基于“阳微阴弦”治疗慢性心衰的疗效研究*

郭 悦于 睿刘纯兴杜 涛何小倩

（1.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；3.沈阳军区总医院北方医院，辽宁 沈阳 110034；4.辽宁省沈阳嘉和医院，辽宁 沈阳 110087）

慢性心力衰竭是一种因多方面因素造成的心脏舒张及收缩能力严重下降的心血管疾病。通过针对全国各大医院心内科进行调查发现，每年我国因心衰而入院的患者大约占据了心血管疾病的25%以上，死亡率更是超过了42%，而慢性心衰的发病人群也开始向年轻化发展［1］。现代医学治疗本病多采用强心、利尿及扩冠药物，长期服用有损肝伤肾等不良反应［2-3］。《金匮要略》在论述胸痹时提出“阳微阴弦”之理论，论治当从此立法。本研究依托国家中医药管理局立项的全国名老中医药专家传承工作室建设项目，基于“阳微阴弦”理论的研究，采用温阳利水法治疗慢性心衰，通过观察治疗前后的心率、心功能分级、Lee心衰疗效计分、脑钠肽（BNP）含量以及左心室射血分数（LVEF）等情况，并与西药治疗进行对比，观察“阳微阴弦”理论下的温阳利水法的治疗效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）纳入标准：参照《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》［4］及《慢性心力衰竭诊断治疗指南》［5］诊断标准，所有入选患者均符合诊断标准。纳入标准如下：（1）患者具有至少两项以上典型症状，如：心源性咳嗽、阵发性夜间呼吸困难加重、下肢浮肿、肺部湿性啰音、颈部静脉怒张等，且心功能分级至少在Ⅱ级以上；（2）年龄在40~76岁之间；（3）发病后未进行其他类似治疗；（4）患者临床表现出“阳微阴弦”之证：心悸、胸闷、气短、周身浮肿水肿等主证，兼见乏力、腰膝酸软、小便短少、水走肠间沥沥有声之症等次证，舌淡胖苔白滑，脉细沉；（5）患者对该研究签署知情同意书。2）排除标准：（1）患有严重的心脑血管疾病，如急性心衰、急性心肌梗死等；（2）妊娠期或哺乳期妇女；（3）对治疗药物过敏者；（4）患有自身免疫力低下、严重血液疾病、肝肾功能失常或精神障碍者；（5）不能遵医嘱按时服药者；（6）中药过敏者；（7）研究者认为不适宜参与本研究者。1.2 临床资料 选取2016年7月至2017年6月期间在辽宁中医药大学附属医院及附属二院确诊为慢性心衰的患者140例，所有纳入患者均经院内伦理委员会同意，采用随机数字表法将患者随机分成对照组和观察组各70例。对照组男性38例，女性32例；年龄40～75 岁，平均（55.34±18.21）岁；病程 2～10 年，平均（4.28±1.01）年；高血压21例，冠心病9例。观察组男性39例，女性31例；年龄41～76岁，平均 （56.20±18.56）岁；病程 1～11 年，平均（4.44±1.10）年；高血压19例，冠心病11例。两组一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）对照组予呋塞米片（上海朝晖药业有限公司生产，国药准字H31021074，规格20 mg），20 mg/d，每日1次；琥珀酸美托洛尔缓释片（Astra Zeneca AB公司生产，国药准字J20100098，规格47.5 mg）47.5 mg/d，每日1次口服治疗。2）观察组予温阳利水方（组成：黄芪 30 g，人参 15 g，附子 10 g，桂枝 10 g，葶苈子 10 g，赤芍 10 g，白术 10 g，茯苓 10 g，干姜 5 g，炙甘草10 g，由辽宁中医药大学附属医院中药制剂室提供）。将中药浸泡于1 L水中30 min后置于大火上煮开后变小火煎煮30 min，收汁至300 mL，平均分为3份，嘱患者于每日早、中、晚饭后30 min温服。分别对两组患者进行为期3周的连续治疗。

