养老服务项目的落地应从以下几个方面的入手：

(一)政策环境从“严重缺失”到“全面覆盖”的转变

良好的政策制度环境是开展居家社区养老模式的重要保障，目前我国在依托社区建设养老服务方面缺少法律法规的规范，严重影响了服务的质量和效率。资金方面，政府财政补贴存在投入的临时性和随意性；不同层级政府之间的补贴分担机制不明确，存在交叉或空白；对于已经发放的支持资金，没有监督其去向和使用路径，对专项资金缺乏管理。管理机制方面，民政局、老龄办、财政局等派出机构之间缺乏具体的协调联动机制，居委会等社区层面机构的行政职能大于服务职能，缺少与社区居民的经常沟通，协调辅助功能发挥不足。人力资源方面，养老服务人员职业素质普遍偏低，大多没有接受过专业的培训，能为老人提供的服务多为基本的操作性服务，如做饭、洗衣、打扫卫生等，而且在服务过程中经常出现态度冷淡，草草应付，忽略老人情绪等问题。上述问题表明，相关政策和法律文件的缺失阻碍了社区养老模式的正常运转，给寻租问题和投机行为可乘之机，资金资源未能得到最优配置，老人可享受的服务质量堪忧。因此，必须加快出台相关政策，为社区养老模式的发展营造良好的制度环境。

首先，应建立起资金长效机制和规范机制。摒弃一次性全额支付办法，转变为根据项目的进展情况采取“阶段评估——资金跟进”的方法，发挥财政补贴的激励作用。明确各级政府的职能和责任，形成政府资金投入的分级负责机制，保证资金投入的稳定和持续性。社区管理组织向社区居民公示政府财政补贴和社会募得资金的钱款及去向，建立社区居民的长效监督机制。

其次，在政策上确立社区居民在居家社区养老服务体系建设上的主体参与地位，保证居民行使监督、管理和参事议事的权利。要明确鼓励市场参与的相关优惠政策和具体奖励办法，在规范市场服务行为的同时保障其利益不受损失。

最后，完善对养老服务从业人员的准入机制，要求服务从业人员接受过专业的岗前培训和素质教育，并取得相应的资格证书等。

(二)管理方式从“政府部门负责”到“社区、居民自治”的转变

首先，居家社区养老模式目前在我国尚处于初始阶段，政府在这一模式的建设中承担了绝对的责任和义务，社区自身以及市场的力量没有被激活。

其次，社区的活力调动不起来，内部发展动力不足，仅凭外部力量的干预难以使服务项目顺利运转。

最后，忽视了社区周边市场的服务供给能力，将“家门口”的社会资源白白浪费掉了。根据多中心治理理论，由多个而非单一权力中心参与，互动解决治理困境，能动创立治理规则和形态，多主体间相互展开有效竞争，有利于解决搭便车和政府成本攀高的困境，并且能够有效地克服单一由政府或市场来实现公共服务供给的不足[16]。

国际经验同样证明，自然形成退休养老社区的建设离不开多元的社区治理主体，必须充分撬动可以利用的社会资源，共同打造适宜社区建设的服务体系。

首先，政府要发挥引导和风险抵抗的作用。居家养老决定了社区所能提供的服务需是灵活且个性化的，主要的服务方式是人力劳动，整体的利润较低，政府需要以政策鼓励，财政补贴，购买岗位，荣誉奖励等手段吸引优秀人力资源的参与。另外，创新居家社区养老模式需要开拓新思路，采用新方法，政府应当利用政策优势和政府智库帮助社区遴选适合自身的服务项目，在提升准入合格率的基础上同时做好随时为项目失败埋单的准备，为社区发展解决后顾之忧。

