改良乳突根治及鼓室成形术治疗中耳胆脂瘤临床分析

罗天飞 李卫红 李金奇 何植洲 谢志雄

【摘要】 目的：探究中耳胆脂瘤患者在使用改良乳突根治及鼓室成形术治疗后的治疗效果。方法：选取2012年6月-2015年6月本院收治的75例中耳胆脂瘤患者，均采用改良乳突根治及鼓室成形术治疗。观察该治疗方案对患者的治疗效果、术后恢复、并发症发生率及复发情况。结果：治疗总有效率为97.33%，干耳时间平均（3.26±0.33）周，上皮化时间平均（7.25±0.71）周。患者术后气导平均听阀（32.45±3.46）dbHL显著低于术前（55.34±5.36）dbHL，差异有统计学意义（t=31.072，P=0.00）。术后气骨导差为（25.34±2.33）dbHL，显著低于术前的（35.45±3.36）dbHL，差异有统计学意义（t=21.413，P=0.00）。仅有1例发生并发症，发生率为1.33%，无一例患者在2年内复发。结论：将改良乳突根治及鼓室成形术应用于中耳胆脂瘤患者后，患者术后并发症发生率低，且治疗效果显著，对干耳时间、上皮化时间、气导平均听阀、气骨导差改善明显，此方法值得应用与推广。

【关键词】 中耳胆脂瘤； 鼓室成形术； 改良乳突根治

【Abstract】 Objective：To discuss the therapeutic effect of modified radical mastoidectomy and myringoplasty in middle ear cholesteatoma.Method：A total of 75 cases with middle ear cholesteatoma undergoing the modified radical mastoidectomy and myringoplasty in our hospital from June 2012 to June 2015 were selected.The therapeutic effect，postoperative recovery，incidence rate of complication and recurrence rate were observed.Result：The total effective rate was 97.33%，the average dry ear time was（3.26±0.33）weeks and epithelization time was（7.25±0.71）weeks.The average audible thresholds after surgery（32.45±3.46）dbHL was lower than that before surgery（55.34±5.36）dbHL，the difference was statistically significant（t=31.072，P=0.00）.The air-bone gap after surgery（35.45±3.36）dbHL was lower than that before surgery（25.34±2.33）dbHL，the difference was statistically significant（t=21.413，P=0.00）.There was just one recurrent case（1.33%）and none recurrent case within 2 years.Conclusion：The modified radical mastoidectomy and myringoplasty can remarkably reduce the incidence rate of complications，shorten the dry ear time and epithelization time，reduce the audible threshold and air-bone gap.

【Key words】 Middle ear cholesteatoma； Myringoplasty； Modified radical mastoidectomy

First-authors address：Zhaoqing Second Peoples Hospital，Zhaoqing 526060，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.18.030

中耳胆脂瘤是臨床常见性疾病，并发症发生率较高。胆脂瘤的形成与中耳中脱落的上皮堆集有关，过多脱落堆积会将邻近骨质破坏，一旦向颅内扩张会形成脑脓肿等危及生命的并发症，若破坏到神经会造成面神经麻痹，所以，一经诊断就必须手术治疗[1-2]。其临床表现为长期流恶臭味脓，呈鳞屑样或豆渣样物，导致听力下降。胆脂瘤会压迫听骨链、鼓膜、卵圆窗和圆窗等中耳传音结构，引起传导性聋。临床在治疗时常以手术治疗为主，但不同的手术方式治疗效果也存在较大差异，严重影响患者术后听力恢复[3-4]。为进一步提升治疗效果，本研究旨在为中耳胆脂瘤患者寻找一套适宜的临床治疗模式，因此展开研究，现将2012年6月-2015年6月本院行改良乳突根治及鼓室成形术治疗的75例中耳胆脂瘤患者作为研究对象，探讨改良乳突根治及鼓室成形术治疗在中耳胆脂瘤患者治疗中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年6月-2015年6月本院收治的75例中耳胆脂瘤患者，男37例，女38例，年龄32～63岁，平均（47.52±4.48）岁。纳入标准：（1）所有患者均经过临床检查（查体、听力测试、颞骨CT检查）确诊为中耳胆脂；（2）经过所有患者及家属同意并自愿加入本次研究中，均已签署知情同意书[5]。排除标准：（1）不可逆的咽鼓管堵塞者；（2）严重肝肾功能异常者；（3）急性上呼吸道炎症者[6-7]。经过本院伦理委员会批准。

