月经周期对乳腺肿瘤患者术后麻醉苏醒质量的影响

朱欣艳 魏威 侯海军

[摘要] 目的 观察月经周期不同阶段对乳腺肿瘤患者术后麻醉苏醒质量的影响。 方法 选取2015年6月～2016年6月于首都医科大学附属北京友谊医院行手术治疗的女性乳腺癌患者168例，根据患者手术当天所处月经周期的阶段，将受试者分为卵泡期组55例，排卵期组53例和黄体期组60例，观察并比较三组的苏醒质量，包括苏醒时间、警觉/镇静评分（OAA/S）、复苏后麻醉恢复室（PACU）停留时间及术后麻醉不良反应发生率。 结果 黄体期组苏醒时间和PACU停留时间短于卵泡期组和排卵期组，拔管后5、15及30 min OAA/S评分高于卵泡期组和排卵期组，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）；排卵期组苏醒时间和PACU停留时间短于卵泡期组，拔管后5 min和15 min OAA/S评分高于卵泡期组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。三组术后恶心呕吐发生率比较，差异有高度统计学意义（P < 0.01）；黄体期组恶心呕吐的发生率低于卵泡期组和排卵期组，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。 结论 在黄体期进行乳腺肿瘤手术的患者麻醉质量优于排卵期和卵泡期的患者，术后恶心呕吐的发生率也显著降低。

[关键词] 月经周期；乳腺腫瘤；苏醒质量

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）08（a）-0103-04

[Abstract] Objective To observe the influence of menstrual cycle on recovery quality in breast cancer patients undergoing radical mastectomy. Methods The 168 patients with breast cancer undergoing radical mastectomy from June 2015 to June 2016 in Beijing Friendship Hospital， Capital Medical University were selected， and all cases were divided into follicular phase group （n = 55）， ovulatory phase group （n = 53） and luteal phase group （n = 60） according to the different phases of menstrual cycle at the time of surgeries， and the recovery quality were observed and compared among three groups， including time of recovery， OAA/S score， time of stay in PACU and the incidence of postoperative anesthetic. Results The time of recovery and stay in PACU of the luteal phase group were shorter， and the modified observer′s assessment of alertness/sedation scale （OAA/S） score on 5， 15 and 30 min were higher in follicular phase group than those in the ovulatory phase group and luteal phase group， the differences were statistically significant （P < 0.05 or P < 0.01）. The time of recovery and stay in PACU were lower， OAA/S score on 5 min and 15 min were higher in ovulatory phase group than those in the follicular phase group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. The incidence of postoperative nausea and vomiting was statistically significant among three groups （P < 0.01）， and the incidence of postoperative nausea and vomiting in luteal phase group were lower than those in follicular phase group and ovulatory phase group， the differences were statistically significant （P < 0.01）. Conclusion The patients undergoing breast cancer surgery during the luteal phase are better than those who are follicular phase and ovulatory phase， and the incidence of postoperative nausea and vomiting are also statistically reduced.

