自拟解毒升白汤治疗乳腺癌化疗后相关性恶心呕吐的临床观察

李 臻 余 军 邱恩毅

（浙江省温州市中心医院，浙江 温州 325000）

乳腺癌（BC）作为发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤，严重危害女性的身心健康，其发病率已跃居于女性恶性肿瘤的第1位［1］。而化疗作为当下治疗恶性肿瘤的重要方式之一，在临床应用时其毒副作用的报道是屡见不鲜［2］。而化疗相关恶心呕吐（CINV）作为患者经过化疗后最为多见的消化系统反应，若无预防呕吐的治疗措施，将会有70%～80%患者出现CINV，即使应用预防性止呕药物，仍会有20%患者的临床呕吐症状不会得到缓解［3］。在中医学来说，CINV又可归类于“呕吐”的范畴，而在其分型中以痰饮内阻型与CINV的描述最为相近，其病机主要是以癌病日久而致素体亏虚、脾胃运化不利、痰饮水湿内停为本，以外来毒邪损伤脾胃、气机升降失司、胃气上逆为标，所以其治法应遵循“标本兼治”的治疗原则［4］。基于以上多种原因，笔者自拟解毒升白汤治疗CINV，以观察其疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：①符合《中国常见恶性肿瘤诊治规范》［5］对BC的诊断标准，且在进行化疗后发生各种类型的CINV；②符合《中医内科学》［4］对痰饮内阻型呕吐的诊断标准。2）辨证标准：①主症：初时呕吐物可为食物残渣，后多为清水痰涎，午后有甚，精神不振，头晕目眩；②次症：兼见胸脘痞闷、心悸纳差、不思饮食、便溏、舌苔白腻、舌边可有齿痕、脉弦滑；或兼见恶寒发热、头身疼痛、舌红；或兼见面色少华、倦怠乏力、四肢不温。3）纳入标准：①两组病例均切合于相应的诊断及辨证标准；②入院时均经过病理学或细胞学检查，明确诊断为 BC 的患者；③卡氏评分（KPS［6］）≥70分的患者；④预计生存时间≥3个月的患者；⑤患者年龄在18周岁以上，且生命体征稳定；⑥据末次化疗时间≥3周的患者；⑦可接受≥2个周期相同化疗方案的患者；⑧患者及家属均自愿加入本项临床试验。4）排除标准：①未有明确诊断的患者；②虽诊断为BC，但伴有肠梗阻、脑转移、尿潴留等问题的患者；③KPS＜70分的患者；④在进行化疗前24 h内发生恶心呕吐的患者；⑤合并有严重的多系统原发性疾病的患者；⑥能够对于多种药物发生过敏反应的患者；⑦合并有明显的抑郁症或严重的嗜酒、吸毒、滥用精神性药物等精神状态异常的患者。

1.2 临床资料 选取本院肿瘤科于2017年1月年12月收治的BC住院患者74例，按就诊顺序编号随机分为联合组与基础组各37例。两组病例在年龄、病程、ECOC评分、肿瘤类型、化疗方案等一般情况比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般情况比较［n（%）］

1.3 治疗方法 化疗方案：两组病例均同一组高年资医师参照《临床肿瘤内科学》［7］给予制定方案，其中EC化疗方案为环磷酰胺500 kg/m2与表柔比星75 kg/m2；而AC化疗方案为环磷酰胺500 kg/m2与多柔比星60 kg/m2；以21d为1个化疗周期，供需治疗2个周期。基础组：本组病例在严格遵照规定化疗方案的基础上，参照《肿瘤治疗相关呕吐防治指南（2014 版）》［8］，每个周期化疗开始的第1日至最后1 d，在化疗前30 min给予患者盐酸托烷司琼注射液 ［由西南药业股份有限公司生产，国药准字 H20041374，规格为 2 mg/支］，将5 mg注射液混入100 mL生理盐水中进行滴注；在化疗后30min给予患者盐酸甲氧氯普胺注射液 ［由成都倍特药业有限公司生产，国药准字H32021539，规格为10 mg/支］，将10 mg注射液混入100 mL生理盐水中进行滴注，每日1次。联合组：在除基础组的治疗外，另给予患者自拟解毒升白汤进行治疗，其药物组成包括：半夏 15 g，生姜 20 g，茯苓 15 g，桂枝 10 g，白术 10 g，山慈菇 5 g，山豆根 5 g，大枣 15 g，黄芪 15 g，麦门冬10 g，人参10 g，甘草5 g，将以上中药浸泡2 h后煎煮浓缩后取汤100 mL，早晚各50 mL口服，每日1剂。两组患者均以5 d为1个疗程，共治疗2个疗程，在治疗前和每个疗程结束后设立1次随访，共3次随访。

