阿维A联合丙种球蛋白治疗儿童脓疱型银屑病1例

黄胤，覃莉，陈柳青，周小勇

（武汉市中西结合医院，湖北武汉430000）

1 临床资料

患儿男，12岁，因“全身起疹2年，加重1周”于2016年5月至我院就诊，其2013年时无明显诱因双侧腹股沟、臀部、肛周出现红斑，不伴瘙痒一直并未至正规医院就诊，并自行外用某药膏涂擦，具体不详，皮疹可控制，但偶有新发。入院前1个月因双大腿内侧出现糜烂面，至当地医院住院治疗，诊断为“湿疹”，予以“头孢哌酮钠静滴、复方甘草酸甘注射液、地塞米松针5 mg静脉滴注”共14 d停用上述药物后，前胸、后背出现甲盖大小红斑，后红斑逐渐增加，泛发至双大腿，且前胸、后背、双大腿红斑上基础出现群集粟米大小的脓疱。门诊以“脓疱型银屑病”收治入院，入院前伴高热5 d，最高体温达39℃，有轻度畏寒，双膝关节疼痛，不伴腹痛、腹泻、头晕、头痛、咳嗽、咳痰等不适。皮肤科检查：前胸、后背及双大腿、小腿散在分布的大小不一片状红斑，其上可见针尖至粟米大小的脓疱，见图1、2。

实验室检查：血常规：白细胞26.76 g/L，中性粒细胞百分比79.8%，淋巴细胞百分比14.3%，嗜酸细胞百分比0.1%，中性粒细胞绝对值21.34 g/L，淋巴细胞绝对值3.83 g/L，单核细胞绝对值1.31 g/L，肝肾功能、电解质、大便常规、肝炎全套、降钙素原、心电图、胸片检查无明显异常。

皮肤组织病理检查：表皮内可见嗜中性粒细胞移入，真皮浅层血管周围可见嗜中性粒细胞及淋巴细胞浸润。结合临床考虑脓疱型银屑病。

治疗：患儿入院后持续高热10 d，最高体温达39.2℃，使用阿维A胶囊20 mg/d，共8 d，增加剂量为30 mg/d持续口服，入院第10天联合人免疫球蛋白16 g/d[体质量40 kg，400 mg（/kg·d）]静脉滴注共5 d后，患儿体温恢复正常。外用紫草油、糠酸莫米松软膏治疗10 d后皮疹好转出院，见图3、4。

图1 治疗前临床图片

图2 治疗后临床图片

2 讨论

儿童脓疱型银屑病是一种罕见的银屑病类型，平均发病年龄为6.9岁[3]发病率仅为1.0%～5.4%[2]，可分4种类型：von Zumbusch型（广泛型）、发疹型、局限型、环形，而von Zumbusch型为严重型一般伴有有高热、关节疼痛、合并感染性休克等，有死亡风险的炎症性疾病，部分患儿发病前并无寻常型银屑病病史，研究表明严重型儿童脓疱型银屑病与IL36RN基因突变有关[1-2]。该型的主要的诱发因素为：激素减量过快或迅速撤药，感染或药物因素等，而儿童该病主要诱发因素为感染[3-4，10]。治疗方面目前国内外尚无相关的治疗指南，系统药物治疗主要有阿维A胶囊、免疫抑制剂如甲氨蝶、环孢素、生物制剂如益赛普等。而阿维A治疗仍然是作为儿童脓疱型银屑病的一线药物，起使剂量为0.5～1.0 mg/kg，7～10 d后起效，维持剂量0.2～0.3 mg/kg治疗数月[2，5-6]，以防止疾病的复发，该药物的主要不良反应为：唇炎、脱皮、瘙痒、皮肤干燥、鼻炎、血脂升高，而针对儿童主要严重不良反应为肌腱及韧带的钙化，骨骺过早闭合而使其生长发育受到影响[7，10]。而环孢素长期不良反应为高血压、肾功能损伤，甲氨蝶长期使用可诱发肝脏损害，引起肝脏纤维化[8-9]，3种药物针对脓疱型银屑病的起效率分别为84%，71%，76%[11]。本案例患儿因院外治疗过程中系统使用糖皮质激素历史并迅速停用，使病情加重，入院后持续高热状态，脓疱成批发作，初步选用阿维A胶囊 20 mg/d（0.5 mg/kg），观察 10 d后其全身中毒症状及发热无明显缓解，将阿维A胶囊增加至30 mg/d（0.75 mg/kg），治疗中加入丙种球蛋白400 mg/（kg·d）静脉滴注共5 d，治疗第3天时，体温恢复正常，第5天其全身中毒症状明显好转，病情得以控制，丙种球蛋白主要可能机制为：大剂量丙球阻止炎症性抗原抗体结合，同时溶解组织中的免疫复合物，抑制补体系统活化，清除细胞因子；加速网状内皮系统对形成免疫复合物的清除；减少B细胞合成抗体减少，抑制细胞免疫及体液免疫及ADCC系统的活化具有抗毒素作用[12]。本病患儿为泛发型脓疱型银屑病有致死率且合并严重的高热，大量文献提供资料是单独使用阿维A胶囊、甲氨蝶、环孢素、激素等药物，但考虑药物不良反应并未再次联合其他免疫抑制剂，虽糖皮质激素能有效抑制炎症，但后期减量困难，且停用可诱发病情再次加重（特别本例患者），病程中选择加用丙种球蛋白，抑制炎症瀑布的发生，降低对其他脏器的炎症损伤，改善葡萄糖球菌感染相关性的脓毒性血症及发热等急性症状[13]，虽然丙种球蛋白不能有效控制皮疹，但短期内可以有效清除体内的抗体，从而缩短病程且不良反应较少。但后续治疗中仍需继续使用阿维A胶囊维持疗效，但该药物对儿童骨骼发育、肝酶升高、血脂等均影响，需定期监测药物的不良反应，该患儿在近1年复查中，维持20 mg/d持续口服，病程中未出现身高异常，肝肾功能、血脂分析均无异常。儿童脓疱型银屑病目前无明确指南，因主要诱发加重因素为感染，严重者易合并脓毒血症及败血症，单纯或联合使用甲氨蝶呤及环孢素可能会加重感染及肝肾功能损害，阿维A联合丙球冲击治疗，治疗原发病同时改善中毒症状，迅速控制病情，缓解临床症状，且阿维A单独药物长期使用费用较低，不良反应相对于长期连用其他免疫抑制剂较小，特别是联用甲氨蝶呤或环孢素，但仍缺乏大样本量的调查，其机制有待进一步的研究。