[Key words] Menstrual cycle； Breast cancer； Recovery quality

世界卫生组织报告[1-2]显示，乳腺癌已经成为女性最常见的恶性肿瘤之一，并呈逐渐年轻化的趋势。流行病学研究[3-4]显示，2015年我国乳腺癌发病人数约26.9万例，死亡人数约7.0万例，分别占女性疾病发病和死亡的15%和7%。目前，手术仍然是乳腺癌重要的治療手段之一。麻醉复苏是指患者由全身麻醉状态逐渐恢复至正常生理状态时期，若苏醒质量较差则容易出现缺氧、恶心、呕吐等不良反应，如得不到及时处理则会对机体造成损害[5]。临床实践[6-7]发现，女性患者临床手术麻醉时的药代动力学和药效学方面与男性患者存在差异，这种差异可能是由于性激素水平引起的。近年来研究[8-9]发现，女性的月经周期对麻醉药物的镇静效应及患者术后早期胃肠道反应的发生率具有影响。鉴于此，我们考虑女性的月经周期可能与麻醉苏醒的质量也有一定的关系，但目前对于此方面的研究并不多见。因此，本研究通过比较月经周期不同阶段乳腺肿瘤患者术后的麻醉苏醒质量，探讨月经周期与术后麻醉复苏质量的关系，旨在为寻找最佳的手术时机，提高麻醉苏醒质量提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用便利抽样法选取2015年6月～2016年6月于首都医科大学附属北京友谊医院（以下简称“我院”）行手术治疗的女性乳腺癌患者168例为研究对象，年龄25～50岁，平均（33.74±4.54）岁；月经周期25～35 d，平均（28.42±3.15）d。纳入标准：①年龄18～55岁；②平素月经规律；③首次确诊乳腺癌并无手术史；④美国麻醉医师协会（ASA）分级为I级或Ⅱ级；⑤体重指数（BMI）18～23 kg/m2；⑥知情同意并签署知情同意书。排除标准：①孕妇及哺乳期女性；②乳腺癌为其他部位转移者；③严重贫血；④严重心、肝、肾功能异常者；⑤精神及心理疾病患者；⑥有理解或阅读障碍者；⑦乙醇或毒麻药物依赖者；⑧置入含孕激素宫内节育器（曼月乐环）<5年者；⑨术前2个月内使用激素药或促排卵药者；⑩卵巢早衰和过早绝经者。根据患者主诉的平素月经周期天数、末次月经第1天及手术当天的日期，将受试者分为卵泡期组55例，排卵期组53例和黄体期组60例。三组年龄、身高、体重、月经周期、手术时间及ASA分级比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

由麻醉医师按照统一标准实施麻醉：①麻醉诱导：所有患者均采用咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，生产批号：A20130927）0.04 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，生产批号：A20150206）0.5 μg/kg，顺式阿曲库铵（上海恒瑞医药有限公司，生产批号A20130819）0.15 mg/kg和丙泊酚（西安力邦制药有限公司，生产批号：A20120318）2 mg/kg作为诱导药物，以目标靶浓度控制输注技术实施麻醉诱导，气管插管后连接麻醉呼吸机纯氧间歇正压控制通气；②麻醉维持：插管完成后，靶控输注血浆靶浓度3～4 μg/mL丙泊酚，血浆靶浓度4～8 ng/mL瑞芬太尼，维持Narcotrend麻醉/脑电意识监测系统D1～D2水平；③术后处理：所有患者于缝皮前停止麻醉药吸入，手术结束时停止丙泊酚泵入。患者术毕送入麻醉恢复室（post anesthesia care unit，PACU）后立即连接麻醉机辅助通气，BeneView T5型多功能监测仪监测心电图、血氧饱和度（SpO2）和无创血压。

1.3 观察指标

观察两组患者的麻醉苏醒质量，包括①苏醒时间：由停止麻醉药到自主睁眼或呼唤后睁眼所需时间；②警觉/镇静评分（observer assessment of sedation，OAA/S）：分别于拔管后5、15、30 min时对患者进行评估，评分共5级，分别赋分1～5分，评分越高，患者越清醒；③复苏后PACU停留时间：患者拔管至离开PACU的时间，出室标准为采用Aldrete评分[10]，该评分主要是对麻醉术后患者的氧合情况、呼吸情况、循环情况、意识情况、活动情况进行评分，每个指标分值为0～2分，总分为10分，评分≥9分时可以离开PACU；④术后麻醉不良反应发生率：恶心呕吐、寒颤、躁动、低氧血症。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组麻醉苏醒质量的比较

三组苏醒时间、拔管后5、15及30 min OAA/S评分和PACU停留时间比较，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。黄体期组苏醒时间和PACU停留时间低于卵泡期组和排卵期组，拔管后5、15及30 min OAA/S评分高于卵泡期组和排卵期组，差异均有统计学意义（P < 0.05或P < 0.01）；排卵期组苏醒时间和PACU停留时间低于卵泡期组，拔管后5 min和15 min OAA/S评分高于卵泡期组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

2.2 三组术后麻醉不良反应发生率的比较

三组术后恶心呕吐的发生率比较，差异有高度统计学意义（χ2=9.952，P < 0.01），黄体期组恶心呕吐的发生率低于卵泡期组（χ2=9.109，P < 0.01）和排卵期组（χ2=6.563，P < 0.05）。三组寒颤、低氧血症及躁动的发生率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表3。

