补充维生素D、钙剂对临床根除幽门螺杆菌疗效影响的观察

尹燕楠，刘毅毅

（潍坊医学院，山东 潍坊 261053）

0 引言

幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，Hp）是一种在自然人群中广泛传播的病原体，感染可导致胃粘膜出现急性或慢性活动性炎症，进而促使萎缩性胃炎、消化性溃疡、胃癌等疾病的发生，是胃癌较确切的Ⅰ类致癌原。据统计全球约有一半的人群感染Hp，而中国是感染人口最多的国家之一[1]。世界卫生组织将Hp感染定义为传染性疾病，这使临床上Hp的广泛根除有了很强的理论依据。幽门螺杆菌感染患者中，以质子泵抑制剂为主的基础一线治疗的幽门螺杆菌根治率逐年下降。根据Song Z等全国性调查发现∶抗生素耐药率：左氧氟沙星为33.5%，克拉霉素为37.5%，甲硝唑67.2%[2]。我们将面临无药可用的境界，如何提高根治Hp有效率成为了关注热点。脂溶性维生素D（Vitamin D，Vit D）通过与维生素D受体（Vitamin D receptor, VDR）结合进而发挥生物学作用，日本学者Ikezaki H发现维生素D摄入量与幽门螺杆菌根除治疗的成功率有关[3]，但具体机制尚未明确。钙作为维生素D的效应分子，也被发现在与各种感染相关。本研究将随访观察两者对根治Hp疗效的影响，探索临床治疗新的突破点。

1 材料与方法

1.1 病例选取及分组

本实验选取2015年12月至2017年6月在潍坊医学院附属医院消化内科接受检查诊断为幽门螺杆菌感染并接受根除治疗的中老年患者285例（为使实验组和对照组年龄组成相近选取年龄45-70周岁患者）。日常规律补充维生素D和（或者）钙剂175例患者为实验组，其中分为单纯补充维生素D组49例，年龄（54±2.37）周岁，女性32例，男性17例；单纯补充钙剂组85例，年龄（53±3.41）周岁，女性49例，男性36例；同时补充维生素D和钙剂组41例，年龄（54±1.87）周岁。未服用维生素D和（或者）钙剂组患者110例为普通对照组，年龄（53±2.44）岁，女性58例，男性52例。

1.2 Hp感染诊断标准

患者停用质子泵抑制剂（PPI）14天及以上，停用抗生素和（或）铋剂4周及以上，检测前空腹6小时以上，①14C尿素呼气实验（14C-UBT）检测为阳性（检测过程保持安静）：检测器材为养和医疗YH04E,DPM值≤99为-，≤149为不确定结果，≤449为+，≤1499为++，≤2499为+++；②13C尿素呼气实验（13C-UBT）：检测器材为养和医疗YH08，DOB值≥4.0为阳性；③胃镜检查活检快速尿素酶实验（RUT）检测为阳性；④胃镜活检病理检查报告为Hp感染。

1.3 患者纳入标准

2015年12月至2017年6月期间于潍坊医学院附属医院消化内科就诊患者，因特殊病情需要或自发规律服用维生素D及其类似物（如骨化三醇）和（或）各种钙剂至少3个月，在我院诊断为Hp感染需要根除治疗且不符合排除标准的。经收集病人信息发现补充维生素D和（或）钙剂的患者年龄集中在45岁以上，为防止实验组和对照组受年龄组成差异影响实验准确性，均选取45-70周岁患者。患者标准14天四联或者三联Hp根治疗程结束后4周进行相应复查，随访观察未复查患者排出实验。

1.4 排除标准

①服用质子泵抑制剂（PPI）14天以内，抗生素和（或）铋剂4周以内的患者；②合并有严重急性和/或慢性感染性疾病、恶性肿瘤、严重慢性消耗性疾病的患者；③近期内有感染、发热、重大创伤或手术的患者；④胃大部切除术后或者近期有上消化道出血病史的患者；⑤严重肝、肾疾病影响药物代谢的患者；⑥有免疫系统疾病影响自身免疫力或者服用免疫抑制剂的患者。

1.5 疗效判定

标准杀菌疗程后复查结果为阴性患者判定为根治，复查结果较诊断结果好转（如由强阳性感染转为阳性感染）患者为有效，余患者判定为无效。

1.6 数据处理与分析

采用SPSS 20统计软件进行统计学分析，计数资料的比较采用χ2检验、Fisher 确切概率法，等级资料比较采用Kruskal-Wallis检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 幽门螺杆菌根治率与患者临床特征之间的关系

幽门螺杆菌根治率与患者的年龄、性别无关，与患者的文化程度、接受的根治方案相关（表1）。潍坊地区幽门螺杆菌根治率低于国内报告水平（大于90%），可能原因与样本量偏小、统计分析方法不同有关。

