张仲景论治血瘀证特色探析

屈杰 严谨 王宝家

【摘 要】 张仲景所著《伤寒杂病论》是我国现存第一部临床医学专著，奠定了中医临床医学的基础，同时也为后世血瘀病的治疗奠定了基础。文中从仲景所论血瘀病的形成原因、发病机理、治疗等方面进行了归纳总结，以期更好地指导临床。

【关键词】 血瘀证；张仲景；活血化瘀

【中图分类号】R255.7 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2018）09-0005-03

Abstract：Shanghanzabinglun compiled by Zhang Zhongjing was regarded as the first clinical medical monographs， which laid the foundation for clinical medicine of traditional Chinese medicine， but also laid the foundation for the treatment of blood stasis disease. This article summarized the causes， pathogenesis and treatment of blood stasis disease， in order to better guide the clinical.

Keywords：Blood Stasis Syndrome； Zhang Zhongjing；Activating Blood and Removing Stasis

东汉张仲景所著《伤寒杂病论》是我国现存第一部临床医学专著，它确立了辨证论治的诊疗思路。《伤寒杂病论》包括《伤寒论》和《金匮要略》两部著作，前者系统论述了外感病；后者重点阐述内伤杂病的诊治。《伤寒杂病论》以其卓越的临床实用价值被后代医学家誉为“方书之祖”、“医方之经”，直到今天它仍对中医临床各科具有重要的指导价值，其中对血瘀病的诊断和治疗也不例外。笔者结合相关条文，拟从血瘀形成的原因、病机特点、治法与方药等5个方面进行系统归纳和阐述。

1 病因

1.1 外邪侵犯 引起血瘀的外感病因在《伤寒杂病论》中有风邪、风热、寒邪、疫毒、湿热之毒。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第1条：“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室，其血必结，故使如虐状，发作有时，小柴胡汤主之”，说明风邪入里化热与血凝结可导致热入血室之血瘀。《金匮要略· 肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七》第2条：“……风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结疮脓，吐如米粥……”，不仅指出了肺痈的病因为风热，还明确了其病机为热壅血瘀，血败肉腐，形成疮脓。《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病证治第三》第14条：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。……”以及第15 条：“阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛……”，均说明外感疫毒也是血瘀的重要病因，但病理性质有阴阳之分。本篇第13条用赤小豆当归散治疗狐惑病湿热毒成脓，也提示湿热之毒，壅遏日久，则血瘀热腐成脓。

1.2 五劳七伤，积冷结气 《金匮要略·血痹虚劳脉证并治第六》第18条：“五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目瘖黑……”，提出了虚劳兼血瘀证的治疗，这是《伤寒杂病论》对血瘀病精辟论述之一，影响深远，所创大黄虫丸也一直沿用至今。此外，《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第8条“妇人之病，因虚、积冷、结气，为诸经水断绝，至有历年，血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚”。更加明确了体虚、积冷、结气（气滞）为血瘀病重要病因，还提示久病也可出现血瘀。

1.3 久病所致 黄疸经久不愈，湿热留恋，日久阴损及阳，波及血分，形成女劳瘅，进一步发展形成黑疸，表现为大便色黑，额头发黑。张仲景关于女劳疸、黑疸的描述从目前来讲，就是肝病日久，气滞血瘀，其表现与目前的肝硬化后期消化道出血的表现十分相似。

2 病机

2.1 气虚血瘀，气滞血瘀 人以气血为本，气为血中帅，血为气之母；而肝藏血，司疏泄，脾主运化，为气血生化之源，所以“食伤、饮伤、饥伤”导致脾胃受损，脾失健运，气虚则无力行血；“忧伤”导致肝气郁结，气滞血瘀；脉道瘀阻，营气不通，郁而化热，热耗津液，故病者“如热状，烦满，口干咽燥。”

2.2 血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块 “血气者，喜温而恶寒，寒则不能流”，所以阳气不足或寒气凝滞也可导致血瘀。故《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》第8条：“……血寒积结，胞门寒伤，经络凝坚”。 邪热蒸耗津液、血液粘稠，血运不畅则凝结成块；血为神之气，心主血脉而藏神，邪热与血搏结，在上则神明失常，烦躁如狂或谵语如见鬼神，在下则少腹硬满急结。

2.3 热壅血瘀，络脉损伤，血败肉腐，痈成脓溃 脉为血之府，邪热入血，脉管受损，血液溢出；热毒蓄结，血瘀成痈，痈成脓溃，故肺痈者唾腥臭脓血；正邪交争，故见恶寒发热；血壅气滞，络气不通，不通则痛，故“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋……”。

3 诊断

在《金匮要略》中，血瘀证涉及肺痈、肠痈、狐惑阴阳毒病、疟母、虚劳、女劳疸、崩漏、痛经、癥瘕、肝着、腹痛以及狂证等疾病等。血瘀证的诊断要点归纳起来有以下几点。

①肌肤甲错、两目瘖黑、病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满；②病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热；③病人善忘，烦躁，谵语，甚至发狂，多伴少腹硬满急结，但小便自利或发热；④病者发热、胸痛，唾腥臭脓血，或腹痛伴腹皮紧张拘急或局部肿胀，按之疼痛多伴发热、脉数；⑤女子腹部刺痛或满痛或月经不调，或崩漏不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥或少腹如墩状，小便微难而不渴，或有癥瘕。以上述症状和体征都可以作为临床血瘀证诊断的部分标准或者参考，但還需要结合脉象、舌象以及病史资料，综合考虑[1]。