3 讨论

全身麻醉是指由全身麻醉药作用使人体中枢神经系统受到不规则地下行性抑制，导致一种意识消失，痛觉消失的麻醉状态，主要组成部分包括镇静（意识消失）、镇痛（抗伤害性应激反应）和肌松（肌肉松弛）。理想并平衡的麻醉深度是同时使全身麻醉的各个成分都达到合适的状态，苏醒快且无明显的蓄积作用。许多生理学和病理学的变化在女性月经周期不同阶段表现不同，其中激素在这些变化中起着调和的作用。既往研究[11]发现，女性激素水平不仅具有调节生殖行为的功能，而且对心血管系统、呼吸系统及泌尿系统均起着相应的作用。近年来，多项研究[9]表明，女性中枢神经系统也受到激素的影响。在疾病的治疗中，雌激素可以降低或延缓如帕金森病、脑卒中、阿尔兹海默病等神经变性疾病的发病率或改善其预后[13-15]。近年来研究[16]发现，雌激素受到雌激素受体（ER）、核受体ER-α和ER-β等受体的调节作用，对神经系统的各项功能产生影响，受到了人们的广泛关注。

不同女性激素水平可导致药物的分布、吸收差异化，并影响下丘脑等部位的受体分布密度、亲和力及信号转导。女性激素水平周期性的变化很复杂，其与药代动力学以及药物效能之间是否有联系一直是临床麻醉医师所关注的热点问题之一。本研究分析了不同月经周期是否对麻醉苏醒有影响，结果发现，从黄体期、卵泡期至排卵期，三组苏醒时间和PACU停留时间逐渐增加，拔管后5 min和10 min的OAA/S评分逐渐降低，说明黄体期的麻醉苏醒质量最好，卵泡期最差。女性在月经周期中的黄体期，血浆孕激素水平处在它们的最高点，而在卵泡期时血浆的孕激素水平比较低，其中黄体期的明显特征为孕酮水平高。国内研究[17]表明，孕酮及其代谢产物与麻醉镇静相关。全麻的复苏取决于患者对于镇静药物的敏感性和药物的配置，孕酮通过改变中枢神经细胞元的兴奋性，对大脑产生镇静和催眠的作用，并可以减少吸入麻醉药物和静脉麻醉药的用量。既往研究[18]证明，在年轻女性患者身上关于麻醉药物和静脉麻醉药用量的差异体现的更加明显，说明女性激素水平，特别是孕酮水平在其中起着重要的作用。博峰等[19]研究亦发现，黄体期患者异丙酚诱导全麻后苏醒时间更短，并认为与孕酮的水平有一定的相关性。鉴于此，本研究出现此种结果的原因可能与孕酮水平的变化有关，但目前此方面的研究有限，孕酮对复苏时间的作用机制仍有待进一步证实。

本研究还发现，黄体期组恶心呕吐的发生率低于卵泡期组和排卵期组，且卵泡期高于排卵期。恶心呕吐是术后最常见的并发症之一，某些高危患者发生率高达80%，术后的恶心呕吐会导致患者不适，影响患者情绪，降低治疗效果，严重者可出现水电解质紊乱、伤口裂开、切口疝形成等，延长住院时间，增加住院费用[20]。既往研究[19]认为，术后恶心呕吐的发生与不同月经周期女性激素水平的改变相关，其中最被认可的为雄激素水平的变化。在一个规则的月经周期中，有两个雌激素高峰，分别在排卵期和黄体期，在黄体期还有一个孕激素高峰。研究[21]证实，雌激素是中枢5-羟色胺（5-HT）系统的神经调节因子，其水平与5-HT水平存在正相关。5-HT是与恶心呕吐相关的重要受体，黄体期雌激素水平增加，可能致使5-HT水平增加，5-HT作用于呕吐中枢的相应受体导致恶心呕吐的发生。实验[22]发现，服用一种ER阻断药物可使血浆雌激素水平上升，其患者呕吐发生率会增加20%～25%。而在恶心呕吐发生率最高，即月经周期的第5天时，雌激素水平正好开始上升，卵泡刺激素的水平开始下降。因此也有人推測卵泡刺激素水平的改变触发了化学感受器，从而刺激呕吐中枢[23]。女性激素在月经周期的波动改变非常复杂，与恶心呕吐发生的影响机制仍需做进一步研究。

综上所述，在黄体期进行乳腺肿瘤手术的患者麻醉质量优于排卵期和卵泡期的患者，术后恶心呕吐的发生率也显著降低。但目前此方面的研究仍较少，本研究结果仍需扩大样本量，进一步验证。

[参考文献]

[1] Jemal A，Bray F，Center MM，et al. Global cancer statistics [J]. CA Cancer J Clin，2011，61（2）：69-90.