1.4 观察指标及疗效评定 详细记录和分析治疗前及治疗后各疗程的临床症状及体征变化（如恶心程度、呕吐次数、呕吐频率等）；西医疗效标准［9］；中医证候疗效判定标准［10］；生活质量及体力状况（KPS 评分［6］）；血、尿、便常规检查及肝肾功能检查等指标的变化，对CINV患者治疗后恢复的影响。1）西医疗效标准（参照WHO提出的化疗药物毒性反应分级标准）：将化疗过程中患者发生的呕吐等消化道症状具体细分为0~Ⅳ度。0度：患者未出现消化道症状；Ⅰ度：患者出现呕吐，但并不影响进食及正常生活；Ⅱ度：患者出现短暂性呕吐，轻度影响进食及生活；Ⅲ度：患者出现呕吐需要相应治疗，可明显影响进食及生活；Ⅳ度：患者出现频繁性呕吐，且难以得到有效控制，不能进食。2）中医证候疗效判定标准。治愈：患者呕吐得到有效控制，临床症状均消失，且实验室检查的各项生化指标均恢复正常；好转：患者呕吐次数减少或间隔时间延长，临床部分症状消失，且实验室检查的各项生化指标均有所改善；未愈：各项临床症状均无改善或有加重，且实验室检查的各项生化指标未见明显变化。

1.5 统计学方法 应用SPSS22.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料结果以例数和百分率表示，组间比较采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组各时间段呕吐情况西医疗效比较 见表2。在总治疗前，两组患者呕吐分级情况相比，其差异并无统计学意义（P＞0.05）；在第1疗程完成时，除Ⅳ度呕吐外，联合组患者在其他呕吐分级情况均优于基础组患者（P＜0.05）；在第2疗程完成时，联合组患者在0度呕吐方面明显优于基础组患者（P＜0.01），在Ⅱ度呕吐呕吐方面亦优于基础组患者（P＜0.05）；在完成第1疗程治疗后，联合组患者与治疗前相比，在除0度、Ⅰ度、Ⅲ度呕吐方面均有一定程度的改善（P＜0.05），而基础组患者无明显变化（P＞0.05）；在完成第2疗程治疗后，联合组患者与治疗前相比，在除0度、Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度呕吐方面均有一定程度的改善（P＜0.05），与第1疗程相比，在除0度、Ⅰ度、Ⅲ度呕吐方面均有一定程度的改善 （P＜0.05），而基础组患者与治疗前相比，在除0度、Ⅰ度、Ⅲ度呕吐方面均有一定程度的改善（P＜0.05）。

表2 两组各时间段呕吐情况比较［n（%）］

2.2 两组经治疗后中医证候疗效比较 见表3。在总好转率方面，联合组患者与基础组患者相比，有一定程度地改善（P＜0.05）；而在治愈例数方面，联合组患者与基础组患者相比，有显著改善（P＜0.01）。

表3 两组经治疗后中医证候疗效比较［n（%）］

2.3 两组不同疗程KPS评分比较 见表4。经过第1疗程的治疗后，联合组患者的KPS评分与治疗前相比，未见明显变化（P＞0.05），而基础组患者的KPS评分与治疗前相比，有一定程度地降低（P＜0.05），且两组患者的KPS评分相比，有明显的差异（P＜0.05）；经过第2疗程的治疗后，联合组患者的KPS评分与治疗前相比，有一定程度地降低（P＜0.05），而基础组患者的KPS评分与治疗前相比，有很大程度地降低（P＜0.01），且两组患者的KPS评分相比，有显著的差异（P＜0.01）。

表4 两组不同疗程KPS评分比较（分，±s）

表4 两组不同疗程KPS评分比较（分，±s）

与治疗前比较，*P＜0.01，#P＜0.05

组 别 n 第2疗程联合组 37 81.26±7.79#基础组 37 71.68±11.34*治疗前 第1疗程85.13±8.72 83.37±8.31 83.74±9.23 77.63±10.56#

