坏疽性脓皮病合并肾脏肿瘤转移1例

甘宇，李铁男，孙晓杰，陈盛业

（沈阳市第七人民医院，辽宁 沈阳110003）

坏疽性脓皮病是一种反应性炎症性皮肤溃疡，为副肿瘤性皮肤损害，伴发肿瘤多为血液系统肿瘤、淋巴瘤，实体性肿瘤少见，我院2017年11月诊治1例疑诊为糖尿病手感染的坏疽性脓皮病合并肾脏肿瘤远处转移的病例，报道如下。

1 病历摘要

患者男，60岁，因“口渴多饮8年，消瘦4个月，右手背部溃烂15 d”于2017年11月21日入住内分泌科。患者于8年前明确诊断为Ⅱ型糖尿病，血糖控制不佳，入院前4个月体质量下降约20 kg，消瘦明显伴有周身疼痛，于外院查骨ECT示全身骨骼多发骨代谢增高，骨髓穿刺示增生明显活跃骨髓像。入院前15 d右手背疑似蚊虫叮咬，搔抓后出现皮肤溃烂，无疼痛感，自行换药溃烂面积逐渐扩大，就诊。入院查体：体温37℃，脉搏80次/min，呼吸20次/分，血压130/80 mmHg，系统检查无异常，皮肤科专科所见：右手背见约8 cm×8 cm规则溃疡，中心为坏死痂，周边暗紫红色堤状隆起，表面假水疱改变，触痛阳性，见图1。实验室检查：血常规白细胞14.09×109/L，中性粒细胞 10.01×109/L，红细胞 2.93×1012/L，血红蛋白84 g/L；糖化血红蛋白7.6%；肝功能碱性磷酸酶692 U/L，谷氨酰转肽酶640 U/L，血白蛋白29.2 g/L；肿瘤标记物癌胚抗原（CEA）26.72 ng/mL（0～4.7 ng/mL），糖类抗原 19-9（CA19-9）1000.00U/mL（0～39 U/mL），糖类抗原 72-4（CA72-4）131.60 U/mL（0～39 U/mL），细胞角蛋白 19片段（cyfra21-1）46.85 ng/mL（0.1～3.3 ng/mL）；甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸2.52pmol/L（3.1～6.8pmol/L），游离甲状腺素8.26 pmol/L（12～22 pmol/L），促甲状腺激素、抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体均正常；空腹胰岛素及C肽水平均明显降低。

