疤痕子宫再次妊娠前置胎盘的临床结局探讨

陈瑶 黄娟娟 黄燕 张铨富

疤痕子宫是指肌壁间肌瘤剥除术、子宫破裂、子宫成形术、子宫穿孔修复术或剖宫产术后的子宫, 其对再次妊娠的孕期、分娩与产后均具有较大的影响。近年来, 随着剖宫产率的增加, 疤痕子宫再次妊娠的群体也随之扩增［1］。前置胎盘是疤痕子宫再次妊娠患者最为常见的并发症之一, 同时也是导致产后出血的高风险因素, 给母婴健康与生命安全带来了巨大的危害。本研究通过对2016年1月～2017年5月本院42例疤痕子宫再次妊娠前置胎盘患者的临床结局进行对比分析, 以期为完善临床诊治方案提供有利的参考。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年1月～2017年5月本院42例疤痕子宫再次妊娠前置胎盘患者作为研究组, 年龄22～36岁,平均年龄(28.5±3.3)岁；孕周32～42周, 平均孕周(37.5±2.6)周；其中剖宫产术后再次妊娠30例, 子宫肌瘤剔除术后再次妊娠12例；手术间隔时间2～8年, 平均手术间隔时间(4.5±1.5)年；前置胎盘类型：中央型20例, 部分型15例,边缘型7例。另选择同期42例疤痕子宫再次妊娠患者作为对照组, 年 龄21～37岁, 平 均年龄(27.8±3.2)岁；孕周32～42周, 平均孕周(37.3±2.3)周；其中剖宫产术后再次妊娠32例, 子宫肌瘤剔除术后再次妊娠10例；手术间隔时间2～10年, 手术间隔时间(4.8±1.8)年。两组患者年龄、孕周、疤痕子宫手术类型、手术间隔时间等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 纳入标准与排除标准 纳入标准：符合《妇产科学》第8版［2］中的诊断标准, 且经影像学检查证实, 即妊娠28周后胎盘附着在子宫下段, 其中下缘达到或覆盖至宫颈内口, 且低于胎先露；本次研究经医院伦理委员会批准, 且研究内容已告知患者知情。排除标准：伴有其他妊娠合并症或并发症；血有免疫系统、血液系统功能障碍；合并心、肝、肾等脏器功能严重障碍性疾病。

1.3 方法 两组患者均再次采取剖宫产手术治疗, 研究组患者根据前置胎盘部位选择子宫下段、宫体部位纵切口或者子宫下段横切口, 注意避开胎盘与疤痕处, 将子宫肌壁下段切开后在胎盘处打洞破膜取出胎儿。对照组采取常规剖宫产手术。

1.4 观察指标及判定标准 比较两组分娩时间、产后2 h与24 h的出血量及产后出血(胎儿娩出后24 h内出血量＞500 ml)、子宫切除与新生儿窒息(1 min Apgar评分≤7分)发生率。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组分娩时间、产后2 h与24 h出血量比较 研究组分娩时间长于对照组, 产后2 h与24 h出血量均多于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组分娩时间、产后2 h与24 h出血量比较( x-±s)

2.2 两组产后出血、子宫切除与新生儿窒息发生率比较 研究组发生产后出血9例(21.43%)、子宫切除2例(4.76%)、新生儿窒息8例(19.05%)；对照组发生产后出血2例(4.76%)、子宫切除0例、新生儿窒息1例(2.38%)；研究组产后出血、新生儿窒息发生率均高于对照组, 差异有统计学意义(χ2=5.126、6.098, P＜0.05)；两组子宫切除发生率比较差异无统计学意义 (χ2=2.049, P＞0.05)。

3 讨论

疤痕子宫再次妊娠前置胎盘属于高危妊娠, 其发生原因可能与子宫内膜病变或损伤、子宫瘢痕部位伸展性差、子宫内膜疤痕处蜕膜分化不良、孕囊种植位置偏低有关［3］。

为了进一步完善疤痕子宫再次妊娠前置胎盘患者的诊疗方案, 本研究分析了42例患者的临床分娩结局, 并与无前置胎盘的疤痕子宫再次妊娠患者进行对比, 结果显示, 研究组分娩时间长于对照组, 产后2 h与24 h出血量均多于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。研究组发生产后出血9例(21.43%)、子宫切除2例(4.76%)、新生儿窒息8例(19.05%)；对照组发生产后出血2例(4.76%)、子宫切除0例、新生儿窒息1例(2.38%)；研究组产后出血、新生儿窒息发生率均高于对照组, 差异有统计学意义 (χ2=5.126、6.098, P＜0.05)；两组子宫切除发生率比较差异无统计学意义(χ2=2.049,P＞0.05)。可见疤痕子宫再次妊娠合并前置胎盘后显著增加了母婴并发症几率, 这与部分报道结果相符［4］。由于前置胎盘的附着部位肌纤维较少, 所以降低了收缩能力, 分娩时胎儿与胎盘的剥离增加了广泛性出血的风险, 且分娩后肌纤维未及时收缩, 可进一步诱发持续性产后出血；胎盘新生组织极易形成粘连, 在一定程度上增加了再次妊娠组织内胎盘粘连植入的可能性, 继而导致大量出血；前次手术给子宫内膜基底层造成了损伤, 易形成盆腔组织粘连［5-8］。结果提示, 疤痕子宫再次妊娠前置胎盘手术时, 医务人员应充分做好术前准备, 通过影像学全面识别胎盘植入情况, 明确胎盘前后壁与侧壁的位置以及是否存在胎盘入征象；进入腹腔后观察盆腹腔粘连情况, 尽量避免切到胎盘组织, 并用手慢慢分离胎盘, 之后避开胎盘附着处破膜取出胎儿；针对子宫出血患者给予子宫壁楔形修补、8字缝合、加压止血、宫腔填塞、子宫动脉结扎等止血措施, 严重者可以考虑子宫切除［9,10］。

综上所述, 疤痕子宫再次妊娠前置胎盘给母婴健康带来了严重的影响, 临床工作中, 医务人员应对该病给予足够的重视, 重点强调妊娠期产检的必要性, 同时还应提高自身的手术能力与技巧, 严格掌握剖宫产术适应证, 减少非医学指征剖宫产的发生几率, 从防治双方面着手保证患者的妊娠质量与安全。