表1 幽门螺杆菌根治率与患者临床特征之间的关系

2.2 维生素D、钙剂对根治幽门螺杆菌疗效的影响

单纯补充维生素D及补充维生素D加钙剂组根除率分别为85.7%、87.8%，这2组都可以提高HP根除率，该差异具有统计学意义（P＜0.05），单纯补充钙剂对根除幽门螺杆菌影响不大，补充钙剂可能对维生素D的抗感染起到了促进作用，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 维生素D、钙剂对根治幽门螺杆菌疗效的影响

2.3 维生素D补充疗程对幽门螺杆菌根除率的影响

本研究收录患者服用维生素D及其类似物疗程不同，对比单纯服用维生素D组和维生素D+钙剂组患者发现服用疗程≥12个月幽门螺杆菌的根治效果提高，但差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 服用维生素D疗程对根治幽门螺杆菌疗效的影响

3 讨论

目前，临床实践过程中根除幽门螺杆菌的抗生素种类较少，耐药性有增长趋势，这是根除HP治疗失败的重要原因，因此寻求经济、有效的补救措施成为本研究关注的重点。早在Nasri H的研究发现血清25-OH维生素D水平与血清Hp特异性IgG抗体滴度之间存在显著正相关，表明维生素D类似物可能有抗HP作用[4]。本研究直接观察临床应用维生素D和钙剂的治疗效果，更加直观有说服力。研究发现患者的文化程度及接受的根治方案对治疗效果有明显影响（见表1），患者接受的教育程度越高意味着对疾病和治疗的认识度高，相应的依从性越好，根治率也就越高。传统四联方案在幽门螺杆菌感染患者中根治效果明显优于传统三联方案，这也与国内外最新指南不谋而合[5]。相反的，患者的年龄和性别差异对幽门螺杆菌根治治疗的影响不大。同时研究结果也证实了补充维生素D可以提高中老年患者幽门螺杆菌根治率，长期补充维生素D组的中老年患者平均根治率85.7%较对照组的65.8%和单纯补充钙剂组71.8%有明显提高，且结果有统计学意义（见表2）。虽然同时应用维生素D及钙剂组根除率为四组之最，但与单独应用维生素D组的差异无统计学意义，补充钙剂对维生素D是否有协同作用还需进一步探究。同时单独应用钙剂增益效果也并不明显，差异无统计学意义，本研究没有发现补充钙剂对幽门螺杆菌根除治疗有明显的影响。根据本研究结果（表3）推测维生素D的抗幽门螺杆菌作用可能受用药时间影响，但结果无统计学意义。可能与用药剂量较小，观测时间不够长有关，这就需要以后的研究进一步探讨。

维生素D在抗感染免疫中起重要作用,可能与清除微生物感染和减轻组织损伤相关。探讨维生素D抗菌机制之一可能是通过Hp抗原作用于细胞膜上的Toll小体（Toll-like receptors，TLRs）参与介导的先天免疫实现的。激活的Toll受体增加VDR基因和CYP27B的表达，而后者又可以促进25-OHD3向更具生物学活性的1,25-(OH)2D3转化，1,25-(OH)2D3通过结合已被调高的VDR表达大量抗菌肽（Cathelicidin antimicrobial peptide，CAMP）来增强感染巨噬细胞和单核细胞抵抗菌的能力[6]。Koichi Hosoda等[7]进一步证实维生素D3分解产物（VDP1）可以通过诱导Hp的细胞膜结构的破坏并最终裂解细菌细胞而对Hp施加抗菌作用。此外，维生素D3能够直接通过调控周期蛋白依赖性激酶2(cyclin-dependent kinases2，CDK2)和p53基因下游的细胞周期素依赖性激酶抑制基因p21致使G1期细胞周期中止[8]。同时Hp感染也反过来影响维生素D的代谢，据Antico研究幽门螺杆菌胃炎患者的25-OHD平均水平为11.1±8.4ng/mL（CI7.5-14.7）与健康受试者21.3±12.2ng/mL（CI19.7-22.9）相比明显减少，可能机制系宿主对慢性幽门螺杆菌感染的反应是Th1型，参与对胃上皮损伤的诱导，维生素D的缺乏不能有效将Th0分化成Treg并调节核因子κB和早期反应转录因子激活蛋白1的分泌可能促进Th侵略[9]。维生素D已被大量研究证实具有广泛的免疫调节作用，但目前尚无研究发现钙具有抗感染作用。

同样的幽门螺杆菌也会影响机体钙离子稳态，Hp感染人胃腺癌上皮细胞（AGS）可使钙离子相关蛋白钙网织蛋白CRT和钙离子结合蛋白CALNUC磷酸化程度发生变化，通过钙离子通路影响细胞增殖或凋亡[10]。但本研究未发现补充钙剂对治疗幽门螺杆菌感染有明显促进作用，可能与实验的设计及统计方法有关。

综上所述，目前中国幽门螺杆菌感染亟待发现有效的措施提高根治治疗效果。其中提高患者的治疗依从性，合理选择适合患者的根治方案是临床治疗的重点。长期补充维生素D可以提高根治幽门螺杆菌效果，但补充钙影响不大，这将是临床治疗幽门螺杆菌感染新的研究方向。