鲍曼不动杆菌院内感染的危险因素和耐药性分析

姚林伶 罗朝军 冯广贵

鲍曼不动杆菌系非发酵革兰阴性杆菌, 是医院感染的重要病原菌, 主要引起呼吸道感染, 也可引发菌血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎、手术部位感染等多种致命性感染。研究资料显示［1-3］：该菌对第三代和第四代头孢菌素的耐药率已达63.0%～89.9%, 对四种氨基糖苷类和环丙沙星的耐药率菌达96.3%。且该菌对常用抗生素的耐药率有逐年增加的趋势, 引起临床医生和微生物学者的高度关注。在院内感染中,鲍曼不动杆菌的分离率亦逐年升高, 已成为制约ICU院内控制并治疗感染的主要病原菌［4,5］。本课题就本院近年来ICU患者鲍曼不动杆菌细菌培养结果进行回顾性对比分析, 探讨本院ICU患者发生鲍曼不动杆菌院内感染的危险因素及其耐药特征, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年10月～2017年6月本院ICU收治的144例患者, 将72例鲍曼不动杆菌培养阳性患者作为研究组, 72例鲍曼不动杆菌培养阴性患者作为对照组。研究组男 42例 , 年龄 18～86岁 , 女 30例 , 年龄 16～89岁 ；对照组男40例, 年龄19～87岁, 女 32例, 年龄17～85岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 仪器与试剂 西门子全自动微生物分析仪(MicroScan WalkAway40 plus)和配套试剂。

1.3 方法

1.3.1 资料收集方法 回顾性查阅并总结分析两组病例,查找并记录包括入住ICU时间、白蛋白测定、格拉斯哥昏迷评分(GCS)＜8分、1个月内再次手术、使用广谱抗菌药物≥7 d、使用激素、侵入性医疗操作、输血等因素与导致鲍曼不动杆菌感染的内在联系, 对鲍曼不动杆菌药敏结果进行耐药性分析。

1.3.2 标本采集和细菌鉴定 患者痰液、尿液、血液、伤口分泌物、引流液等标本采集后及时送检, 细菌室按照《全国临床检验操作规程》(第3版)进行涂片、培养以及鉴定,同一患者相同部位培养出相同菌株, 只记录首次菌株。

1.3.3 细菌药敏试验 西门子全自动分析仪配套药敏MIC法, 部分药敏按照美国“临床实验室标准化协会”2012推荐的K-B纸片扩散法进行, 质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853, 由广东省临床检验中心提供。

1.4 观察指标 观察两组患者入院时间长短、广谱抗菌药物使用时间、侵入性医疗操作等因素, 并进行回顾性对比分析, 探讨ICU住院患者鲍曼不动杆菌感染危险因素, 同时采用K-B纸片法分析该病的耐药性。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件进行数据统计分析。计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验；相关因素分析采用Logistic回归分析。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组鲍曼不动杆菌院内感染标本分布情况 72例患者培养阳性标本依次为：痰液检出率80.56%, 尿液标本9.72%、伤口分泌物4.17%、血液2.78%、脑脊液1.38%、静脉导管1.38%。

2.2 鲍曼不动杆菌感染单因素分析 研究组入住ICU时间≥7 d、使用广谱抗菌药物≥7 d、侵入性医疗操作患者占比高于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。研究组感染时白蛋白＜25 g/L、留置尿管≥7 d患者占比高于对照组, 差异有统计学意义(P＜0.05)。两组昏迷 (GCS＜8分)、1个月内再次手术、使用激素、输血患者感染鲍曼不动杆菌比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 鲍曼不动杆菌感染单因素分析［n(%)］

2.3 鲍曼不动杆菌院内感染多因素分析 研究组鲍曼不动杆菌院内感染的高危因素与入住ICU时间≥7 d有关［OR=3.450, 95%CI(1.605, 7.416), P＜0.05］；与使用广谱抗菌药物≥7 d有关［OR=3.707, 95%CI(1.673, 8.214), P＜0.05］与侵入性医疗操作有关［OR=5.365, 95%CI(2.376, 12.116), P＜0.05］；与低白蛋白血症有关［OR=3.145, 95%CI(1.705, 6.436), P＜0.05］；与留置导尿管≥7 d有关［OR=4.374, 95%CI(3.176, 11.516),P＜0.05］。

