眼内容剜出术及眼球摘出术相关因素临床分析

冯海晓，柏 凌，权彦龙，范雅稚

西安交通大学第二附属医院眼科(西安710004)

主题词 眼球摘出术 角膜疾病 眶内容摘除术 眼损伤/外科学

眼内容剜出术及眼球摘出术是眼科常见的破坏性手术，其目的是解除无视力眼的疼痛、防止恶性肿瘤扩散和改善容貌。其适应证主要有眼球穿通伤合并有色素膜嵌顿、炎症反复加重、且有发生早期交感性眼炎者，绝对期青光眼、眼压无法控制、疼痛无法减轻者，眼球内恶性肿瘤，严重的眼球破裂伤、视力完全丧失等。所以对于该类手术，医生必须根据患者眼部的具体情况，从多方面慎重考虑，尽量预防和避免这种手术。本文收集我院眼科2011-2017年眼内容剜出术及眼球摘出术86例，从年龄分布、性别、职业、就诊原因 、原始病因、术式选择等方面进行了回顾性分析，现报告如下。

对象与方法

1 研究对象 我院眼科2011年1月至2017年12月住院患者中，在严格掌握手术适应证的前提下行眼内容剜出术和眼球摘出术者共计86例(86眼)。男53例 (61.6%),女 33例 (38.4%),男女之比为1.61∶1。右眼42例,左眼 44例,年龄1～90(平均47.5 )岁。所有该手术术前都经科室讨论，并上报医务部备案，科主任和医务部签字同意后方可进行。

2 研究方法 对86例住院行眼内容剜出术或眼球摘除患者的病历资料做回顾性研究 ,分析其年龄和性别分布、眼别、直接就诊原因、原始病因、手术方式等。

3 统计学方法 采用 SPSS 20.0 统计学软件，对数据进行统计分析。

结 果

1 年龄分布特点 86例患者年龄以50 ～ 59岁最多 ,占20例 (23.3%),其余依次为 41 ～ 49岁 17例 (19.8%)； 60 ～ 69岁14例 (16.3%)；70岁以上者11例(12.8%)，20 ～ 29岁例 8例(9.3%),10 ～19岁 7例 (8.1%)，30～39岁 6例 (6.9%)和10岁以下 3例 (3.5%),见表1。

2 直接就诊原因及性别、眼别、术式构成比 86例患者中，以眼球破裂伴眼内容丢失就诊者最多，20例(23.3%)；其次为眼球萎缩17例(19.8%)；角膜溃疡和新生血管性青光眼各9例(10.5%)。直接就诊原因前三位中，男性患者明显多于女性。在眼别上，眼球萎缩和角膜溃疡左眼明显高于右眼。手术方式选择上，5例眼内恶性肿瘤和1例交感性眼炎采取了眼球摘出术，其余均为眼内容剜出术，见表2。

3 原始病因与性别、眼别、术式构成比 86例患者中，原始病因以眼外伤最多，41例(47.8%)；其次为感染性眼病，15例(17.4%)；原发性青光眼10例(11.6%)居第三位，见表3。

4 历年手术例数及占同期住院患者百分比情况 2011年1月到2017年12月，眼内容剜出术和眼球摘出术例数及占同期住院患者比例除2012年有所升高之外，整体呈下降趋势(图1、图2)。

5 职业构成 农民或农民工65例(75.6%),工人8例(9.3%),学生 3例 (3.5%),退休5例 (5.8%),学龄前儿童3例 (3.5%)，其它2例(2.3%)。

表1 86例眼内容剜出术和眼球摘出术年龄分布

表3 86 例眼内容剜出术和眼球摘出术原始病因与性别、眼别、术式构成比

图1 2011～2017年历年手术例数

图2 2011～2017年历年手术例数占同期住院人数百分比

讨 论

眼内容剜出术和眼球摘出术是眼科常见破坏性手术。其常见原因有眼球萎缩、绝对期青光眼、眼内原发性恶性肿瘤，眼球破裂伤(眼内组织严重破坏或脱失，已无复明希望)、眼内感染等[1]。其目的是解除无视力眼的疼痛、防止恶性肿瘤扩散和改善容貌[2]。眼内容剜出术与眼球摘出术比较，保留了眼球外壳，手术时不伤及眼眶内软组织，眼外肌也能保持其相对的解剖关系，在巩膜内放入适当的植入物，装上义眼后的外观及活动度较好[1]。故本组资料86例患者中除5例眼内原发性恶性肿瘤和1例交感性眼炎患者行眼球摘出术外，余80例患者均行眼内容剜出术。

从表1和职业构成比可见，本组病例年龄集中分布在 41～60 岁,占43.1%，几乎近一半，平均年龄47.5岁，明显高于韦琦[3](28.76岁)和 钱永勤[4](34岁)的研究。男女性别比例为1.61:1，与韦琦[3](1.7:1)报道相近 。职业以农民或农民工为主，65例(75.6%)。与农民工的年龄呈上升趋势，男性仍为社会主要劳动力有关。有调查显示[5]农民工平均年龄由2008年的34岁上升到2011年的36岁，中年人已成为目前从事工农业生产的主要劳动力。

