瓜蒌薤白半夏汤治疗不稳定型心绞痛的Meta分析

邱小娥 翟春

【摘 要】 目的：对瓜蒌薤白半夏汤辅助治疗不稳定型心绞痛进行系统评价，为瓜蒌薤白半夏汤辅助治疗不稳定型心绞痛提供循证医学证据的支持。方法：通过检索万方数据库等中文数据库，以及pubmed等外文数据库进行文献的筛选。采用Stata14.0软件进行Meta分析。结果：初检出相关文献743篇，严格筛选，最终纳入符合要求的文献9篇。Meta分析表明：瓜蒌薤白半夏汤辅助治疗不稳定型心绞痛较对照组在疗效95%CI[1.11，1.25]、心电图改善率95%CI[1.11，1.41]方面存在统计学意义。Beggs定量检验提示未存在发表偏倚（P=0.348），Labbe检验表明结果稳定，异质性小。敏感性分析提示单独的研究未对总体效应产生影响。结论：在常规治疗基础上，瓜蒌薤白半夏汤治疗不稳定型心绞痛有较好的临床疗效，但由于存在方法学缺陷，需要开展多中心、大样本的双盲随机对照试验支持其疗效。

【关键词】 不稳定型心绞痛；瓜蒌薤白半夏汤；系统评价

【中图分类号】R541.4 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）09-0063-04

不稳定型心绞痛是一种介于稳定型心绞痛和急性心肌梗死之间的一种冠心病，易发展成急性心肌梗死与猝死，对患者健康构成极大的威胁[1]。然而目前单纯的化学药物治疗具有较多的副作用并且给患者造成严重的经济负担。不稳定型心绞痛，在中医学中属于“胸痹”的范畴，痰瘀是本病发病的重要因素[2]。《金匮要略》中瓜蒌薤白半夏汤由瓜蒌实、薤白、半夏、白酒等组成，主治胸痹而痰浊壅盛，胸阳闭塞较甚之候。目前有诸多关于瓜蒌薤白半夏汤治疗不稳定性心绞痛的临床报道，但结论不一，且大多数样本量较小，有必要进行Meta分析。本研究拟对瓜蒌薤白半夏汤治疗不稳定型心绞痛的疗效安全性进行系统评价，以期为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 西医诊断标准参考美国心脏病学会2012 年《不稳定心绞痛（ UA） 和无 ST 段抬高心肌梗死（ NSTEMI） 治疗指南》[3]，诊断依据主要为临床表现、心电图、实验室检查心肌损伤标志物，并参考心绞痛临床分级（ 加拿大 CCSC 临床分级[4]） 及危险分层。中医证候辨证标准依据参考《中药新药临床研究一般原则》[5]，并参考《不稳定性心绞痛和非 ST 段抬高心肌梗死诊断和治疗指南》[6]。

1.2 纳入标准 ①公开在国内外专业杂志上的论文，一般资料齐全。②据Jadad评分量表对文献研究方法进行质量评价，Jadad评分≥1分。③临床随机对照试验（Randomized Controlled Trial， RCT），包括半随机实验，无论是否采用盲法。④不稳定性心绞痛有明确诊断标准（西医或中医诊断标准至少确诊一项）。⑤排除疗效评定指标不符合纳入标准或结局指标数值与结论存在本质上的差异，重复发表的论文，仅取较早一篇，其余排除。

1.3 干预措施与对照措施 治疗组使用的干预措施以瓜蒌薤白半夏汤或该方加减为治疗；对照组为有确切疗效的西药或安慰剂对照、空白对照；治疗组与对照组可同时使用常规治疗。

1.4 结局指标 结局指标包括不稳定性心绞痛缓解疗效有效率，心电图改善有效率。

1.5 文献检索及数据提取 利用计算机检索MEDLINE、EMBASE、The Cochrane Library、中国生物医学文献数据库（CBM）、万方数字化期刊全文数据库（WanFang Data）、中国期刊全文数据库（CNKI）、中文科技期刊数据库（VIP）；检索时间为数据库收录起始日期至2018年1月。检索词采用主题词和自由词相结合的方式。英文检索词包括unstable angina、Gualouxiabaibanxiatang、Angina pectoris、Coronary heart disease。中文检索词包括瓜蒌薤白半夏汤、心绞痛、不稳定型心绞痛。由两名评价员，通过阅读文献，根据纳入标准及排除标准独立筛选文献并提取数据，如有分歧通过讨论解决，意见无法统一时通过邀请第三方专家加入讨论解决。纳入研究的方法学质量评价采用Cochrane协作网推荐的评价方法进行风险评估及纳入质量评判，包括：是否描述具体随机分配、分配方案是否隐藏、是否采用盲法、结果数据是否完善、以及其他偏倚来源。