4 治疗原则与方法

“虚则补之，实则泻之”、“血实则决之”。血瘀多为实证，故多用泻法，仲景言其为“下之”，但血瘀证病因、病机错杂，故需要根据其寒热虚实阴阳表里特征、病情轻重缓急、具体疾病特点，灵活治疗[2]。仲景对血瘀证的治疗，可归纳如下。

4.1 补虚祛瘀法 用于各种原因所致的气虚血瘀证。人以正气为本，邪气盛谓之实，正气不足谓之虚，正虚邪实，法当扶正祛邪，标本兼顾，盖邪气日久，正气虚损，非一日之功可图，必缓中补虚，佐以祛瘀。代表方是大黄虫丸。

4.2 温经祛瘀法 用于寒凝血瘀，代表方为温经汤。方中吴茱萸暖肝散寒，桂枝温经通阳，当归、丹皮、川芎合用养血祛瘀止痛，因原方用于崩漏不止，冲任受损故加芍药、阿胶养血止血；盖腹痛甚者或呕吐或腹泻，故仲景加入半夏麦门冬汤，以滋阴清热降逆和胃。原方还可用于妇人少腹寒，久不受孕以及月经不调者，依据辨证施治原则，凡属血瘀寒凝，皆可加减运用。

4.3 泻热通瘀法 适于血热互结之烦躁如狂，少腹急结满痛之蓄血证，代表方为桃核承气汤。方中桃仁活血破瘀，大黄、芒硝泄热通下，原方用于太阳蓄血证故用桂枝解表，或配合凉血散瘀之丹皮、冬瓜仁。如大黄牡丹汤治疗实热蕴结，气血凝滞之肠痈。

4.4 活血祛瘀法 用于瘀血阻滞之刺痛、癥瘕、腹胀等，但病理性质以血瘀为主，寒热虚象不显，代表方为桂枝茯苓丸。活血祛瘀法是治疗血瘀证之基本治法，药多选当归、桃仁、丹皮、赤芍、红花、五灵脂，清代王清任以此闻名，所创诸逐瘀汤现代已被广泛用于各种疾病治疗。

4.5 破血逐瘀法 用于血瘀急重證之发狂、少腹硬满，或男子膀胱满急，脉象沉涩。代表方有抵当汤（水蛭、虻虫 桃仁 大黄）、大黄甘遂汤、土瓜根散方 。

4.6 解毒散瘀法 适于瘀毒互结之血瘀证，代表方为升麻鳖甲汤。方中升麻、甘草清热解毒 ，当归、鳖甲活血行瘀，雄黄辟秽解毒。四川名医王渭川先生以此方合银翘散组成银甲丸治疗慢性盆腔炎，有较好疗效[3]。

4.7 化痰消瘀法 用于痰瘀互结之癥瘕，代表方为鳖甲煎丸。方中鳖甲软坚散结；大黄、桃仁、凌霄花、蜣螂、赤硝等活血祛瘀；葶苈、石苇、瞿麦、地虱利水除湿；柴胡、黄芩、干姜、半夏 调理寒热；人参、阿胶、芍药、桂枝 扶助正气。此方现代多用于肝硬化、消化系统肿瘤疾病的治疗[4]。

4.8 行气活血法 用于气滞血瘀证，病情有轻重之分，轻者以行气疏肝为主方如旋复花汤。方中旋复花散结降气，葱白辛温通络，茜草活血定痛。重者如治疗妇人产后腹痛用枳实芍药散，方中枳实、芍药配伍重在行气活血，散瘀止痛。

5 总结

血瘀在《伤寒杂病论》有“干血”、“蓄血”、“血证”、“瘀血”等名称。严格地讲，血瘀和瘀血二者有所不同，血瘀是病机学概念，瘀血则是病因学概念；但二者在古代医学文献中经常互指[5]。仲景对血瘀病的论述虽然散见于相关篇章，但是内容翔实，论述精辟，理、法、方、药俱全，如以《金匮要略》为例，涉及血瘀论述者有32处，涉及内科疾病有15处，妇科16处，外科1处[6]。总之，仲景从理、法、方、药各个方面奠定了后世血瘀病的诊治基础，为后代医家从活血化瘀治疗疑难病奠定了坚实的基础，并有效指导着当今中医临床[7-8]。

参考文献

[1]赵方舟，陈家旭.张仲景血瘀证的诊断特点与现代中医诊断标准的对比研究[J].北京中医药大学学报，2016，39（7）：536-540.

[2]万毅刚.《金匮要略》瘀血证治刍议[J].国医论坛，1997（3）：4-5.

[3]李慧，黄利，魏绍斌.王渭川三型论活盆腔炎性疾病临证经验[J].四川中医，2017，35（8）：9-10.

[4]刘敏，吴承峰，顾武军.仲景治瘀法特色浅析[J].南京中医药大学学报，2007（6）： 348- 350.

[5]袁玮，王世荣.仲景活血化瘀法在慢性肾脏病中的运用[J].光明中医，2017，32（3）： 337- 340.

[6]缪晓路，朱颖文.“瘀血”在《金匮要略》中的诠释[J].中医文献杂志，2005（2）：16-17.

[7]吴修红，杨恩龙，何录文，等.桂枝茯苓丸治疗血瘀证研究进展[J].中医药信息，2014，31（5）：133-135.

[8]门波，陈建设.《金匮要略》活血化瘀法在妇科的临床应用[J].辽宁中医杂志，2010，37（12）： 2439-2440.

（收稿日期：2018-03-06 编辑：陶希睿）