图1 8 cm×8 cm规则溃疡，中心为坏死痂，周边暗紫红色堤状隆起，表面假水疱改变

图2 治疗后溃疡愈合，呈淡红色斑片，上见鳞屑及少许结痂

图3 表皮浅表坏死，轻度假上皮瘤样增生，真皮浅中层可见密集的炎细胞浸润及出血（HE染色×40）

图4 浸润细胞以中性粒细胞淋巴细胞为主，可见核尘，伴大量红细胞溢出，未见血管炎改变（HE染色×100）

入院诊断：糖尿病性手溃疡合并感染；低T3低T4综合征；消瘦原因待查。诊治经过：经控制血糖、抗感染及清创换药2 d，右手部创面逐渐扩大为10 cm×10 cm。同时左手背静脉输液针眼处见2处指甲大小水疱，考虑患者手部溃疡是否有其他因素，请皮肤科会诊，完善皮肤病理及相关检查。取溃疡及边缘组织，组织学检查示：表皮浅表坏死，轻度假上皮瘤样增生，真皮浅中层可见密集的炎细胞浸润及出血，见图3，浸润细胞以中性粒细胞淋巴细胞为主，可见核尘，伴大量红细胞溢出，未见血管炎改变，见图 4。ANA、ENA、ANCA、ANCA-PR3、ANCAMPO、GBM、IgG、IgA、IgM、ACA、抗 β2-GP1抗体均阴性；全腹平扫CT示：右肾前缘类圆形囊性包块；左侧肾上腺不均匀增粗，肝内多发稍低密度结节，边界模糊；骨性结构广泛密度增高。PET/CT示：右肾前方囊状低密度影，与右肾关系密切，最大径约为60 mm，呈低代谢改变；视野内骨骼及骨代谢弥漫不均匀增高，部分骨质密度增高，肝脏多发局部密度减低影，代谢增高。经上级医院会诊，诊断：右肾占位；肝转移癌；骨转移癌；考虑原发灶为右肾肿瘤的可能性大。确定诊断：坏疽性脓皮病；右肾占位；肝转移癌；骨转移癌；Ⅱ型糖尿病。予复方倍他米松1 mL肌注及环孢素A胶囊4 mg（/kg·d），分2次饭后口服，20 d后右手背溃疡愈合，上见少许鳞屑结痂，见图2，左手背静脉输液针眼处水泡结痂愈合。患者出院，转上级医院继续进行肿瘤相关治疗。

2 讨论

坏疽性脓皮病[1]是一种以皮肤破坏性溃疡为特征的反应性炎症性皮肤病，临床较少见。典型的皮损初起为无菌性丘疹、脓疱、水疱或结节，很快发展成疖肿样损害，中心发生坏死，且坏死灶迅速增大，形成坏死性和黏液脓性溃疡，伴有弧形或不规则型、淡紫色、呈潜行性破坏的溃疡边缘。皮损伴有明显疼痛为其特点。好发部位依次为下肢、上肢、腹部、臀部。发生于手足者少见。该患皮损特点：初起皮疹为小脓疱性损害，渐扩大形成溃疡；溃疡表现为周边紫红色隆起的坏死性溃疡；病理为表皮浅表坏死，轻度假上皮瘤样增生，真皮浅中层见密集的中性粒细胞淋巴细胞浸润，并见核尘及大量红细胞。基于以上特点，该患坏疽性脓皮病诊断明确。

该患溃疡发生于手部，有长期糖尿病病史，而误诊为“糖尿病手感染”首诊于内分泌科。糖尿病患者手部坏疽性脓皮病易被误诊为糖尿病的手部溃疡合并感染：糖尿病患者白细胞内糖代谢紊乱和糖酵解力降低，使中性粒细胞的趋化、游走、吞噬与杀菌功能低于正常[2]；皮肤局部的高糖环境、局部生长因子表达失调、皮肤组成细胞学行为改变、炎症反应等原因使糖尿病患者易于发生皮肤病变[3]。糖尿病皮肤存在“隐形损伤”[4]，可增加对外源性损伤的易损性。在蚊虫叮咬、创伤等诱因作用下极易合并四肢末梢皮肤的感染性溃疡，临床上糖尿病患者手感染、溃疡、坏疽的发生率逐年提高。糖尿病手感染溃疡的特点：通常为凹陷性溃疡，形状不规则，溃疡边缘少有隆起，多数合并细菌感染，溃疡上可有坏死性结痂，疼痛多明显，但如果患者合并有周围神经病变就会出现无痛性溃疡。该患结合坏疽性脓皮病的皮损特点及组织病理，可与糖尿病手感染溃疡相鉴别。

研究认为坏疽性脓皮病为副肿瘤性皮肤病的一种[5]，与多种系统疾病或肿瘤相关，糖尿病患者肿瘤的发生率要明显高于血糖正常人群[6-7]，坏疽性脓皮病伴发肿瘤为血液系统肿瘤、淋巴瘤、实体瘤等。此例病人在确诊为坏疽性脓皮病同时查及肾脏肿瘤骨转移及肝转移，坏疽性脓皮病合并实体肿瘤的国内外报道少见。该例患者未进行肿瘤干预治疗之前，经糖皮质激素和环孢素治疗溃疡很快愈合，其坏疽性脓皮病与肾脏肿瘤的相关性，及其复发预后与肿瘤的关系尚待进一步临床观察。