1.4 疗效评定 1）心功能分级。遵照美国心脏病学会NYHA对心功能的分级［6］，将患者的心功能进行Ⅰ~Ⅳ级的分级：若患者患有心脏病病史，但在一般活动时不会引起心悸、胸闷、气短等症状的发生，即为Ⅰ级；若患者患有心脏病病史，在静息状态时无明显症状，但在正常活动时会引起心悸、胸闷、气短等症状的发生，即为Ⅱ级；若患者患有心脏病病史，在静息状态时无明显症状，但在轻度活动时会引起心悸、胸闷、气短等症状的发生，患者活动受到限制，即为Ⅲ级；若患者患有心脏病病史，在静息或安静状态时就会发生心悸、胸闷、气短等症状，患者丧失了正常的生活和活动能力，即为Ⅳ级。2）Lee心衰疗效计分［7］。对慢性心衰患者常见临床症状按呼吸困难、肺啰音、浮肿程度、肝脏大小、颈静脉怒张情况、胸水程度等方面进行分类的计分统计，无症状为0分，轻度为1分，中度为2分，重度为3分。满分为18分，若积分小于6分说明轻度心衰；若积分在6~12分说明中度心衰；若积分大于12分说明重度心衰。3）心率、BNP含量以及LVEF的测定。对患者进行彩色多普勒超声检查、血浆BNP的测定以及24 h动态心电图监测，对心率、BNP含量以及LVEF进行测定。

1.5 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（±s）表示，应用独立样本t检验或方差分析，计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后心率比较 见表1。两组治疗后的24 h平均心率与本组治疗前比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；治疗后观察组与对照组结果比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组治疗前后24 h平均心率比较（次/min，±s）

表1 两组治疗前后24 h平均心率比较（次/min，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组 别 n 治疗前 治疗后观察组 70 88.02±12.16 72.52±10.53*△对照组 70 89.45±12.03 81.03±10.06*

2.2 两组治疗前后心功能分级比较 见表2。经过治疗两组患者心功能分级均有所改善，观察组治疗后与对照组比较，心功能评级Ⅰ级增多明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组治疗前后心功能分级比较（n）

2.3 两组治疗前后Lee心衰疗效计分比较 见表3。两组经过治疗后Lee心衰疗效评分计分明显降低（P＜0.05）；治疗后观察组较对照组改善更为明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 两组治疗前后Lee心衰疗效计分比较（分，±s）

表3 两组治疗前后Lee心衰疗效计分比较（分，±s）

组 别 n 治疗前 治疗后观察组 70 15.49±4.10 3.17±1.01*△对照组 70 15.33±4.12 8.51±2.26*

2.4 两组治疗前后BNP含量及LVEF比较 见表4。经过治疗后两组BNP含量及LVEF均得到了较大程度的改善，与治疗前组内比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；且观察组BNP含量及LVEF改善较对照组更为明显，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

慢性心衰根据其临床表现归属于中医学 “胸痹”“心悸”“虚劳”等范畴。《素问》云“脉痹不已……内舍于心……心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”。说明了本病的病机是本虚标实，与心肾关系密切，心肾阳虚为本，瘀血、水饮为标。而《金匮要略》中关于胸痹的发病提出“阳微阴弦”之理论。阳微脉反映出机体正气不足，心阳、肾阳不充，胸阳不振，气血运行无力，而发心悸、胸闷、气喘等症；阴弦脉反映出机体阴实，阴寒邪胜，水饮内停，而发为水肿。“阳微阴弦”虽为脉相，却是对本病病机的高度概括，故慢性心衰的治疗中医辨证均可从 “阳微阴弦”（阳虚水泛证）之角度进行遣方用药。《类证治裁·胸痹》云“胸痹胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也”。故治疗应立足于温补阳气、利水化饮。基于“阳微阴弦”之理论，采用温补阳气、利水化饮之法，自拟温阳利水方治疗慢性心衰。温阳利水方主要由黄芪、人参、附子、桂枝、葶苈子、赤芍、白术、茯苓、干姜及炙甘草等组成，是由四逆汤联合参芪汤化裁而成。方中以大补元气之黄芪及补气宁心益智，养血生津之人参共为君药，黄芪具有提高人体免疫的作用［8］，人参皂苷为人参的主要成分，具有抑制中枢兴奋性，降低心率，扩冠、降低血压、抗血小板聚集等作用［9］，黄芪、人参相须为用，益气健脾，补阳利水。臣药为附子、桂枝、干姜，其中附子辛甘大热，为回阳救逆之要药，干姜辛温，与附子一散一守，加强温里的功效，同时提高中枢神经的兴奋性，有扩冠、抗炎、强心、利尿［10］，桂枝微温，具有温阳利水，温通经络的作用，且附子中含有大量的消旋去甲基乌药碱，具有很强的扩张血管、防止心肌缺血、防止血栓形成的功效［11］，桂枝以助附子温阳的功效，可通过加快局部血流速度来防止心肌缺血的发生［12］。葶苈子具有泻肺利水的作用，能够强心、利尿［13］，诚如《本草求真》云“葶苈辛苦，大寒，大泻肺中水气膹急，下行膀胱”；赤芍具有凉血化瘀止痛的作用，降低心肌耗氧量，改善微血管的通透性，降低门脉压力［14］；白术具有补脾气、利水化湿的作用，可通过提高人体免疫功能，防止某些疾病的发生，具有保肝补肾利尿的作用［15］，茯苓性平具有利水化瘀的作用，为中药中的平剂，可加强心肌收缩能力，具有保护心肌的作用［16］。葶苈子、赤芍、白术、茯苓共为佐药，炙甘草为使调和诸药，诸药合参，具有补虚祛邪，温阳利水的作用。

