基于网络的综合医院—社区医院合作型培训在提高社区医护人员癌痛管理能力的研究分析

韩小超 叶启乐 顾叶春 林赛赛 朱仁武 夏贝贝 邵阿茜 张益明

[摘要] 目的 研究基于互聯网的合作型培训对于提高社区医护癌痛管理能力的价值。 方法 2015年1月～2016年5月，招募60名社区医护人员作为研究对象，随机分为实验组和对照组。实验组接受网络的综合医院-社区医院合作型培训，对照组接受传统的培训方法。培训结束后再选取2015年6月～2016年12月的相关社区负责的癌症患者180例作为患者研究对象，随机分于对照组与实验组护理人员进行癌痛管理，管理时间为6个月。6个月结束后比较两组护理人员癌痛管理知识、两组患者的NRS评分、对医护人员的满意度、患者的生活质量。 结果 医护人员癌痛知识方面，实验组得分显著高于对照组（P<0.05）；两组患者方面，实验组NRS评分显著低于对照组（P<0.05），实验组对医护人员的满意度显著高于对照组（P<0.05），两组患者的QLT-C30 V3.0中文版测评结果除在气促、腹泻和经济困难三个方面无差异性外（P>0.05），其他均是实验组优于对照组（P<0.05）。 结论 基于互联网的合作型培训能更好地提高社区医护的癌痛管理能力。

[关键词] 合作；培训；社区；癌痛管理；医护人员；NRS评分

[中图分类号] R4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）15-0135-04

Research and analysis of cooperative training for general hospital and community hospital based on network in improving the cancer pain management ability of community health care workers

HAN Xiaochao1 YE Qile2 GU Yechun2 LIN Saisai3 ZHU Renwu2 XIA Beibei2 SHAO A'qian2 ZHANG Yiming2

1.Supply Room， the Affiliated Wenzhou Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Wenzhou 325000， China； 2.Department of General Surgery， the Affiliated Wenzhou Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Wenzhou 325000， China； 3.Department of Oncology， the Affiliated Wenzhou Traditional Chinese and Western Medicine Hospital， Zhejiang University of Traditional Chinese Medicine， Wenzhou 325000， China

[Abstract] Objective To study the value of cooperative training for general hospital and community hospital based on network in improving the cancer pain management ability of community health care workers. Methods From January 2015 to May 2016， 60 community health workers were recruited as research subjects and randomly divided into experimental group and control group. The experimental group received the general hospital-community hospital cooperative network training， the control group accepted the traditional training methods. After the training， 180 cancer patients who were in the charge of the relevant community from June 2015 to December 2016 were selected as the study subjects. Patients in the control group and experimental group were randomly assigned to cancer pain management for 6 months. After 6 months， the pain management knowledge of two group nursing staff was compared. The NRS scores of two groups of patients， the satisfaction of medical staff and the quality of life of the patients were compared. Results In the aspect of cancer pain knowledge， the score of experimental group was significantly higher than that of control group（P<0.05）. In both groups， NRS score of experimental group was significantly lower than that of control group（P<0.05）. The Chinese version of QLT-C30 V3.0 in both groups showed that the experimental group was better than the control group（P<0.05） except for three aspects： shortness of breath， diarrhea and economic difficulty（P>0.05）. Conclusion Cooperative training based on Internet can better improve cancer care management in community health care.

[Key words] Cooperation； Training； Community； Cancer pain management； Medical staff； NRS score

癌痛是恶性肿瘤患者最常见的症状，初期发生率约25%，晚期约80%，且越到后期，疼痛程度越重，严重影响癌症患者的生活质量[1-2]。癌痛患者不仅发生在医院，事实上，大部分癌痛患者是很多已回归社区的癌症患者，因而，社区癌痛管理在控制社区癌症患者疼痛方面发挥了重要的作用[2]。但当前相对一部分社区医护的癌痛管理能力仍不足，如不会评估疼痛、缺乏治疗方法、用药方面存在误区等[3-5]。因此，如何提高社区医护人员的癌痛管理能力成为一个重要问题。解决此问题的传统方法为集中、定点培训。然而，此方法受时间、地点的限制而影响其效果。本文以互联网为通讯手段，进行综合医院向社区医院的既培训又合作的方式来提高社区医护人员的癌痛管理能力，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 医护人员 2015年1月～2016年5月，招募60名社区医护（全科医生30名，护士30名）作为研究对象。纳入标准：①工作3年以上；②从事慢病管理的社区医护；③年龄≤45岁。排除标准：①违反研究方案的规定；②拒绝接受评价。分别将医生和护士利用随机数字法进行分组，分为实验组和对照组。两组在性别、年龄等一般资料无差异性（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.1.2 患者 选取2015年6月～2016年12月的相关社区负责的癌症患者180例胃肠癌痛患者作为患者研究对象。入选标准：纳入标准：①在二甲及以上级别医院病理证实为癌症；②患者已结束在医院的抗癌治疗而回家休养，病情稳定；③无高血压、糖尿病等严重并发症；④癌痛评分（NRS评分）>4分；⑤同意并配合本次研究。将患者通过不同的肿瘤类型随机分为实验组和对照组，每组各90例。实验组归实验组医护人员管理，对照组归对照组医护人员管理。实验组与对照组患者基本资料无差异性（P>0.05），具有可比性，见表2。

