基于经筋理论指导下治疗膝骨关节炎的临床观察

邵 俊 ，曹江鹏 ，袁爱红 ，杨 骏

（1.安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥230031； 2.安徽中医药大学研究生院，安徽合肥 230038）

关键字 膝骨关节炎；经筋理论；Lysholm评分；VAS评分

膝骨关节炎（Knee osteoarthritis，KOA），又称膝增生性关节炎、膝骨关节病等，在临床上常表现为膝关节疼痛、肿胀、僵硬伴关节功能障碍。笔者经过长期临床工作，发现在“从筋论治”思想指导下的温针灸对膝骨关节炎的治疗有独特疗效。本文通过比较“从筋论治”思想指导下的温针灸和常规针刺治疗对膝骨关节炎临床疗效的差异，为临床治疗该病提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

1.1.1 一般资料 90例入选患者均为2015年2月-2016年12月我院门诊患者，按照就诊顺序编号，随机分为治疗组和对照组各45例。两组患者年龄、病程等临床资料经统计学分析差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。结果见表 1。

表1 两组患者临床资料比较 （±s）

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1.1.2 西医诊断标准 参照美国风湿病学院于1986年提出膝骨关节炎的诊断标准［1］。①1个月里大多数时间有膝痛；②关节活动响声；③晨僵≤30 min；④年龄≥40岁；⑤膝关节骨性肿胀不伴弹响；⑥膝关节骨性肿胀伴弹响；最少存在①②③④或①②③⑤或①⑥即可诊断膝骨关节炎。

1.1.3 中医诊断标准 参照《中医病证诊断疗效评定标准》国家中医药管理局发布的膝骨关节炎的诊断标准。

1.1.4 纳入标准 ①同时符合上述西医诊断标准和中医诊断标准；②年龄40～70岁的病例，并且向患者说明观察治疗方案，征得患者签字同意后均可纳入。

1.1.5 排除标准 ①单纯髌骨软化症等；②年龄大于70岁或小于40岁者，孕妇或哺乳期妇女，过敏体质及多种药物过敏者；③合并有严重心血管、呼吸系统、痛风性关节炎、糖尿病等基础疾病，经专科治疗效果不显著者。

1.2 方 法

1.2.1 治疗方法 对照组为常规针刺，常规穴位取穴：足三里、内膝眼、膝阳关、犊鼻、梁丘、阳陵泉、血海、阴陵泉、鹤顶、三阴交、阿是穴、委中，行平补平泻手法，得气后留针30 min。观察组在经筋理论指导下进行治疗。在对照组常规取穴的基础上，在膝关节周围进行触诊，发现阳性经筋病灶点，即触及明显压痛点，结节样或条索状病变，腘窝囊肿等病理变化。患者常有疼痛、酸胀、麻木、僵硬、痉挛、牵拉感等。根据经筋病灶点的深浅，深者毫针刺入，行泻法，行针5 min后拔针，病灶浅者行傍针刺法，留针30 min。以上观察组和对照组均治疗8 w，每周治疗5次，每周治疗后统计VAS评分；在治疗前、治疗4 w后及治疗8 w后统计膝关节Lysholm评分。

1.2.2 观察指标及方法 ①膝关节疼痛VAS评分：通过观察两组病例治疗前后患者膝关节疼痛改善情况来评估治疗后的临床效果，关节疼痛改善情况依据视觉模拟评分法（VAS）进行评分，无痛为0分；轻微疼痛，可正常生活和工作为1～3分；中度疼痛，可正常生活，但影响工作为4～6分；重度疼痛，对生活和工作产生影响为7～9分；剧烈疼痛为10分。治疗前及每周治疗后，观察两组病例的膝关节疼痛VAS评分。②膝关节功能评分：在治疗前及治疗4 w后、治疗8 w后采用Lysholm膝关节评分表进行膝关节功能评分，包括疼痛、肿胀、跛行、支持、绞锁、下蹲、上下楼、不稳定感8项。总分100分，得分＞80分提示关节功能正常；65～79分提示关节功能尚可；＜65分提示关节功能较差。

1.3 统计学方法

所有数据均用 SPSS 17.0统计软件处理，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用 t检验，计数资料以%表示，采用χ2检验进行相关数据分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效评定

疗效评定采用尼莫地平法：病情严重指数=（治疗前评分-治疗后评分）÷治疗前评分×100%。临床基本痊愈为≥80%，显效为≥50%，有效为≥25%，无效为＜25%。

2.2 两组治疗前后膝关节Lysholm评分比较

治疗4 w后，治疗组Lysholm评分较本组治疗前明显提高；治疗8 w后，两组Lysholm评分均较本组治疗前有显著提高，且治疗组优于对照组。结果见表2。

表2 两组患者治疗前后膝关节Lysholm评分比较 （分，±s）

表2 两组患者治疗前后膝关节Lysholm评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与本组治疗 4 w 比较，2）P＜0.05；与对照组治疗后相同时间段比较，3）P＜0.05