从表2和表3可见，86例眼内容剜出术和眼球摘出术病例中，无论是直接就诊原因，还是原始病因，眼外伤仍然是眼内容剜出术的主要原因，与国内闫妍[6]、李辽清[7]报道相一致。在就诊原因中，眼球破裂伴眼内容丢失为20例(23.3%)，但由于眼内感染、眼球萎缩、继发性青光眼等眼病大多与眼外伤有关，故在原始病因中，眼外伤为41例(47.8%)，比例明显增加，但仍然略低于闫妍[6](57.0%)、李辽清[7](60.7%)的研究。分析原因，与玻璃体视网膜手术等新技术的广泛应用，使以往看似无望的机械性外伤无光感眼获得挽救[8]有关 。加之人们对眼外伤导致交感性眼炎的认识也逐步在改变，过去认为预防交感性眼炎唯一办法就是摘除伤眼，随着观察病例的积累，目前认为摘除伤眼预防交感性眼炎是不可靠的，已不提倡单纯为预防交感性眼炎而将病人眼球摘除[9]。因此，因眼外伤行眼球内容物剜出术的比例下降。原始病因为眼外伤的41例患者中，男33例，女8例，男性是女性是4倍之多。在职业构成中，从事农业或建筑的农民和农民工为31例，占75.6% ，这可能与男性是农业或建筑的主要从业人员有关，且农民和农民工的安全和自我防护意识薄弱。

从表3可见，本组资料中，感染性眼病为眼球内容剜出术的第二原始病因，15例占17.4%，包括角膜溃疡9例，内源性眼内炎6例。以往刘刚[10]的研究显示，角膜溃疡占23.2%，是眼球摘出术的首位原因。本组角膜溃疡9例，占同期该手术病人的10%，明显低于刘刚等的研究。孙昱昭[110]、张军[12]等研究认为采用角膜溃疡清创术联合药物治疗、病灶清创联合羊膜移植术对治疗真菌性角膜炎良好效果。羊膜移植术的临床应用，抗真菌药物的开发，使角膜穿孔等严重的并发症减少，从而减少了由于角膜溃疡而采取眼球破坏性手术的几率。内源性眼内炎[13]是指细菌或真菌通过血液循环播散进入眼内，引起脉络膜、视网膜、玻璃体等眼内组织的炎症。可严重损害眼球组织，发病隐匿且迅速，常常造成眼球萎缩，视力永久损失，其早期诊断和治疗比较棘手，常见于身体极度虚弱或免疫抑制的患者。Jackson等[14]的报道中，25%内源性眼内炎以摘除眼球为结局。早期诊断和早期玻璃体内注射抗菌药或行玻璃体切割术是改善预后关键，尽可能防止眼球萎缩，挽救患者视功能。对感染性眼病需有足够的重视，做到早期诊断，积极采取有效的治疗措施以改善临床疗效和预后。

原发性青光眼居第三位,占11%，绝对期青光眼仅有2例。随着国民经济水平的提高，医保政策惠及所有城乡居民，即使偏远地区的大多数青光眼患者也不再等到绝对期才来就诊，加之青光眼新药的开发和手术方式的改进,大多数的青光眼患者在给予降眼压药物或接受抗青光眼手术后，眼压可得到较好控制,病人进入青光眼绝对期的概率大大减少，从而绝对期青光眼导致行眼内容剜出术的比例亦大大下降。

眼底血管性疾病占8.1%。本组资料中，视网膜中央或分枝静脉阻塞和糖尿病性视网膜病变是导致新生血管性青光眼就诊的主要的两种眼底血管性疾病。近年来，随着生活水平的提高，糖尿病、高血压的发病率增加，增强内科医生和患者本人对定期到眼科检查眼底的重要性的认识，对糖尿病、高血压患者进行科普宣教，在积极治疗原发病的同时，预防眼底血管性疾病的发生。定期眼科检查，一旦发现眼底血管性病变，采取积极有效的视网膜光凝、玻璃体腔内注入药物、手术等治疗。

本研究中，出现手术并发症6例。5例为大泡性角膜病变，1例为白内障术后并发感染性眼内炎。大泡性角膜病变1例并发于抗青术后，1例并发于视网膜脱离术后，3例并发于白内障术后。手术创伤是当前大泡性角膜病变的主要原因[15]。在以往的研究中大泡性角膜病变作为眼部破坏性手术的原因被独立分析较少见，本组资料中5例占5.8%，是不容忽视的。对于视力恢复无望，且长期遭受大泡性角膜病变产生的极大痛苦的患者，有解决痛苦要求，可行眼球摘除术[16]。本组5例大疱性角膜病变患者均在行角膜层间烧灼术后疼痛仍不能缓解，穿透性角膜移植术的供体材料缺乏，为了解除患者的剧烈痛苦，同时改善角膜混浊的外观，行眼内容剜出术加义眼植入术。本组资料6例手术并发症手术场所均为基层医院。分析原因，主要有两个方面：第一，术前检查不全面。由于条件受限，检查设备不全，术前没能对角膜内皮进行评估，如原有角膜内皮疾病,对手术的耐受性差，术前未能发现；第二，术中器械对角膜内皮的机械损伤、超声能量大、乳化时间长。手术并发感染性眼内炎的主要原因为手术室空气和器械消毒未达到眼科手术的要求。故加强基层医生技能培养，加大基层医院检查设备投入，完善全面的术前检查，改善消毒措施，是避免手术并发症发生的重要环节。

综上所述，严重眼外伤是眼球摘除术最为重要的原始原因和最主要的直接原因。 加强眼病防治的宣传教育，大力加强劳动保护，增加对严重眼外伤和感染性眼病、青光眼等疾病的基础和临床研究；加强高血压、糖尿病患者的的宣教，早期发现早期治疗眼底血管性疾病；加大基层设施投入，加强上级医院或有经验医生对基层医生的指导作用，提高基层医生手术技术，减少手术并发症，有效降低眼球的破环性手术。