2.4 鲍曼不动杆菌药敏结果 鲍曼不动杆菌对阿米卡星、阿莫西林克拉维酸、氨曲南、美洛培南等抗菌药物耐药率很高, 呈现出广泛多重耐药趋势。对大多数青霉素类、头孢类、碳青霉烯类和喹诺酮类抗菌药物耐药率均＞90%, 对头孢哌酮舒巴坦耐药率＞70%；对米诺环素耐药率为16.67%, 对替加环素耐药率为29.17%。

3 讨论

鲍曼不动杆菌是条件致病菌, 在机体抵抗力下降、免疫力缺损及抗生素的选择抑菌情况下, 鲍曼不动杆菌极易呈优势生长而成为病原菌［6］。其多重耐药性给ICU住院患者及普通免疫力低下患者抗感染治疗带来困扰, 患者一旦感染鲍曼不动杆菌, 可以选择的敏感抗生素种类有限, 影响患者原发病的治疗和预后, 病死率增加, 给临床抗感染治疗提出了严峻的挑战［7］。因此, 对鲍曼不动杆菌院内感染危险因素和耐药情况的探讨至关重要。

本研究对患者感染鲍曼不动杆菌危险因素方面发现：患者入住ICU时间≥7 d、使用广谱抗菌药物广泛使用≥7 d、侵入性医疗操作是导致鲍曼不动杆菌院内感染的高危因素,与国内相关报道一致［8］。其原因在于：鲍曼不动杆菌对紫外线及化学消毒剂有较强抵抗力, 常规消毒只能抑制其生长而不能杀灭, 一旦消毒剂挥发或失效后, 鲍曼不动杆菌活性恢复而形成了长期的病原菌污染源, 而抵抗力弱或有创伤的患者长期入住ICU可能被医务人员的手或消毒不彻底的医疗器械所带有的鲍曼不动杆菌侵入或种植, 感染再所难免。再者,ICU患者由于病情原因而频繁接受侵入性医疗操作包括人工气道建立或呼吸机使用, 普通消毒难以杀灭的鲍曼不动杆菌便借机进入人体而导致感染发生。为此, 减少侵入性操作、缩短患者入住ICU时间、针对性地纠正患者低白蛋白血症、合理使用抗生素等, 理应得到临床医生重视。

鲍曼不动杆菌院内感染标本分布情况：本院ICU感染鲍曼不动杆菌患者分离的标本以痰液为主, 占阳性标本的80.56%, 主要为下呼吸道感染, 与国内相关报道一致［9］其他占比分别为尿液标本9.72%、伤口分泌物4.17%、血液2.78%、脑脊液1.38%、静脉导管1.38%, 与患者住院期间所接受的医疗行为相关。通过对呼吸道分泌物培养出鲍曼不动杆菌的患者进行病例研究发现, 该类患者大都接受过气管插管、机械吸痰或气管切开等侵入性医疗操作, 提示这类操作有导致患者感染鲍曼不动杆菌的医疗风险, 应该引起临床重视；侵入性医疗行为导致鲍曼不动杆菌感染与医疗行为密不可分且与鲍曼不动杆菌有较强抵抗力及医院消毒不彻底有关联。

药敏结果方面, 鲍曼不动杆菌对抗菌药物耐药率均非常高, 具体表现在对大多数青霉素类、头孢类、碳青霉烯类和喹诺酮类抗菌药物耐药率均＞90%, 对头孢哌酮舒巴坦耐药率＞70%, 与文献报道相近［10］。鲍曼不动杆菌耐药机制比较复杂,但该菌通过产生抗菌药物灭活酶、靶位或者细胞功能改变、改变外膜屏及药物主动外排泵作等耐药机制得到公认。鲍曼不动杆菌的广泛而多重耐药的现象, 不仅有可能导致临床治疗失败, 进而导致危及患者生命的恶性事件发生, 提示临床医生依据药敏结果规范应用抗生素显得十分重要。

综上所述, 鲍曼不动杆菌是医院感染的重要病原菌, 其本身对消毒剂的耐受性及广泛而多重耐药现象, 给医院感控工作带来了严峻挑战, 针对上述导致鲍曼不动杆菌感染的高危因素, 有针对性的减少侵入性医疗操作等应对措施, 应该作为医院防止鲍曼不动杆菌感染的医疗行为规范。