1.2 方法 对所有患者进行改良乳突根治及鼓室成形术治疗，具体方式如下：手术采用全身麻醉，均在显微镜辅助下完成。待麻醉起效后，协助患者取侧头位，取耳内切口，在自切口分离骨膜，暴露乳突骨皮质及外耳道上壁及后壁，直达鼓切迹与鼓环。以向后至窦脑膜角，向前至面神经垂直段、外耳道后壁，向下至乳突尖，向后达乳突天盖为轮廓化标准，游离并分离鼓环至锤骨柄平面，因鼓室内充满胆脂瘤上皮故行断桥。将砧镫关节或游离砧骨长脚的断端分离，取出砧骨，剪除锤骨头，再向乳突方向扩大。清理骨窦及部分病变明显的乳突气房，彻底清除病变及不可逆组织，检查咽鼓管鼓室口情况，清除肉芽、胆脂瘤上皮等病变组织，尽量保留完整听骨链或部分听骨链，减少对听骨的损伤，以面神经的水平段、水平半规管、前庭窗及匙突等结构为标志，磨低外耳道后壁，去除后鼓室外侧壁及后下壁骨质，削低面神经脊，使外耳道底壁与乳突尖能够平滑过渡，便于术后引流。做耳界沟切口并从12点处向耳轮脚与耳屏间延长至1 cm，做耳甲腔成形并翻转外耳道皮瓣覆盖乳突腔。以备好的颞肌筋膜修剪成椭圆形，以骨桥为中央支架修补鼓膜，对上鼓室及骨膜窗两端进行封闭，采用抗生素地塞米松明胶海绵进行填塞，尤其是边缘部分要压紧，植入人工听骨。在人工听骨与人工鼓膜之间垫一带骨衣的软骨，复位颞肌筋膜及外耳道皮片，覆盖面神经脊。用膨胀海绵及抗生素地塞米松明胶海绵填塞外耳道，缝合耳内切口后绷带扇形包扎。

1.3 观察指标 （1）显效：患者听力提升30 dB以上或恢复正常，术后无耳源性颅内外并发症、面瘫、继发感染等发生，干耳时间2～3周，上皮化时间6～7周，鼓膜愈合完全。有效：患者听力提升15～30 dB，术后无耳源性颅内外并发症、面瘫、继发感染等发生，干耳时间3～4周，上皮化时间7～8周，鼓膜愈合不完全。无效：患者听力提升在15 dB以下，术后有耳源性颅内外并发症、面瘫、继发感染等情况发生，干耳时间≥5周，上皮化时间≥9周，鼓膜未愈合[8-9]。总有效率=显效率+有效率。（2）对术后术腔干耳时间、上皮化时间、术前气导平均听阀、气骨导差情况进行观察并记录。（3）对患者随访2年，记录两组并发症发生率及复发率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床治疗总有效率 本研究中，25例患者经治疗后为显效，48例患者为有效，2例患者为无效，治疗总有效率为97.33%。

2.2 术后术腔干耳时间、上皮化时间、术前后气导平均听阀、气骨导差情况 干耳时间上，患者平均时间为（3.26±0.33）周；上皮化时间上，平均时间为（7.25±0.71）周。患者术后气导平均听阀（32.45±3.46）dbHL显著低于术前（55.34±5.36）dbHL，差异有统计学意义（t=31.072，P=0.00）。术后气骨导差（25.34±2.33）dbHL显著低于术前（35.45±3.36）dbHL，差异有统计学意义（t=21.413，P=0.00）。

2.3 并发症发生率 治疗后，仅有1例患者发生此类手术常出现的耳廓软骨膜炎、耳鸣、耳道口狭窄、面瘫、继发感染等并发症，其并发症发生率为1.33%。经2年随访未发现一例复发。

3 讨论

胆脂瘤型中耳炎会出现耳部长期持续流脓，有特殊恶臭，量多少不等，可在紧张部或松弛部后上方出现边缘性穿孔，并且能在穿孔处能见到鼓室内有豆渣样物质或灰白色鳞屑状，奇臭[10-11]。

