基于连续腹内压监测探讨通里攻下法对老年危重症患者预后的影响*

陈扬波 孙 妍 李 娜 王 俊 赵 丹 邵细琴

浙江省立同德医院 浙江 杭州 311122

目前用承气汤类通里攻下药防治危重病人胃肠功能障碍的报道较多，作用肯定[1-3]，但缺少治疗方法的优化研究。我们研究开发了一种实用的连续自动腹内压监测系统（ZJ-IAP-01，发明专利201511004037.2），能对病人进行连续自动腹内压监测。本文旨在探讨连续腹内压监测通里攻下法对老年危重症患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2015年6月至2017年6月本院重症医学（ICU）二科收治的老年危重症患者38例。其中男22例，女16例；脓毒症多脏器功能障碍21例、心力衰竭8例、脑血管意外4例、肾功能不全3例、心肺复苏后2例；急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分≥18分；排除肿瘤、腹腔占位病变、机械性肠梗阻、大量腹腔积液、严重电解质紊乱病例。将其随机分为常规监测组（A组）和连续监测组（B组），两组性别、年龄、APACHEⅡ评分、多器官功能障碍（MODS）评分、胃肠功能评分、腹内压（IAP）等基线资料比较，无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组基本临床资料比较（±s）

表1 两组基本临床资料比较（±s）

A组B组16 22 11 11 5 11 81.56±6.96 78.82±16.48 19.56±4.80 18.23±4.76 6.31±3.24 6.27±2.45 3.06±1.48 3.45±1.22 11.50±3.25 13.55±3.13

1.2 治疗方法：两组均留置胃管或鼻肠管。在相同基础治疗（包括抗感染、早期液体复苏、应激性激素治疗、控制应激性高血糖和纠正低蛋白血症，使治疗期间维持血浆白蛋白≥30g/L）条件下，A组每隔8小时人工膀胱测压法测量1次腹内压，B组应用连续腹内压监测系统连续腹内压监测（每小时记录）。患者腹内压＞20mmHg时增加大承气汤通里攻下治疗：厚朴15g，生大黄（后下）、枳实12g，芒硝（冲）9g。常规水煎，取汁100ml鼻饲，以大便1～3次/天为度。

1.3 检测指标：所有病人在监测治疗前、监测治疗后第3、7、14天分别测定血常规、血气、血生化指标，并记APACHEⅡ评分、MODS评分、胃肠功能评分、IAP、ICU住院时间、医疗费用及ICU死亡率。所有检验测定均由本院实验室完成。

1.4 统计学方法：采用SPPSS19.0统计软件进行数据处理。计量资料以±s表示，计数资料以构成比表示。计量资料组间比较采用t检验，组内两两比较采用方差分析，计数资料采用χ2分析，相关性作Spearman分析。

2 结果

2.1 两组检测治疗前后APACHEⅡ评分、MODS评分、胃肠功能评分比较：见表2。

2.2 两组临床转归比较：腹内高压（IAH）检出率、IAH检出时间、ICU住院时间、医疗费用和死亡例数见表3。

2.3 IAH检出率相关性分析：IAH检出率与胃肠功能评分、IAP、IAH检出时间呈正相关，有统计学意义（P＜0.01）；IAH检出率与ICU住院时间、医疗费用呈负相关，有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表2 两组监测治疗前后APACHEⅡ评分、MODS评分、胃肠功能评分比较（±s，分）

表2 两组监测治疗前后APACHEⅡ评分、MODS评分、胃肠功能评分比较（±s，分）

注：与同组治疗后第14天比较，*P＜0.05；与同时期A组比较，#P＜0.05。

20.94±6.77 14.45±5.19#9.88±4.44 3.68±3.62#4.06±1.61 2.05±1.36#APACHEⅡ评分MODS评分胃肠功能评分A组B组A组B组A组B组16 22 16 22 16 22 19.56±4.80 18.23±4.76*6.31±3.24*6.27±2.45*3.06±1.48 3.45±1.22*19.38±4.90 17.64±4.23*7.00±4.13 6.32±2.80*3.50±1.37 3.18±1.37*19.38±5.88 15.50±4.77#8.50±4.40 6.00±2.69*3.44±1.41 2.91±1.23*

表3 两组临床转归比较（±s）

表3 两组临床转归比较（±s）

注：与A组比较，#P＜0.05。

A组B组7 2#16 22 5（31.25）15（68.18）#62.50±100.91 8.32± 8.65#55.56±37.58 31.23±9.58#183967.87±92241.08 95602.10±47654.34#

表4 IAH检出率相关性

3 讨论

胃肠功能障碍（GIDF）是由多种病因引起的胃肠道消化吸收障碍、运动功能减退、黏膜屏障功能受损，临床上常常伴有异常IAH、腹腔间隔室综合征（ACS），病情加重甚至引起多脏器功能不全综合征（MODS）。中医学并没有GIDF的病名，但根据GIDF引起的腹胀、腹痛、恶心、烧心等症状，可将其归属于“痞证”“腹满”“纳呆”“嘈杂”“呕吐”“呃逆”“腹痛”“便秘”等疾病范畴，在病理上类似《伤寒论》中的阳明腑实证。“阳明之为病，胃家实是也”，这启发应用通里攻下法可治疗GIDF。所用主方大承气汤，具有下瘀血、荡涤肠胃、推陈致新等功效。大承气汤通里攻下防治GIDF疗效确切，相关免疫功能、内毒素、屏障功能等方面研究已有一定进展[4]，但关于优化通里攻下防治GIDF的报道不多。

研究结果显示，相比间断人工测压法，连续自动腹内压监测下通里攻下法治疗对防治老年危重症患者胃肠功能障碍及改善疾病危重程度作用更优。从两组临床转归比较可以看出，一方面发现腹内压的不良变化趋势后及时处理，可使临床预后明显改善；另一方面相比间断人工测压法，连续自动腹内压监测能更早检出异常腹内高压，有助于及时治疗。因此，连续自动腹内压监测对老年危重症患者通里攻下法治疗时机的选择有积极意义。IAH检出率的相关性分析表明，IAH的发生取决于危重病患者胃肠功能障碍的严重程度，疾病后期更易检出IAH。早期诊断IAH，及时针对性治疗，能明显改善患者预后。

综上，腹内压监测应持续进行于整个危重病治疗过程。本研究所用的连续自动腹内压监测系统（ZJ-IAP-01，发明专利201511004037.2）能对腹腔压力数据自动连续采集、存储及显示，方便医护人员随时掌握病人病情，其连续自动监测腹内压，能更早、更有效地检出异常腹内高压，通过及时行通里攻下治疗，可以防治老年危重症患者胃肠功能障碍，改善疾病危重程度及临床预后，这是对通里攻下治疗老年危重症患者时机选择上的优化。另外，连续自动腹内压监测减轻了医护人员的工作负担，改善了监测腹内压的依从性，为危重病患者的动态腹内压监护提供了最大可能性，值得临床推广。