DRG运用于不同学科围术期管理回顾性研究

■ 王 莉 黄 俊 黄 荷 王 勇

疾病诊断相关分组(diagnosis related groups， DRG)是以病例的诊断和(或)操作作为病例组合的基本依据，综合考虑病例的个体特征如年龄、主要疾病、并发症和伴随病，将临床过程相近、费用消耗相似的病例分到同一个DRG组中。近年来DRG不断被应用于对医疗机构、专科、医师绩效服务的评价[1-2]。本文通过对2017年医院不同肿瘤学科收治相同DRG组手术患者管理数据进行回顾性研究，挖掘围术期质量管理突破点及难点，为针对性进行持续改进提供理论依据，为医院学科发展提供建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017年医院3个肿瘤学科收治手术患者最多的DRG组为GB23（小肠、大肠，直肠的大手术，伴合并症与伴随病）、GB25（小肠、大肠，直肠的大手术，不伴合并症与伴随病）及GB15（食管、胃、十二指肠大手术，不伴合并症与伴随病）。收集各学科（分别用A1、A2、A3代替）共123例手术患者数据；同时自北京地区住院医疗服务绩效评价平台获取相同DRG组市属医院平均住院天数数据，进行对照分析；并重点对GB23组进行分析。

1.2 研究方法

1.2.1 管理学指标的确定。通过头脑风暴法、文献综述、专家访谈法等确定围术期质量监控指标，重点关注手术时间、出血量、术中及术后并发症、术后转归、总住院时间、术后住院时间、住院总费用等。术中及术后并发症定义为术中大出血、术后感染（切口感染、肺部感染、泌尿系感染、手术部位感染）、术后脓毒血症、心脏严重并发症（急性心肌梗塞、心力衰竭、严重心律失常）、急性肺栓塞、下肢深静脉血栓、脑卒中、呼吸衰竭、肝功衰竭、肾功衰竭、应激性溃疡并出血、压疮、跌倒/坠床。

1.2.2 统计学分析。应用SPSS统计软件，计量资料以平均值±标准差描述。两两组间比较采用随机t检验，3组间比较采用方差分析，运用线性逐步回归进行不同科室间住院时间延长的相关性因素分析；P＜0.05有统计学意义。所有检验为双侧检验。

2 结果

2.1 DRG-GB23组手术患者统计性描述及学科间F检验

DRG-GB23组手术患者共123例，针对患者一般情况、围术期管理指标进行统计性描述，并进行F检验，结果见表1。

表1 DRG-GB23组手术患者描述及F检验

2.2 DRG-GB25组手术患者统计性描述及科室间F检验

DRG-GB25组手术患者共25例，针对患者一般情况、围术期管理指标进行统计性描述，并进行学科间F检验，结果见表2。

表2 DRG-GB25组手术患者描述及F检验

2.3 DRG-GB15组手术患者统计性描述及科室间F检验

DRG-GB15组手术患者共19例，针对患者一般情况、围术期管理指标等进行统计描述，并进行学科间F检验，结果见表3。

表3 DRG-GB15组手术患者描述及F检验

2.4 DRG组变量组间检验

3个DRG组变量两两组间检验，GB23组显示，本组患者术前住院时间A1与A2、A2与A3有统计学差异，A1与A3无统计学差异，A3最短；术后住院时间、总住院时间无差异。手术时间A1与A2、A2与A3、A1与A3均有统计学差异。住院费用A1与A3、A1与A2无统计学差异，但A2与A3有统计学差异。GB25组显示，本组患者术前、术后、总住院时间、出血量、住院费用方面，A1、A2、A3间均无统计学差异；手术时间A1与A2无统计学差异。GB15组显示，本组患者术前住院时间A1与A2有统计学差异，术后、总住院时间A1、A2、A3无统计学差异。术中出血、手术时间A1与A2、A2与A3无统计学差异，手术费用3个学科均有显著性差异，其中A2费用最低。

2.5 DRG-GB23组并发症分析

对A1、A2、A3学科DRG-GB23组并发症进行分析，发生率分别为30.43%、45.07%及41.38%。经卡方检验，Pearson CHi-quareχ2=1.533，P值＞0.05，差异无统计学意义。A1学科并发症中，应激性溃疡并出血、肺部感染、腹腔感染发生率位列前3位；A2学科并发症中，应激性溃疡并出血、肺部感染、术后瘘发生率位列前3位；A3学科并发症中，应激性溃疡并出血、心功能不全、脓毒症发生率位列前3位。