临床上对中耳胆脂瘤患者在以前采用传统乳突根治术，该手术方式虽有一定效果，但若只进行此手术，不仅患者听力并未得到有效改善，且并发症较多，治疗效果不佳[12]。随着临床医学的逐渐发展，改良乳突根治术逐渐成为主流。该术是一种改良的乳突根治术，是在清除鼓窦入口、乳突腔及上鼓室病变组织的前提下，彻底清除病灶，不损伤或少损伤中、下鼓室内结构，开放全部气房，同时又保留了中耳的传音结构，增进患者听力的一种手术方法[13-14]。该术在术中不必保留外耳道后壁的完整性，根据患者具体情况行鼓室成形术，要求彻底清除病变组织，不触动中、下鼓室，骨链的完整应尽可能保留[15-16]。目前临床在治疗胆脂瘤型中耳炎时，通常将鼓室成形术与改良乳突根治术一起进行，在彻底清除病灶后，采用不同的术式，进行听骨链的重建，以达到保留患者听力的目的。手术要点在于彻底清除病变组织得同时，尽可能地减少对听骨链及鼓膜的损伤，若情况允许，尽可能地不要分开中鼓室和损伤黏膜及听骨链[17]。龚桃根等[18]研究表示，临床在进行改良乳突根治术时，在手术过程中需要注意的有：（1）改良乳突根治术可根据病变情况，在清除病变的基础上尽可能保存或改进听力。（2）严格执行无菌操作，避免软骨感染，术中应将软骨完全包住，避免外露软骨。（3）术中避免用探针或其他器械损伤鼓膜或听骨，以免损伤听力。（4）病灶组织应完全清除。清除病变组织是手术的前提，清除的是否彻底关系到手术成败的关键。若病变组织清除不够彻底，鼓室成形则毫无意义。胆脂瘤的包囊与周围骨壁连接紧密，大部分有半规管周围的小气房以及指状突伸入鼓窦、乳突，单纯使用肉眼无法准备分辨，须借助显微镜方能分辨清除，可用显微剥离子缓缓地伸至包囊下方，准备进行彻底清除，此时可用吸引器轻轻吸引，看清结构后再剥离。清除病变时，可能会发现前庭窗和蜗窗充满肉芽组织和或胆脂瘤上皮，此种情况往往出现在病变严重的中耳胆脂瘤患者中，临床在处理时，可一手拿钝头器械将镫骨固定，一手顺着镫骨肌腱方向向前刮出。刮起肉芽后，不可撕拉，用黏膜咬切钳将其分块切除，动作轻柔，避免损伤镫骨底板，造成化脓性迷路炎。如技术条件不成熟，不可盲目操作，可考虑暂不去除病变组织，宁可让其自然愈合。陆玲等[19]研究表示，改良乳突根治及鼓室成形术治疗优势如下：（1）手术操作时视野较好，患者耳部裸露，医师能准确把握手术操作技巧，能高效率的清除耳部胆脂瘤组织，进而降低复发率。（2）手术操作过程对外耳道皮瓣部位进行贴附处理，以及在手术腔内展开骨粉填充，能最大限度清理耳内上皮角化組织，减少干耳时间。（3）手术过程中医师可以根据患者具体情况进行处理，如是否进行矮鼓室修复重建，这样能尽可能地保留患者基本听力能力，效果较好时甚至能提升患者听力。（4）该手术能扩展患者耳道口直径，能够让乳突腔快速完成组织上皮化。杨博等[20]研究表示，中耳胆脂瘤患者在使用改良乳突根治及鼓室成形术治疗后，能显著提升治疗效果，其治疗总有效率可达97.00%左右，缩短干耳时间、上皮化时间，减少复发率，其复发率仅为1.00%。

为证实上述研究真实性，本院展开研究，现研究表明，在治疗总有效率上，有73例患者经手术治疗后症状恢复尚可，其治疗总有效率可达97.33%，干耳时间平均（3.26±0.33）周、上皮化时间平均（7.25±0.71）周，显著比往年传统手术治疗时少；患者术后气导平均听阀（32.45±3.46）dbHL显著低于术前（55.34±5.36）dbHL，差异有统计学意义（t=31.072，P=0.00）。术后气骨导差（25.34±2.33）dbHL显著低于术前（35.45±3.36）dbHL，差异有统计学意义（t=21.413，P=0.00）；患者仅有一例发生并发症，且经两年随访后，未发现一例患者复发。胆脂瘤型中耳炎治疗时以清除病灶为主，术后术腔耳道是否干燥决定手术效果，为此，干耳时间、上皮化时间决定手术效果，是恢复听力的前提与保障。结合本次研究发现，改良乳突根治及鼓室成形术能显著提升中耳胆脂瘤患者治疗效果，其治疗总有效率为97.33%，缩短干耳、上皮化时间，并发症发生率仅为1.33%，未发现有复发产生，这与杨博等[20]研究结果相符，证实该手术的有效性。本次研究中所存在的研究不足与局限性：（1）样本选取存在一定局限性，主要以2012-2015年的患者为初始样本，虽然按相应的标准进行了筛选，但所选取的标本是否合理有待商榷。（2）样本选取例数较少，临床可进一步扩大研究对象人数，提升准确性。

综上所述，胆脂瘤型中耳炎患者在进行改良乳突根治及鼓室成形术治疗后，不仅能提升治疗效果，缩短干耳时间、上皮化时间，还能减少术后并发症发生率、气导平均听阀及气骨导差，此治疗方法在临床上值得进一步推广使用。

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