1.6 统计学方法 以不稳定型心绞痛缓解疗效有效率和心电图改善有效率作为评价指标，并将数据合并，应用Rev Man5.3進行Meta分析。对全部研究结果均进行异质性评价。纳入研究结果间异质性采用χ2检验；若各文献之间存在异质性（P≤0.05），采用随机效应模型；若个文献之间无统计学异质性，采用固定效应模型。分类变量采用比值比（OR）作为测量指标。

2 结果

2.1 文献检索结果 根据文献检索式进行检索，在各个数据库初检出相关文献743篇，其中，中国知网（CNKI）265篇，中国生物医学文献数据库（CMB）213篇，维普数据库168篇，万方数据库97篇，Pubmed 0篇、EMBASE 0篇以及Cochrane Library 0篇。排除重复文献483篇，排除动物实验、个案病例报道以及专家经验160篇；通过阅读文题和摘要，排除瓜蒌薤白半夏汤联合其他中医疗法治疗不稳定型心绞痛的临床报道63篇，排除无对照组的临床试验18篇，并进一步阅读全文后，排除不符合结局指标9篇，最终共纳入符合要求的文献9篇。纳入的9篇[1，7-14]文献均提及到性别、年龄、干预措施以及结局指标，基线资料整齐，具有可比性。

2.2 疗效的Meta分析 纳入的8项研究[7-14]的异质性检验结果：I2=0%，表明纳入研究不存在异质性，选用固定效应模型。OR为1.18，95%CI[1.11，1.25]，合并效应检验Z=5.53，P=0.000，表明治疗组与对照组在提高疗效方面差异有统计学意义。如图1所示。

2.3 心电图改善的Meta分析 纳入的5项[1，7-10]研究的异质性检验结果：I2=0%，P=0.569，表明纳入研究不存在异质性，选用固定效应模型。OR为1.，25，95%CI[1.11，1.41]，合并效应检验Z=3.7，P=0.000，表明治疗组与对照组在提高疗效方面差异有统计学意义。如图2所示。

2.4 敏感性分析 采用Stata软件对纳入的8个研究进行敏感性分析，未发现个别研究对总体研究效应存在影响。如图3所示。.

2.5 Labbe检验 采用Stata软件对纳入的8个研究进行Labbe检验：点都在无效线的上方：表明：实验组的结果更好。点密集表明：异质性小。如图4所示。

2.5 Beggs定量检测 采用Stata软件对发表偏倚进行Beggs定量检测，P=0.348。不考虑存在偏倚。如图5所示。

3 讨论

中医学把不稳定型心绞痛归属于“胸痹”范畴，病位在心，主要病机为本虚标实，本虚以心、脾、肾三脏为主，标实主要是痰饮、瘀血等[15]。大多患者平素起居不规律，饮食不节，加之劳累过度，损伤脾、肾、心三脏。脾胃运化无力，化湿生痰，肾虚气化不行，水液不能输布，停为水饮，痰饮瘀血阻滞气机，心血运行不畅，不通则痛，发为“胸痹”。

瓜蒌薤白半夏汤是仲景胸痹三方之一，在临床上被广泛使用，由瓜蒌、薤白、半夏组成。瓜蒌甘寒清润，具有化痰散结，宽胸利气之效，薤白辛、苦、温，具有通阳散结，行气导致之功，半夏辛温，能燥湿化痰，消痞散结。三药合用共奏通阳行气，宣痹散结之效，以治痰浊雍盛，胸阳痹阻之症。临床研究表明[16-17]，瓜蒌薤白半夏汤能够明显改善患者冠状动脉血流量，稳定斑块，缓解胸痛症状，且副反应少，对不稳定型心绞痛具有良好的疗效。

本次Meta分析结果显示，瓜蒌薤白半夏汤加减对比单纯西药组治疗不稳定型心绞痛疗效的差异具有统计学意义，能提高总有效率，改善心电图表现。但是纳入研究的质量普遍较低，且多数只提及随机，并未给出具体的随机方案。上述局限性可能导致Meta分析可能高估瓜蒌薤白半夏汤治疗不稳定型心绞痛的疗效。我们对发表偏倚进行了Beggs定量检验（P=0.348）、Labbe检验、敏感性分析，都提示结果较为稳定。

虽然Meta分析的结果初步表明瓜蒌薤白半夏汤加减对比常规西药治疗不稳定型心绞痛的疗效更好，但是结果尚不能肯定。仍需要临床设计严谨的大规模随机对照试验，进一步来验证瓜蒌薤白半夏汤的疗效。

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（收稿日期：2018-03-10 编辑：程鹏飞）