DRGs在省级临床重点专科建设项目第三方评价中的应用与思考

■ 范 萍 高华斌 刘 海 任浩铭 尹 芳

病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRGs）以出院病历为依据，综合考虑了患者的主要诊断和主要治疗方式，结合个性特征如年龄、并发症和合并症，根据疾病的复杂程度和费用高低将相似的病历分到同一个组中[1]。基于DRGs分组结果的帮助，卫生管理部门可以对不同的医疗机构和临床学科进行较为客观、科学的医疗服务质量绩效评价，医疗保险部门可以对不同医院收治的同质住院病历进行预付费管理。半个世纪来，DRGs方法在世界上很多国家和地区被成功应用于医院评价和医疗付费管理中，取得了良好的效果。

2010年原卫生部下发了《关于做好2010年国家临床重点专科建设项目疾的通知》，首次从全国层面正式启动对医院临床专科的建设。2011年建立了国家临床重点专科建设项目评估体系，明确了临床重点专科是提供疑难病症诊疗和专科医疗服务的中心，是推广临床技术、开展临床科研、培养临床人才的重要基地；临床重点专科不仅体现技术核心地位，也体现了医院核心竞争力[2-3]。

近年来，随着临床重点专科建设项目的深入推进，云南省卫生行政部门和省财政厅决定对省级临床重点专科建设项目实行“年度报告、综合督导、第三方评价、终期验收”的项目管理制度，以切实促进项目达标，并委托云南省医院协会开展省级临床重点专科建设项目第三方评价探索。云南省医院协会监督指导其技术实体-第三方医疗评价中介机构“云南医泰医疗评价信息咨询有限公司”对省级临床重点专科建设项目评价进行了创新务实的第三方评价，并将专科DRGs技术实质性地应用于其中。本文通过介绍云南省应用DRGs技术于临床重点专科建设项目评价的实践，为基于DRGs数据管理、评价、指导临床重点专科建设的现实工作提出新的视角。

1 DRGs在云南用于临床重点专科评价的基础

2012年以来，云南省卫生行政部门抓住新一轮医院评审4个维度要求的契机（统计信息评价、现场评审、社会满意度评价和书面评审），DRGs引入医院评审、临床重点专科评价、医疗机构日常监管、三级医院对口支援效果评价、医院绩效考核和医院付费改革。

1.1 做好顶层设计，有条不紊推进DRGs工作

云南省卫生行政部门按照“切入-支撑-常态-深化”4步走的思路全面推广应用DRGs。具体做法：①以评审评价为切入点将DRGs相关指标用于临床重点专科建设项目评价；②以持续改进为支撑，通过及时有效的数据反馈，促使医院以评促建不断提升专科水平；③以数据说话作为常态的监管评价手段对临床重点专科的发展、运行提供有效指导；④以DRGs评价结果的运用深化医院改革。通过4步走，倒逼全省医院信息化建设提速、通过长期有针对性的DRGs绩效反馈促进医院管理、临床重点专科建设“调结构促发展”实现持续改进，进一步深化公立医院改革。2015年，云南省省级DRGs绩效管理网络平台（简称“平台”）成功调试运行，全省264所医院按规范要求报送了病案首页数据。平台每月为上报数据的医院提供详细的DRGs分析结果，包括病案首页上报质量分析、医院（科室）CMI统计报表、重点病种报表、临床医生工作量报表等；同时平台也为卫生行政部门评价医院内涵质量建设提供了及时准确的数据，用客观科学数据全面反映临床重点专科能力建设情况。DRGs技术的应用提升了临床重点专科建设、管理及评价的现代化、规范化和标准化水平。

1.2 整体规划，合力落实

云南省卫生行政部门主导和依托云南省DRGs推广应用工作组和云南省医院协会，按照4步走的思路进行总体规划，在全省推进DRGs工作中实现了7个统一：统一疾病分类编码、统一手术操作编码、统一病案首页填写规范、统一病案数据报送规范、统一DRGs分组规范、统一培训检查标准、统一医院绩效评价标准。实现了全省医疗系统上下一致应用DRGs，使云南成为了全国首个以省为单位全面推广应用DRGs的省份，得到了国家卫生行政部门的通报表扬，并在国家卫生健康委医疗服务质量评价DRG服务绩效评价中连续两年（2015、2016年）位于全国参评省市第二位[4]。

1.3 跟进督导，确保质量

2015年以来，云南省卫生行政部门每年都委托云南省医院协会举办DRGs实作培训班，大力推广DRGs在全省医院的学习应用。为保障DRGs数据源的准确可靠性，省卫计委每年组织DRGs工作组专家对全省所有三级医院和部分二级医院进行DRGs病案首页填报质量进行专项督导检查，现场培训和帮助提高医院DRGs数据质量，至今全省DRGs入组率稳定在98%以上，病案首页填报质量显著提升。