其次，社区内部管理人员和居民应是最重要的治理主体。根据事物的辩证关系，内因是事务发展变化的根据，规定了事务发展的基本趋势和方向，因此，社区的建设必须由社区内部人员主持和开展，得到社区内绝大多数居民的理解和支持。目前我国城市社区设有街道办事处、居民委员会、物业等部门，农村社区设有村民委员会、工会、妇联等，这些组织与居民的往来密切，方便了解每个家庭的基本情况，是最好的宣传员、通讯工和情报收集者。可由这些组织负责宣传居家社区养老理念，了解社区居民的养老服务诉求，并作为社区居民的代表和发言人，向政府和社会各界寻求帮助。此外，发动社区居民积极参与到服务人员的队伍当中。身体健康的老年人之间可以结成帮扶对象，还可以为其他生活不便的老人提供力所能及的帮助，比如送饭，整理卫生，监督吃药等。年轻人可利用节假日的机会在社区内做志愿服务，以“时间银行”的方式积累，达到一定时长便可以为家中老人或自己退休后享受服务赢得优惠。

最后，充分利用社区周边市场的便利资源，打造“家门口”的养老服务市场。专业、高效、便捷，可满足不同需求是市场的特点，追求利益最大化是市场的本性。如何与市场结成合作伙伴关系，让其以优惠的价格为社区提供高质量的服务是工作的重点和难点。通过建立伙伴关系，市场以优惠的条件提供专业服务，作为回报社区向市场提供持续的顾客源，形成双赢的局面。

(三)服务递送方式从“一刀切”向“以需求为导向”的转变

由于是自然形成的退休社区，社区类型在空间分布、地形特点、人口组成等方面的特征千差万别，这些差异很大程度上决定了社区居民对于服务种类的需求不同。金华市政府以为老人购买家政服务的方式支持社区养老服务项目，“目前大多数社区所提供的日常照料服务只是限于打扫卫生、洗衣做饭等相对简单的上门服务，像更高一级的服务诸如家电维修、代购、水电维修、上门理发和送餐服务提供的却很少。而这些服务却是老年人十分需要但自己又无法提供的，这就形成了一个困境，需要的服务没有人提供，而提供的服务又不是老人最需要的”[17]。可见，没有经过调查的盲目的服务递送，既造成了资源的浪费，又无法切实地满足老人的需求。将社区内老人的基本信息数据汇总，改变“一刀切”的服务递送方式，按需分配服务种类，做到“有的放矢”是今后的改进方向。另外，要改变危机发生或缺陷形成以后才补救的方式，将服务，尤其是普适性的医疗保健服务日常化，及时发现健康隐患，将伤害降低到最小。

(四)社会风气从“孝道中落”到“尊老爱老、守望相助”的转变

赡养老人，尊老爱幼是我国人民的价值取向和传统美德。然而，随着退休后老年人话语权和家庭地位的下降，两代人之间思想观念的差距等原因，导致了“人们思想观念的嬗变以及传统养老尽孝观念的淡化，啃老、厌老、弃老、虐老等不孝现象大量存在，暴露出一系列的道德问题”[18]。经济赡养、生活照顾和精神慰藉是家庭养老的三大功能，虽然我国已经将赡养老人列为法律规定的子女应当承担的义务，但在实际生活中，很难以具体的标准去定义子女的这些赡养行为是否到位，老人能否得到充分的赡养关键靠子女自觉，换言之，孝道的实现在以家庭养老为基础的现代居家养老模式的构建中不容忽视。[19]在人们心中重建尊老爱老的道德伦理是老年人晚年幸福生活的重要保障。要充分重视教育在培养道德中的作用，将尊老敬老的思想灌输给青少年一代，帮助他们树立正确的价值观念。另外，鼓励儿女赡养老人，奖励社会“敬老”行为，通过设立敬老模范，爱老家庭，敬老社区等荣誉称号奖励尊老爱老的个人、家庭和集体。通过多种多样的方式鼓励社会各界和全体公民弘扬“老吾老以及人之老”的精神，到社区和街头做志愿工作，并通过大众传媒和社会舆论宣传尊老敬老的好传统、好风气。