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2.3 治疗组治疗前后症状改善评分比较

通过对治疗组内Lysholm评分系统的8项症状逐个进行治疗前后评分比较，得出肿胀、跛行、疼痛、上楼4项症状改善较明显，以疼痛症状改善最明显。结果见表3。

表3 观察组治疗前后症状改善评分比较 （分，±s）

表3 观察组治疗前后症状改善评分比较 （分，±s）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与本组治疗 4 w 后比较，2）P＜0.05

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2.4 两组治疗前后膝关节疼痛VAS评分比较

通过比较每周治疗结束后的膝关节疼痛VAS评分，发现两组治疗后膝关节疼痛VAS评分均较本组治疗前明显降低；治疗组膝关节疼痛VAS评分在治疗第2周后显著降低，且下降幅度较对照组大，在8 w内一直呈下降趋势。结果见图1。

图1 VAS评分趋势

2.5 两组病例治疗后疗效比较

治疗8 w后，对照组有效20例，显效15例，无效10例，总有效率为77.8%；治疗组有效29例，显效13例，无效3例，总有效率为93.3%；治疗组的临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表 5。

表5 两组病例治疗后疗效比较 （例）

3 讨论

膝骨关节炎属中医“痹症”“骨痹”范畴。《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《中藏经·论痹》：“大凡风寒暑湿之邪……入于肾则为骨痹。”中医理论认为，膝骨关节炎属于本虚标实之证，其中肝肾亏虚为本，风寒湿痰瘀为标［2-4］。西医认为关节软骨退变以及骨赘形成是KOA的主要病理变化［5］。对于KOA，目前国内外尚无较好的治疗方案。西医在治疗该病时多采用抗炎、镇痛等对症治疗，往往效果不佳，且药物的不良反应较大［6］。中医治疗KOA的历史悠久，具有一定的优势，针灸治疗是其重要的组成部分。

《杂病源流犀烛》曰“筋之所总聚处，则在于膝”；《内经》曰“膝为筋之府”，阐明了膝关节是筋聚集之处。《素问·痿论篇》曰：“宗筋主束骨而利机关也。”《素问·五脏生成篇》曰：“诸筋者，皆属于节。”《类经》曰：“筋力刚劲，故能约束骨骼，动作强健。”可见足经筋病变与KOA的发生发展有密切关系。经筋理论认为，足三阳、足三阴6条经筋组织分布在膝关节周围，能有效地维持膝关节的稳定。如上述经筋发生病变，则关节稳定性下降，长期会导致膝关节软骨的退变，即从“筋痹”到“骨痹”的转变。

本研究采取的针刺穴位中的常规穴位处方均是临床常用穴［7-8］，主要遵循辨证选穴和局部选穴原则。本研究分别对Lysholm评分系统中KOA常见症状逐个进行治疗前后评分比较，得出肿胀、跛行、疼痛、上楼4项症状改善较明显，其中疼痛症状改善最大。KOA早、中期的主要病理改变是关节内的炎症促发软骨细胞损伤及关节软骨在软骨营养因子作用下的自身修复。此阶段由于炎症因子的作用，主要表现为疼痛症状，且此阶段关节软骨改变可逆，通过针刺等手段干预，促进炎症恢复，骨质修复。随着炎症的减轻，以疼痛为主的症状缓解最明显。晚期KOA骨质破坏较重，骨赘形成，与之相关的支持、绞锁、不稳、下蹲症状均难以改善。大量研究证实，针对膝关节周围经筋病灶点治疗膝骨关节炎疗效显著［9-10］。本研究治疗组除常规针刺外，加入了对膝关节周围经筋病灶点的针刺，通过临床研究结果分析，我们发现对膝关节周围经筋病灶点的治疗能显著改善患者Lysholm评分和VAS评分，这提示我们今后在临床治疗膝骨关节炎患者时，针对膝关节周围经筋病灶点的治疗是一个较好的临床治疗方案。

本研究基于经筋理论指导，观察针刺KOA患者膝关节周围经筋病灶点的疗效，发现其可有效治疗患者膝骨关节炎，改善患者Lysholm评分和VAS评分，尤其对于早中期的KOA患者症状改善更显著，可为临床治疗KOA提供一定参考，对于KOA的远期治疗，还有待进一步研究。