2 专科DRGs技术在省级临床重点专科建设项目第三方评价中的应用

临床重点专科是疑难病症诊疗和专科医疗服务中心，是推广临床技术、开展临床科研、培养临床人才的重要基地，在临床医疗服务体系中应居于技术核心地位[5-6]。针对临床重点专科建设项目科目多、专业性强的特点，为做好第三方评价工作，云南省医院协会与云南医泰医疗评价信息咨询有限公司联合开发出版了覆盖40个临床科目的《临床重点专科医泰评价标准》[6]，创新性地将DRGs指标引入到临床重点专科评价工作中，用4个维度100分的结构（医院自评5分、专家现场评分70分、专科社会满意度评分10分、专科DRGs评分15分），对临床重点专科建设项目进行评价。专科DRGs评分通过直接采集医院病案首页信息进入DRGs分组器计算相关指标值，按照指标评价要点完成DRGs分值计算。专科DRGs评分的引入拓展了专科数据收集的方式，为省级临床重点专科评价积累了海量的数据资源，形成了云南省临床重点专科数据库，为临床专科建设的布局规划管理奠定了详实的数据资源。

《临床重点专科医泰评价标准》中的各专业重点病种或术种目录均由云南省医院协会组织各专业委员会专家论证后确定，专科DRGs评分表[7]在整个临床重点专科建设项目评价分值中占有15分的权重，从综合能力（7分）、专科能力（6分）、工作效率及效益（2分）3个维度对专科DRGs进行评价（表1），并由评估专家在云南省DRGs平台的专科数据库中直接调取专科数据和专科全省基线值，按照对应指标的评价要点计算出该临床重点专科建设项目的DRGs得分值。

以已经通过评价的某三级甲等综合医院神经外科专科DRGs评分表为例（表2）。通过对该医院神经外科专科DRGs评分结果，可以清晰地看到该专科综合能力水平较高：（1）CMI值得分满分，体现了技术服务整体技术难度较高；(2)DRGs组数满分，体现了收治病种范围广；(3)无低风险死亡病例发生，说明该专科不但能提供高难度技术服务，还能有效地保障患者安全。时间消耗指数及费用消耗指数均低于全省同类专科水平，说明神经外科对病种的平均住院时间及平均住院费用控制较好，从技术层面上也体现了该专科技术的成熟。同时其重点病种或重点手术服务能力表现良好，监测的3个术种中有2个术种远高于全省基线水平。从专科DRGs评分结果可以看出该医院神经外科临床重点专科在诊疗能力方面位于云南省领先水平。

截止2017年12月，云南医泰医疗评价信息咨询有限公司用《临床重点专科医泰标准》共评审了26所医院的33个项目科室，其中三级医院项目科室22个、二级医院项目科室11个。在第三方评价过程中发现专科DRGs评分与专科现场评分存在正相关，即专科设带动学科发展，带动医联体建设，实现医疗能力的均衡布局。DRGs技术实现了疾病诊治专业分类，基于海量数据可提供不同疾病组的多项指标的区域基准值，体现各专业的技术进展，不仅为医院管理者提供了精细化管理工具，而且为临床专科的绩效指标横比与纵比提供了标杆，也为不同临床专科的绩效指标比较提供了转换工具。DRGs评分越高则专科现场评分也越高，专科DRGs评分与专家现场评价有较高的一致性，相关系数具有统计学的限制性差异。

表1 云南省省级临床重点专科DRGs评分表[6]

表2 云南省某三级甲等综合医院神经外科DRGs评价结果

相关文献[8]也提到北京市在重点专科申报中采用了DRGs方法，为验证DRGs测评方法的可靠性曾组织专家按照原卫生部推荐的临床重点专科评估方案对申报的相应学科进行现场评价，结果发现两种方法选出的医院完全一致。

3 关于DRGs评价方法思考和建议

3.1 在临床重点专科评价中应用DRGs评价有效可行

DRGs的测评使用的是病案首页数据，数据的计算由省级DRGs绩效管理网络平台完成。从成本效益的角度看，DRGs测评方法省时省力，不仅是临床重点专科评价中一个有效和高效的补充方法，还应该成为一个不可缺少的评价手段。

3.2 有助于卫生行政部门和医院对临床重点专科建设路径更加明晰

云南省应用DRGs对临床重点专科建设项目进行第三方评价和验收的做法得到了评审专家和受评医院的高度认可：一是重点专科怎么选？让数据说话有分量而不仅是看着申报材料选；二是重点专科怎么管？通过每年DRGs数据可以看到专科是否发挥了技术核心作用；三是重点专科怎么评？让数据成为专科建设成果有力的证据。

3.3 DRGs测评方法应用的战略高点

临床重点专科DRGs测评方法的应用让管理者站在了战略高度，科学引导资源有效流动，最大作用发挥效能，有利于指导医院更好地把握重点专科发展的前沿和机会。通过项目建