改良Hyper-CVAD方案在中老年Ph阴性急性淋巴细胞白血病患者中的应用效果观察

尹镇钊 陈丹 叶惠成

急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)是一组异质性疾病［1］, 尽管现代强化治疗策略(包括造血干细胞移植)提高了年轻ALL患者的总体疗效, 但是对于中老年患者预后并未显著改善, 而且随着年龄增长, 疗效逐渐下降。本研究选取本院血液内科收治的中老年Ph阴性ALL患者48例, 比较分析改良Hyper-CVAD方案诱导化疗及常规Hyper-CVAD方案诱导化疗治疗的动态血糖指标及1年生存情况, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月～2016月12月在本院血液内科收治的中老年Ph阴性ALL患者48例, 随机将其分为改良组和常规组, 各24例。纳入标准：①所有患者均符合世界卫生组织2008年淋巴组织造血肿瘤诊断标准；②年龄均＞55岁；③总胆红素≤2倍正常参考值上限；丙氨酰转移酶及门冬氨酸转移酶≤2.5倍正常参考值上限；肌酐清除率≥50 ml/min。常规组中男13例, 女11例；平均年龄(63.42±16.68)岁。改良组中男12例, 女 12例；平均年龄(64.67±18.87)岁。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治疗方法 改良组患者采用改良Hyper-CVAD方案诱导化疗治疗。奇数疗程期间采用方案1, 偶数疗程期间采用方案2。方案1：第1～3天静脉滴注环磷酰胺300 mg/m2,1次 /12 h；第 1～4、11～14天 , 吡柔比星50 mg/m2, 第 4天；地塞米松40 mg/d；第4、11天, 长春地辛2～4 mg。方案2：第1天甲氨蝶呤1 g/m2；第2～3天, 阿糖胞苷1～2 g/m2(对于＞60岁的患者减量为0.5 g/m2), 1次/12 h。

常规组患者采用常规Hyper-CVAD方案诱导化疗治疗。方案1：先静脉滴注环磷酰胺300 mg/m2, 2次/d；第l～3天,于环磷酰胺静脉滴注开始时0 h及4、8 h, 分3次静脉推注美司钠600 mg/(m2·d)；第4、11天, 长春新碱2 mg；第4天,吡柔比星 50 mg/m2；第 l～4、1 1～14 天 , 地塞米松 40 mg/d。造血恢复后给予方案2：第1天, 甲氨蝶呤2 g/m2, 静脉滴注2 h, 后将其剂量降至0.8 g/m2, 静脉滴注22 h；第2～3天, 阿糖胞苷1.0～l.5 g/m2, 2次/d。于甲氨蝶呤治疗结束后12 h行静脉推注亚叶酸钙50 mg/m2, 1次/6 h, 共8次, 以降低甲氨蝶呤毒性。

所有患者均需中枢神经系统白血病的防治, 在此期间应给予维持化疗。两组治疗方案均根据方案1和方案2交替进行。治疗结束后第1年每3个月随访1次, 随访截止时间为2017年12月31日。

1.3 观察指标及判定标准 记录并比较两组患者随访1年后空腹血糖、外周原始细胞百分比、外周血白细胞数以及继发高血糖、复发、霉菌感染及1年生存情况。化疗期间高血糖标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L和(或)随机血糖≥10 mmol/L情况出现≥2次即可。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者随访1年后空腹血糖、外周原始细胞百分比以及外周血白细胞数比较 随访1年后, 改良组的空腹血糖、外周原始细胞百分比以及外周血白细胞数均显著低于常规组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者继发高血糖、复发、霉菌感染及1年生存情况比较 改良组中继发高血糖发生率8.33%以及霉菌感染发生率4.17%均明显低于常规组41.67%、33.33%, 差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组患者复发率及1年生存率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组患者随访1年后空腹血糖、外周原始细胞百分比以及外周血白细胞数比较( -x±s)

表2 两组患者继发高血糖、复发、霉菌感染及1年生存情况比较［n(%), %］

3 讨论

ALL在儿童中发病率最高, 预后最好, 所以有关诱导化疗过程中继发血糖升高的研究在儿童ALL中最为详尽。多篇报告提到ALL儿童诱导化疗过程中继发血糖升高, 严重者甚至出现酮症酸中毒、昏迷或死亡［2,3］。国外相关研究显示,在诱导化疗期间继发高血糖的ALL患儿, 其并发感染的风险是非高血糖患儿的2.1～2.5倍, 并且与其他ALL患儿相比,5年无复发率和总体生存率明显较差, 死亡风险是其他ALL患儿的6.2倍, 原因除了高血糖影响机体的免疫功能和炎症反应从而增加感染机会, 还可能与其减弱对白血病微小残留病灶的清除有关［4］。其与国内相关研究得出一致结论［5］。目前国内外关于急性淋巴细胞性白血病诱导化疗与血糖异常方面的研究在儿童ALL中最为详尽, 但在成人ALL方面,相关研究比较少见, 尤其是在中老年患者这类人群。相关研究报道白血病继发高血糖的原因可能为大量外周白细胞浸润导致胰岛细胞功能异常进而引发高血糖［6］。本研究采用改良Hyper-CVAD方案诱导化疗治疗中老年Ph阴性ALL患者, 记录随访1年后两组患者的空腹血糖、外周原始细胞百分比以及外周血白细胞数、继发高血糖、复发、霉菌感染及1年生存情况, 结果显示, 改良组除复发例数以及1年生存率低于常规组但差异无统计学意义(P＞0.05)外, 其他几项指标差异具有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述, 改良Hyper-CVAD方案诱导化疗有利于显著减少继发糖尿病的生成, 但改良后的Hyper-CVAD化疗方案仍然具有与常规方案相似的感染率, 这可能与样本数量过少有关, 后续仍需进一步扩大样本量探索其应用价值。