低温等离子髓核成形术联合针刀治疗颈椎间盘突出症疗效研究

陈劲松,张 林,王伟卓

1.西安医学院第二附属医院骨科(西安 710038),2.西安交通大学第二附属医院骨科( 西安 710004)

主题词 椎间盘移位/外科学 髓核 低温，人工 等离子气体 小针刀 颈椎

颈椎间盘突出症(cervical disc herniation)是指在颈椎间盘退变的基础上，因轻微外力或无明确诱因导致的椎间盘突出而致脊髓和神经根受压的一组病症。其是骨科常见病、多发病，具有根治困难、反复发作等特点，严重影响着患者身心健康和生活质量。随着社会老龄化及工种、生活方式的转变，颈椎间盘突出症的发病逐渐呈普遍化、年轻化趋势。低温等离子射频消融术是近年兴起的治疗颈椎间盘突出症较先进的微创治疗方法，针刀治疗此病也已有多年历史，两者均具有疗效较确切，创伤小，并发症少等优点，但临床鲜有两者共用报道。本文旨在观察低温等离子髓核成形术联合针刀治疗颈椎间盘突出症的临床疗效。

临床资料

1 一般资料 本院2014年9月至2016年12月收治颈椎间盘突出症临床病例68例，男35例，女33例；年龄35～81岁，平均( 48.6±5.9) 岁；病史10-168个月不等，平均病程为(34.21±7.94)个月。其中单间隙24例，2个间隙30例，3个间隙14 例。根据患者意愿及统计学均衡性的原则，同意采用低温等离子髓核成形术的定为A组，同意采用低温等离子髓核成形术联合针刀治疗的定为B组。两组患者在年龄、病史、轻重程度上比较无统计学差异，见表1。

纳入标准[1]：①患者临床表现为明显的颈椎间盘突出症系列症状，且经过两个月及以上保守治疗无效； ②非脱垂游离型椎间盘突出；③CT、MRI等影像学检查证实并与临床症状及体征相符。排除标准：①CT、 MRI显示突出椎间盘钙化或骨化、后纵韧带钙化、黄韧带肥厚者；②椎间盘退变导致椎间隙狭窄穿刺针难以进入者；③合并肝肾、心、脑血管等严重器质性疾病者；④合并椎管内、外其它病变及手术史者； ⑤合并退变性滑脱者；⑥拒不合作及依从性差者。

2 治疗方法

2.1 低温等离子射频消融术( Percutaneous cervical disc nucleoplasty，PCDN)：常规术前准备，患者取后伸仰卧位，X线透视下体外定位、标记目的椎间隙。1%利多卡因0.2～0.5ml局部浸润穿刺点及椎前筋膜，平行病变椎间隙于动脉鞘和内脏鞘之间刺入穿刺针，正侧位透视确定针尖均位于间盘中央1/2 处。拔出针芯，沿针套旋入Arthro Care 2000型等离子低温治疗仪颈椎专用气化刀头，按其标准程序行PCDN。多间隙突出者先行责任间隙PCDN，单间隙PCDN症状未完全解除者再行其他间隙手术。术毕拔出刀头、套管针，敷料覆盖。

2.2 针刀治疗：根据临床症状和体征，选取上项线、枕外隆凸中点及旁开 2.5cm、5.0cm处，C2-7棘突顶点、棘间，C3-6关节突，肩胛骨内上角、前斜角肌起止等阳性反应点4～8点。严格外科无菌消毒、铺巾。0.5%利多卡因退出式浸润麻醉，根据每个点的局部解剖特点选择进针刀的方向、角度及剥离的力度，采用4号一次性无菌针刀严格按四步进程施术。针刀治疗于PCDN术后3d、10d实施。

3 疗效评价标准 采用疼痛视觉模似评分法(Visual analogue scale，VAS)评定治疗效果。 0分为无痛；1～3 分为轻度疼痛；4～6 分为中度疼痛；7～10 分为重度疼痛。临床疗效采用改良的MacNab[2]疗效评价标准评价。优:症状完全消失，无运动功能受限，恢复原来的工作和生活。良:有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响。可:症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活。差:治疗前后无差别，甚至加重。观察两组术前、治疗后3周、6 个月和12个月VAS 评分和术后12个月临床疗效。

结 果

1 两组一般情况比较 两组年龄、性别、病史及平均VAS评分比较，均无统计学差异(P均>0.05)，见表1。

2 两组VAS 评分比较 术前两组VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后3周、6个月、12个月VAS分值均较术前降低(P<0.01)。A 组术后12个月与术后3周相比，VAS分值升高，两者之间比较差异有统计学意义(P<0.05)。B 组术后12个月与术后3周相比，VAS分值降低，两者之间比较差异有统计学意义(P<0.01)。B 组术后6个月、12个月VAS分值较A 组相对应时间点分值降低，两者比较差异有统计学意义(P<0.01)，见表2 。

表1 两组一般情况比较

表2 两组治疗前后 VAS 评分比较

注：与术前比较，*P<0.01；与术后3周比较，△t=12.886，P<0.01；与术后3周比较，#t=4.029，P<0.01；与A组术后6个月比较，▲t=5.872，P<0.01；与A组术后12个月比较，&t=8.159，P<0.01

3 两组疗效比较 术后12个月两组疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后12个月疗效比较[例(%)]