表4 两组治疗前后BNP含量及LVEF比较（±s）

表4 两组治疗前后BNP含量及LVEF比较（±s）

组 别 时 间 BNP（pg/mL） LVEF（%）观察组 治疗前 556.87±102.53 35.34±9.06（n＝70） 治疗后 301.64±82.54*△ 45.88±10.44*△对照组 治疗前 540.13±100.12 35.44±9.12（n＝70） 治疗后 440.52±90.58* 38.87±10.50*

心率反映了机体对于外部环境及自身内部情况的适应能力，是由心血管及血液系统等共同作用的结果，当机体某一系统或器官的生理功能发生损伤后，心脏的功能易受到影响，往往通过心率加快或降低的方式表达出来。当心衰发生后，心脏的排血量受到阻碍，导致局部组织的灌注失常，进而加重了对心脏的负担，加快了心脏失代偿性的形成。本研究结果中治疗前后心脏的失代偿情况两组患者在治疗后24 h平均心率均低于治疗前，且观察组患者的下降幅度较西药治疗组更为明显，说明观察组对心率的改善效果更优。心功能分级是对心衰患者活动情况与心功能之间关系的测评，是临床中对于慢性心衰患者进行功能测评的最基本的量表，而Lee心衰疗效计分法则是研究者通过对慢性心衰患者临床症状进行统计分析后［17］，选出较为典型的常见的症状，再将症状按照严重程度进行数字化评估，使患者的病情严重程度表达更加清晰的体现，有助于医务工作者对于患者病情轻重的了解及有效治疗方案的制定。本研究中经过治疗后两组指标均有所改善，而观察组改善更为明显，说明了在改善慢性心衰患者心功能和临床症状方面，温阳利水方效果显著。BNP广泛分布于心、肺、脑等人体主要器官中，以心脏中的心房及心室分泌最为明显，具有扩张血管、减缓心肌肥厚速率、抑制SNS等作用，当心肌受损后BNP的含量会随之增加以保护心肌，因此，临床中常用BNP含量的测定来判断心衰的严重程度。LVEF即心脏超声左室射血分数。根据国际联合医学会推荐，LVEF是目前对心衰评价较为简便、客观、公正的指标，当患者的LVEF降低，心肌细胞的死亡率就会为之增高，心肌损伤的严重程度越为严重，患者的死亡率也越高。BNP及LVEF的检查是现代医学中对于心衰判断最常见的方法［18］。研究中两组患者在治疗后BNP及LVEF水平调节均好于治疗前，且观察组患者的改善程度较对照组更为明显。说明温阳利水中药能够影响LVEF和BNP，延缓心肌损伤，提高心脏功能。

综上所述，《金匮要略》中提出的“阳微阴弦”理论，能够指导对慢性心衰的治疗，灵活应用“阳微阴弦”之理进行辨证论治本病，能够取得的较好的临床效果，温阳利水方能够调节慢性心衰患者的心率、改善相关临床症状，直接影响BNP和LVEF达到治疗目的，对临床治疗慢性心衰及对“阳微阴弦”的理解应用具有“抛砖引玉”之作用。