3 讨 论

在最近几年内，随着人们饮食结构与生活方式的转变，BC的发病率日渐增多，而化疗作为化学药物治疗的简称，与手术、放疗一起并称癌症的三大治疗手段，其临床应用越来越广泛，由于其具有较大的细胞毒性，导致CINV的临床发病率亦随之迅速提高［11］。而CINV的发病机制，多是由于BC患者在化疗时所使用的药物严重刺激了胃肠道，使其释放了多种神经递质（包括：5-HT、P物质、多巴胺等），并与相应的受体（包括：5-HT3、NK-1、D2 等）发生结合，导致迷走神经与交感神经发生刺激，进一步使信号传入呕吐中枢，终致呕吐的发生，而其传递路径可分为两条，其一是通过血液与脑脊液直接刺激而传递，其二是通过感觉或神经因素刺激大脑皮质而传递［12］。而经大量研究发现，盐酸托烷司琼与盐酸甲氧氯普胺作为常用的止呕剂，一者可拮抗5-HT3受体，另一者可拮抗D2受体，来达到止呕的作用，但由于BC患者的机体内环境千差万别，可导致CINV发生的神经递质与受体种类繁多，使西医临床止呕药物的选择与应用困难重重［13］。

在中医学中，对于“呕吐”的认识由来已久，其名最早被记载于《黄帝内经》之中，且历代医家对其病因病机均论述颇为详尽，一般认为多是由于寒、湿、秽浊等外感邪气内犯脾胃或饮食不节、情志失调、久病体虚等因素错杂相合而成，脾失健运，胃失受纳，营卫之气运行失调，外感实邪趁虚而入，停聚于局部，致使胃失和降，气机上逆而发［4］。而在现代医学中所述的CINV，按其症状应归属于呕吐中的痰饮内阻型，其病因病机多由于BC患者化疗时，感受外来药物毒邪而损伤脾胃，使脾不运化，饮停于胃，胃失和降，胃气上逆，而致呕吐，同时由于BC患者多数会有内热之基础，热盛则阴伤，再加上部分患者因手术而耗伤气血，致使多数患者均存在气、血、阴、阳等虚弱的临床表现［14］。所以其证为典型的虚实夹杂之证，其治法应从扶正与祛邪两方面着手，扶正是指以健脾化痰、补养气血、阴阳并补为主扶助正气，而祛邪是指以疏邪解毒、和胃降逆为主祛邪外出，两者并用并重，以达到标本兼治之效。

在自拟解毒升白汤的组成上，以半夏与生姜为君药，半夏其味辛而性温，有燥湿化痰、降逆止呕之效，而生姜其味辛而性温，有解表散寒、温中止呕之效，素有“呕家圣药”之称，和两者之力以和中止呕；以茯苓、桂枝、白术、山慈菇、山豆根为臣药，其中茯苓、桂枝、白术配合使用，即可助君药化痰止呕之力，又可达温阳健脾、平冲降逆之能，而山慈菇与山豆根两药配合使用，即可达清热解毒、消痞散结之功，以清除BC患者内热之基础；以黄芪、大枣、麦门冬、人参为佐药，其中黄芪与大枣两药合用，以达补养气血之效，而麦门冬与人参两药合用，以达阴阳并补之能；以甘草为使药，即可解除半夏与山豆根药毒之性，又可调和诸药峻烈之性［15］。本方诸药相互配合使用，即可健脾化痰、补养气血、阴阳并补，以达扶正之效，又可疏邪解毒、和胃降逆，以达祛邪之功。

在治疗效果上，联合组患者所采用的新型治疗方式，相较于基础组的单纯西医治疗方式来说，不论是从两组患者的西医临床疗效或中医证候疗效的结果分析，还是从两组患者不同疗程的KPS评分的对照比较分析，自拟解毒升白汤联合止呕药的方式治疗CINV更为快速有效，再加上中药的毒副作用更小，适用范围更广，中医辨证个性化等诸多优点，进一步说明此种治疗方式对于CINV的治疗更具优势，但也存在着诸如辨证不清，药量难以把握，中药药物化学成分复杂等问题，需要进一步研究解决。