注：两组优良率比较，χ2=2.550，P<0.05

4 并发症 所有患者手术顺利，术中未出现脊髓及神经根损伤，术后未出现感染、血肿等并发症。A组2例患者局部疼痛症状重现。

讨论

颈椎间盘退变突出时，后侧纤维环部分损伤或断裂，盘内髓核溢出刺激及/或压迫硬膜囊、颈髓、神经根，引起颈枕部、肩胛区及上肢疼痛、麻木等症状。继之在急慢性劳损及炎症刺激下，颈部肌肉痉挛致局部疼痛加重，颈椎动静力失衡，形成“退变突出-疼痛-肌肉痉挛、挛缩”恶性循环。机体在代偿、损伤及自我修复过程中逐渐产生韧带、肌肉的黏连，最终出现颈部活动障碍、头昏头晕伴恶心、呕吐，颈肩上臂疼痛等临床症状[3]，严重者出现行走不稳，甚至瘫痪，部分患者可出现排尿障碍。

PCDN是20世纪90年代发展起来的一项新技术，其原理是将等离子体消融技术和热皱缩技术相结合，以消融技术移除部分髓核组织完成椎间盘内髓核组织重塑，然后配合热皱缩技术使椎间盘的胶原纤维汽化、收缩和固化，以缩小椎间盘总体积，降低椎间盘内的压力，减轻间盘组织对神经根的刺激，缓解症状，达到治疗目的[4]。该技术的特点为冷融切，术中采用100 Hz的射频能量作用于生理盐水中的Na+，从而将组织细胞间的肽腱断裂而形成元素分子和低分子气体(O2,H2,CO2等)。由于治疗过程中射频电场中组织的热效应，从而引起椎间盘面积皱缩及止血作用，由于温控在66℃ 左右，细胞的生物学特性不会受到损害[5]。因此该技术具有操作简单、手术时间短，损伤小、不引起周围正常组织不可逆损伤，无作用产物存留、椎间隙感染机会较小，安全性较好及恢复快等优点。该技术目前被公认为是治疗颈椎间盘突出症的最佳手术方式之一。国内外学者依据疼痛视觉模拟评分(VAS)标准和临床检查结果研究表明PCDN治疗椎间盘突出症的短期疗效显著，优良率达80%左右[6-7]。本研究单纯采用PCDN治疗34例颈椎间盘突出患者，术后1年随访优良率为79.4%，与之基本吻合。但我们也观察到单纯采用PCDN治疗颈间盘突出症，术后6个月疗效较术后3周下降，而且术后12个月疗效低于术后3周，VAS 疼痛评分有统计学意义(P< 0.01)。结合本组病例及相关文献[8-9]，我们认为远期疗效降低可能与以下因素有关：一 是PCDN汽化去除的髓核组织量有限，减少盘内容积≤10%；二是相较于椎间盘内射频热凝术85 ℃的工作温度，70℃的PCDN热皱缩技术降低椎间盘内压力的功效有限；三是术后没有对枕、颈、肩部软组织(肌肉、韧带、关节囊等)动静态平衡进行调节，致使症状重现。

针刀医学是建立在慢性软组织损伤病理学和现代精细解剖学基础上发展起来的一种行之有效的治疗方法。针刀治疗的实质是经皮微创的软组织松解术，即采用穿刺、小范围切开及钝性分离，解除病变软组织对神经、血管、骨关节的影响，达到治疗的目的；同时其可通过激发人体神经-内分泌-免疫系统双向调节人体各个器官的功能，从而发挥整体调节之功效[10]。国内众多学者将其应用于颈椎病的治疗，获得了良好的临床疗效，其具有安全、有效的优点[11-12]。但其无法直接消除颈椎间盘突出及椎管内无菌性炎症，因此短期内见效慢，亦容易复发。

本研究采用针刀配合PCDN治疗颈椎间盘突出症，术后1年随访时VAS评分较术前明显降低(P<0.01)，优良率91.20%，疗效满意。笔者认为针刀配合PCDN治疗颈椎间盘突出症优良疗效的获得与两种治疗方法在针对颈椎间盘突出症的解剖特点、病理生理机制等方面综合治疗的有机整合是分不开的。PCDN从颈前路消融突出的髓核组织，直接减轻对脊髓和神经根的压迫，消除椎管内无菌性炎症。针刀治疗则从后路微创切开受累关节囊、引流并减压于神经根管后方，纠正椎间关节的微小移位和颈椎曲度，充分解除病变软组织对脊柱小关节的影响并发挥椎管外软组织与椎管自身强大的自身代偿修复作用[13]。进而通过对病变周围软组织的有效松解，对神经、血管刺激和压迫的有效解除，减轻了炎性反应及神经和脊髓水肿，改善了神经轴浆运输及肌紧张和痉挛，从而恢复颈椎生理功能并改善局部代谢，促进了炎性致痛物质的消除。并且通过对疼痛激发点和纤维织炎性压痛点的毁损提高了局部组织痛阈，达到了解痉止痛的目的[14-15]。同时针刀的针刺效应通过激发人体神经-内分泌-免疫系统，在人体整体从新陈代谢及生物信息多方面整体调节颈椎平衡[16-17]；在局部则通过增强颈肩部免疫作用，增快了组织修复。颈部动静态平衡的恢复、疼痛的缓解、神经组织的改善则进一步有效解除交感神经牵张刺激、椎动脉受压等病理变化所引起的眩晕、耳鸣及颈肩背痛等系列症状。

综上所述，PCDN联合针刀治疗颈椎间盘突出症的疗效优于单独应用PCDN，该技术值得在临床中推广应用。