2.6 各DRG组平均住院日与市属医院相同DRG组平均住院日对比

自北京地区住院医疗服务绩效评价平台获取相同DRG组市属医院平均住院日数据，不同学科各DRG组与市属医院DRG组平均住院日对照，计算时间消耗指数。汇总住院效率指标见表4。

2.7 住院时间的多因素原因分析

采用线性逐步回归，分析各DRG组患者住院时间相关因素，阳性结果见表5。

3 讨论

3.1 运用DRG进行质量评价是提升质量和效率的有效措施

DRG设计的目的之一是使医疗服务绩效评价更加标准化, 目前已广泛应用于国内外的医疗服务绩效评价工作中[3]。同一DRG分组内的同病种病例具有同质性，解决了病例“标准化”的问题，保证了不同学科间能够进行比较[4]。本文运用DRG对医院3个肿瘤相关学科围术期管理进行多层次、回顾性、深入研究，医疗质量管理层面发现诸多问题点。第一，虽然统计学显示3个学科平均住院时间无显著性差异，但与信息平台市属医院数据对比，不同学科3个DRG组住院时间均长于北京市平均数据；计算3个学科的时间效率指数均大于1，且3个学科数据仍有差异，提示即使学科均为医院重点学科及重点发展学科，在围术期管理方面，仍需作为突破点进行质量提升。在术前多学科评估、术前流程优化、术中管理、术后并发症预防及治疗等方面，不同学科针对不同侧重点进行质量持续改进。第二，从统计数据可以得出， A3学科为北京卫生计生委惟一肿瘤热灌注治疗培训基地，术中出血量、手术时间与A1、A2学科均有显著性差异，与手术治疗复杂性有关；但在并发症发生方面，A1、A2学科与A3学科间无统计学差异相关因素等方面，值得进一步警示及分析。第三，不同学科相同DRG组费用差别较大，应深入分析内在原因。总之，运用DRG进行质量和效率评价，为管理者提供了质量管理抓手；同时，学科应通过提高医疗技术水平、加强团队及人才队伍建设、围术期精细化管理、开展日间手术、实施临床路径管理等举措，规范诊疗行为，夯实基础质量，减少术后并发症，提升工作效率，充分利用有限的医疗资源产生最大化效益，减少患者的医疗费用支出，为即将实施的DRG付费制度改革奠定良好基础。

3.2 规范术前评估及MDT管理是提升围术期质量管理的重要保障

在目前综合医院高龄老年患者多，且合并多种基础疾病的现状下，手术面临极大风险。统计分析得出，总体导致住院时间延长的因素为术前住院时间、术前会诊及术后住院时间，再次说明重视术前多学科评估管理的重要性。目前医院在构建院内静脉血栓栓塞症方面已建立闭环防治管理体系，通过信息化手段加强实施及监管，在降低患者死亡率、减少医疗纠纷等方面取得阶段性成绩[5]。但不同学科DRG组术后并发症的发生以呼吸系统、心血管系统及消化系统为主，建立规范的老年、疑难、复杂等特殊患者的多系统术前评估流程及实施路径势在必行。同时，加强围术期基础质量管理，规范落实多学科诊疗模式，作为确保医疗安全的重要环节，具有重要的现实意义。

表4 不同学科不同DRG组效率指标表

表5 各DRG组患者住院时间相关因素表

3.3 DRG运用于学科绩效评价是提升学科能力的科学手段

本文运用DRG对不同学科围术期管理质量和效率指标进行回顾性研究,如何对医院重点学科进行更为全面科学合理的绩效考核评价，非仅仅局限于“量”的指标，真正体现学科水平，更好地指导重点学科提高工作效率和技术水平，是管理者必须思考的问题。DRG作为一种评价手段提供了很好的支持，可以通过医疗服务的总产出技术难度、全面性、时间和费用效率以及医疗安全几个方面综合比较，确定不同学科医疗绩效服务水平的差异，为重点学科的建设发挥优势以及弥补不足提供更科学的指导，促进医院各学科协同发展，为实现医院精细化管理奠定坚实基础。