1.2 方法

1.2.1 对照组医护人员培训方法 以定时、定点学习班的形式进行培训，频率为每人半年培训1次，癌痛管理培训内容包括癌症、癌痛的基本知识、癌痛的干预方法（包括非药物与药物干预）及与癌痛患者和家属的沟通技巧等。在培训期间穿插随堂小测验。培训结束后即进行癌痛管理，每个癌痛患者的管理时间为6个月。

1.2.2 实验组医护人员培训方法 由1名专科主治医师和1名专科主管护师组成癌痛管理培训专家团队。（1）培训：通过手机微信群实施，频率为每人1次/6个月，由主治医师担负主要工作任务，由主管护师辅助工作。①培训前的准备：将所教学的内容包括癌症与癌痛基础知识、癌痛评估方法、癌痛的药物治疗方法（如吗啡滴定等）、癌痛非药物治疗法（如心理辅导法）及沟通技巧（包括与患者及家属沟通）等用教学PPT制作完毕，并录制授课视频。培训前1 d，主管护师将教学PPT发送给实验组成员，要求成员熟悉内容。②培训当天：首先播放授课视频，然后由主治医师进行在线答疑解惑，最后要求成员在线完成随堂练习（涵盖所有基本知识点，可以在PPT中获得答案）。对于个别未按时参加培训的成员，由主管护师联系后进行补课。（2）合作：培训结束即进行癌痛管理。在管理的过程中采用合作的方式进行，每个癌痛患者的管理时间为6个月。合作方式是通过手机微信群实施。①病例讨论：实施前1周由主管护师发布通知，要求成员准备病例，必要时协助成员对病例资料进行规范化整理。社区医护人员将自己所管理的癌痛患者的相关资料进行整理，并拿出癌痛管理的方法，再由综合医院的医护人员进行指导、分析和总结（必要时再次对一些知识点和管理技巧进行详细讲解）。频率为1次/月。6个月内要求每位成员的参加次数>6次。②在线会诊：成员若有疑难病例，可联系合作综合医院专家进行在线会诊。内容包括专家进行诊治指导以及必要时成员协助向上转诊。③向下转诊：合作综合医院专家的癌痛患者回归社区后，专家联系患者所在社区的实验组成员。交接后，社区医护人员负责患者在社区的癌痛管理工作，专家负责定期在线指导。

1.3 观察指标

1.3.1 医护人员癌痛知识评估 本研究组委托两名对本研究内容不知情的医护人员前往成员所在单位对两组成员进行评估。在最后一批癌痛患者管理满6个月后对两组进行癌痛知识评估。评估内容由癌痛管理的综合医院的专家出题，包括了整个培训过程中教授的癌痛管理知识点，并通过案例分析考察社区医护人员的实践管理能力。试卷采用100分制，得分越高，癌痛管理能力越好。评价人员监督成员独立闭卷答题。

1.3.2 癌痛患者相关指标 每个癌痛患者在接受癌痛管理6个月即进行以下指标评估：（1）NRS评分，评分越高，疼痛度越高，如0分为无痛，10分为剧痛。（2）按Likert 5级法评估对医护人员的满意度[6]，分为非常满意、满意、一般满意、不满意、非常不满意。（3）生活质量评分，采用QLT-C30 V3.0中文版进行问卷调查[7]，调查统计结果的5个功能维度（躯体功能、角色功能、认知功能、情绪功能、社会功能）和总健康得分越高，则患者的生活质量越高，反之越低；其他维度和条目（包括疲乏、疼痛、恶心呕吐、气促、失眠、厌食、便秘、腹泻、经济困难）得分越低，则患者生活质量越高。

1.4 统计学方法

将需要进行统计分析的数据用SPSS20.0软件进行统计学分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医护人员癌痛知识評估

两组医护经过培训后，试卷成绩分别为：实验组（70.17±10.12）分，对照组（63.68±11.33）分，两组对比结果差异有统计学意义（t=2.338，P=0.023），实验组显著优于对照组。