[2] Jia MM，Zheng R，Zhang S，et al. Female breast cancer incidence and mortality in 2011，China [J]. J Thorac Dis，2015，7（7）：1221-1226.

[3] 陈万青，郑荣寿.中国女性乳腺癌发病死亡和生存状况[J].中国肿瘤临床，2015，42（13）：668-674.

[4] Chen W，Zheng R，Baade PD，et al. Cancer statistics in China，2015 [J]. CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.

[5] 万兰兰，张大奇，潘振祥，等.舒芬太尼与瑞芬太尼在甲状腺全麻手术苏醒质量中的对比[J].中国老年学杂志，2013，33（9）：2036-2038.

[6] 孟冬梅，张雪贞，温晓晖，等.性别对全麻苏醒期靶控输注丙泊酚的血药浓度和药效学的影响[J].中国临床药理学杂志，2017，33（5）：411-414.

[7] 侯丽红，吕克重.不同性别对腹部手术全身麻醉患者单次静脉注射丙泊酚的药代动力学影响研究[J].中国现代医学杂志，2015，25（24）：89-92.

[8] 张高，傅峰.月经周期对异丙酚麻醉半数有效剂量的影响及机制研究[J].中国现代医生，2015，53（22）：12-15.

[9] Tatjana ，Boris M，Neven S，et al. Influence of the menstrual cycle on the incidence of nausea and vomiting after laparoscopic gynecological surgery：a pilotstudy [J]. J Clin Anesth，2012，24（3）：185-192.

[10] 劳贤邦，庞德春，纪建波，等.两种苏醒评分方法对麻醉复苏效果影响的比较[J].护士进修杂志，2016，31（11）：1043-1045.

[11] 孙晓丽，刘雁峰，孙天琳，等.女性月经周期相关表现及影响因素的研究概况[J].中国医药导报，2013，10（18）：33-35，38.

[12] 张文丽，唐慧，张瑞，等.中枢神经系统中雌激素的研究进展[J].中国老年学杂志，2016，36（20）：5184-5186.

[13] Li R，Cui J，Shen Y. Brain sex matters：Estrogen in cognition and Alzheimer's disease [J]. Mol Cell Endocrinol，2014，389（1/2）：13-21.

[14] Tuscher JJ，Szinte JS，Starrett JR，et al. Inhibition of local estrogen synthesis in the hippocampus impairs hippocampal memory consolidation in ovariectomized female mice [J]. Horm Behav，2016，83：60-67.

[15] Arevalo MA，Azcoitia I，Garciasegura LM. The neuroprotective actions of oestradiol and oestrogen receptors [J]. Nat Rev Neurosci，2015，16（1）：17-29.

[16] 闫懿，敖锋，宋健.雌激素及雌激素受体信号转导途径的研究进展[J].山西医药杂志，2016，45（9）：1032-1034.

[17] 曹小飞，孙杰，丁正年.妊娠可以減弱芬太尼对呼吸的抑制[J].临床麻醉学杂志，2012，26（6）：528-530.

[18] Buchanan FF，Myles PS，Leslie K，et al. Gender and recovery after general anesthesia combined with neuromuscular blocking drugs [J]. Anesth Analg，2006，102（1）：291-297.

[19] 傅峰.不同月经周期女性激素水平对异丙酚镇静作用的影响[D].杭州：浙江大学，2011.

[20] Gan TJ，Diemunsch P，Habib AS，et al. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting [J]. Anesth Analg，2014，118（1）：85-113.

[21] 陈醒，白文佩.5-羟色胺受体与潮热关系的研究进展[J].中华妇产科杂志，2014，49（5）：395-397.

[22] 马潇潇，张建洁，陈雪，等.月经周期及年龄对血清人附睾分泌蛋白4和CA125水平的影响[J].临床和实验医学杂志，2016，15（12）：1211-1213.

[23] 邱国美，何尧，丁洁岚，等.月经周期不同阶段对妇科腹腔镜手术后恶心及呕吐的影响[J].中国乡村医药，2014， 21（4）：14-15.