2.2 癌痛患者相关指标比较

2.2.1 患者NRS评分 两组患者在进行癌痛管理前，NRS评分无差异性（P>0.05），6个月后NRS评分两组均显著降低（P<0.05），但两组相比，实验组者的NRS评分显著低于对照组（P<0.05），见表3。

2.2.2 患者满意度 每个癌痛患者接受癌痛管理6个月即接受患者满意度调查，结果表明，实验组总满意度（78.89%）高于对照组（63.33%），差异具有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.2.3 患者生活质量评分 两组癌痛患者在6个月后进行的生活质量调查结果显示，两组患者除在气促、腹泻和经济困难三个方面无差异性外（P>0.05），其他指标均是实验组者优于对照组（P<0.05），见表6。

3 讨论

疼痛作为癌症患者最难以忍受的症状，大大降低了癌症患者的生活质量[8-9]。癌痛的管理在医院是一个重点，但因为有着医院专业设备和专业人员，其管理相对不是一个很大的难点[10]。然而，当患者回归家庭，癌痛的管理瞬间就失去专业地点与专业人员两个方面的支持，因此极易成为癌痛管理的盲点和难点[11]。随着我国医疗卫生的改革，社区医疗的发展，为癌痛管理提供专业场所[12-13]。然而，社区医护人员癌痛管理知识不足[14]，鉴于此种状况，我国很多地区都加大对社区医护人员癌痛管理的培训[15]。最常见的培训方法是集中理论培训法，但是由于该方法缺乏必要的理论与实践相结合的机会，因此有诸多弊端：一是理论知识集中学习，属于瞬时记忆；二是理论无法与实践良好的结合；三是没有后续教学服务，特别是当医护人员自行管理癌痛患者时[16]。

本文所采用的对社区医护人员的培训方法规避传统几种理论培训的不足：一是理论知识的学习充斥着整个过程，将知识不断重复强化，利于良好的记忆；二是在教学内容当中有书面上的实践，如案例讨论等，在社区医护人员进行癌痛管理时，有现成的案例去真正实践；三是在合作这个过程当中，教学服务一直跟进，让教学有了延续性。从本文的研究结果来看，各种评估指标均证明其优势：通过试卷测试发现实验组的癌痛管理能力得分较对照组高，表明合作型培训能更好地提高社区医护的癌痛管理理论知识；通过评价所管理患者的疼痛程度和满意程度，发现实验组管理的患者的疼痛程度更轻、满意程度更高，表明合作型培训能更好地提高社区医护的癌痛管理实战能力。

分析上述结果的原因，我们认为是多方面的。首先，合作型培训更符合人的记忆规律：1个月后即进行时间活动可以更好地让人的记忆力发挥出来[17]。实验组在培训结束后即投入到癌痛管理的实践之中。此方法再加了“合作”一个元素。社区医院在发挥培训记忆力的同时继续接受着指导医院的指导，如参加首次病例讨论，讨论和合作中的知识回顾显然能更多地保存学习记忆量，并且在合作之中可以得到更多的改正错误做法的方法，甚至能从中得到更适合社区医护人员的癌痛管理方法。高圆圆等[18]所在的综合医院和社区医院合作进行慢病管理，结果社区医护的慢病诊治能力得到了明显提高，这与本研究的结论基本一致。另外，此种培训方法更容易让综合医院的“教者”和社区医护人员的“学者”接受，并且还能加深彼此的感情，为以后的癌痛管理能力的提升起着良好的铺垫。第三是癌痛患者在社区与综合医院均有医护人员的照料，其病情更容易得到有效的知晓与处理，符合我国公共卫生管理的“便民”宗旨[19]。第四，该方法是建立在互联网（包括移动互联网）的通讯方式上。互联网其超强的便利性将综合医院的医护人员的“教”与社区医护人员的“学”联系在一起，可随时随地无障碍交流。随着我国医药卫生的改革，在社区医院中，互联网的使用已经全部普及；在社区医护中，智能手机和微信软件的使用率也接近100%，因此通过微信进行合作培训易得到广泛的接受。研究过程中亦未发现受训成员因为交流方式的原因退出本研究。基于互联网的合作型培训也具有良好的社会经济效益。基于互联网的合作型培训避免了受训成员的长途跋涉，节省了出行时间和交通费用。如有学者应用QQ群进行体检延伸服务，大大地降低费用，这与本研究是基本一致的。

本研究组已将这种基于互联网的合作型培训模式应用在社区医护的多种专业培训中，均取得了良好的成效。相信这种模式值得更多地方、更多医疗单位尝试应用，有助于推动社区医疗的发展。

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（收稿日期：2018-01-19）